经皮椎间孔镜技术在腰椎内固定术后相邻节段退变治疗中的应用
发表时间：2017-06-12T16:29:55.737Z 来源：《医师在线》2017年4月上第7期作者：岳海振
[导读] 随着经皮椎间孔镜技术的不断提升及相关器械的更新，有待将该技术应用于上腰椎乃至从颈椎到腰5骶1所有节段的椎间退变的临床治疗。
聊城市中医医院邮编252000
摘要： [目的] 评价经皮椎间孔镜技术在腰椎内固定术后相邻节段退变治疗中的效果与优点。
[方法] 2015年6月~2016年6月应用经皮椎间孔镜技术处置相邻节段退变性间盘突出患者17例，男11例，女6例；年龄43－58岁，平均51岁。
，其中L4/5节段5例，L5/S1节段2例，患者者均有不同程度的腰痛及坐骨神经痛，结合病史、临床查体及影像学检查，诊断均为腰椎内固定术后相邻节段退变性腰椎间盘突出症。
其中14侧患者源于因腰椎退行性疾病（腰椎滑脱、间盘突出等）行钉棒内固定+椎间融合术后，另3例患者源于因腰椎骨折行钉棒内固定术后。
症状性相邻节段退变出现在初次手术的5-7年，平均6.2年。
术前、术后7天、3个月、6个月和末次随访时应用VAS评分对患者腰痛及腿痛进行评定，末次随访采用MacNad功能评分判断疗效。
详细记录手术时间、手术相关并发症、估计术中出血量、术后随访病情变化情况。
[结果] 17例均在局麻下顺利完成手术，术中无神经根损伤、硬脊膜撕裂、椎管内血肿、感染等并发症的发生。
手术时间110~160min，平均130min，17例患者术后腰痛症状均明显减轻或全部消失，未出现腰痛加重情况出现，住院时间4-8d，平均6.2天，刀口一期愈合。
术后17例患者均获得随访5-18个月，平均10个月，无复发病例。
术后1周、三个月、半年和最后一次随访时VAS评分及ODI指数，均明显低于术前及术后的数值(P<0.05)；以JOA评分标准为依据，评分优良率为85.7％。
[结论] 经皮椎间孔镜技术在腰椎内固定术后相邻节段退变治疗的应用是安全、有效、微创。
关键词：经皮椎间孔镜、腰椎内固定术后、相邻节段退变
随着腰椎内固定技术的发展，钉棒系统已成为腰椎坚强内固定不可或缺的组成部分，其在腰椎骨折、腰椎退行性疾病的手术治疗中扮演着重要角色，并取得了良好的临床治疗效果。
对于腰椎骨折，钉棒系统通过对椎体三柱的固定，恢复脊柱的稳定性；对于腰椎退行性疾病的治疗，腰椎后路但随着临床远期疗效观察发现，腰椎融合术可以利用增加节段稳定性，有效保持椎间高度，从而取得良好的临床治疗效果，也是临床上治疗严重腰椎退行性疾病的金标准[1]。
坚强内固定存在许多不够尽善尽美的地方，脊椎坚强内固定不仅改变了脊椎功能单位的正常生物学环境，还使脊柱节段丧失了运动功能，从而引发邻近椎间盘及关节突的部位出现相邻节段退变。
邻近节段退变（ASD）的问题，通常于内固定术后 5-10 年出现，其表现在椎间盘突出、节段性失稳、椎间隙变窄、退行性脊柱前凸、关节突增生肥大、椎管狭窄、骨赘形成等，严重时引起腰腿痛甚至功能障碍[1][2][7][8][9]。
本科于2015年7月份始开始采用该技术应用于因腰椎内固定术后症状性相邻节段退行性变的临床治疗，共收治17例患者，取得了良好的临床疗效，现作出如下报道：
1 资料和方法
1.1 基本资料：
17例患者中男11例，女6例；年龄43－58岁，平均51岁。
L4/5节段15例，L5/S1节段2例。
14侧患者源于因腰椎退行性疾病（腰椎滑脱、间盘突出等）行钉棒内固定+椎间融合术后，另3例患者源于因腰椎骨折行钉棒内固定术后。
症状性相邻节段退变出现在初次手术的5-7年，平均6.2年。
1.2手术方法：
1.2.1 传统手术方式：患者取俯卧位，目标间隙用C型臂线机下针头进行定位。
然后取后正中纵向切口，椎旁肌用椎板拉钩牵开，将椎板间隙显露出来，再次用X线定位目标间隙。
将下关节突内侧与上位椎板下缘完全暴露出来，然后用磨钻去部分上位椎板与下关节突，刮除浅层的黄韧带，使黄韧带与下缘椎板上缘显露出来。
并用刮匙分开下位椎版上缘与黄韧带深层，切除椎管内剩余的黄韧带。
显露出硬膜与神经根，然后根据手术的需要，来确定侧隐窝是否要向外扩大，神经根是否需要减压，或是否需要采取全椎板椎管减压切除术。
暴露椎间盘突出的部分，直接取出脱出的髓核。
对于未脱出的髓核，可以切开纤维环与纵韧带，用专用的手术小髓核钳将髓核组织取出，再用反向匙刮起椎间隙与后纵韧带，然后反复使用小髓核钳取出剩余髓核组织，避免将游离的髓核组织残留于内。
不过，软骨板不能刮。
同时，间隙碎屑要用盐水进行反复冲洗，检查神经根，确定是否需要进行神经根管减压。
术后用小胶管进行引流，并关闭切口。
1.2.2 经皮椎间孔镜手术方式：患者采取俯卧位，使用TESSYS技术，对进针点进行确定，然后再进行穿刺，在侧位透视与标准正位的情况下，使用C型臂X线机画线，并在正位透视下，从背侧体表画后正中纵行线，标定上位椎体下缘水平线。
调整C型臂X线机标准侧位，对椎间隙平行方向进行透视，标定平行于下位椎体后上缘的侧位线，该侧位线和上位椎体下缘水平线交点即为手术穿刺点。
对于L5/S1节段的病变，还应在正位透视下，将髂嵴最高点连线和经L5椎体下缘的水平线标定出来，侧位透视下标定经S1上关节突至S1椎体后上缘侧位线，该位线和髂嵴最高点的连线交点就是穿刺点。
L4/5是中线旁开12—14cm，L5/S1是中线旁开14—16cm处。
可以根据患者的体型与病变间隙，调整它的具体长度。
1%的利多卡因皮下麻醉后，在C臂机X线的引导下，还需要使用穿刺针沿着标定的方向，穿刺至下位椎体的上关节突前下缘，在关节突出注射2ml浓度为0.5%的利多卡因。
用穿刺针刺入椎体间隙内，并注射配比为9:1的2ml碘海醇与灭菌亚甲蓝混合溶液，进行椎间造影。
在C臂X线机的透视下，可以清晰看到椎间隙变窄，椎间盘出现蜕变撕裂，而这也正是临床上导致患者出现疼痛感的重要原因。
在穿刺针内通道置入导丝，取出穿刺针沿着导丝放入，扩大工作通道，用环锯除去增生的上关节突，将椎间孔扩大后，再经过工作通道将脊椎内窥镜放置进去，能够观察到蜕变的椎间盘，用髓核钳反复取出部分蓝染的椎间盘，解除神经根压迫，在直视的情况下，采用射频电机对纤维裂隙内的肉芽组织和神经末梢进行消融，并对纤维开口处进行皱缩。
在纤维环开窗处，利用射频电极对其进行热凝和皱缩处理。
完成手术后，还要对手术用品进行清点，并缝合手术切口，为患者进行包扎[10-12]。
1.2.3术后处理及随访：
术后常规予脱水剂和激素对症治疗，3－5天逐渐减量停用。
比较两组患者的临床资料、经济学指标、于术前、术后24h、术后3天、1周、2周、1个月、2个月、3个月、半年及1年后的疼痛程度，腰部功能评定，包括末次随访时，使用改良后的Macnab标准，对患者的手术效果进行评定。
术后的随访需由未参加手术的医生进行，可以采用JOA评分法，对患者的腰椎功能的改善状况和视觉模拟疼痛情况进行评定。
初次以外，还要对患者的下腰痛疗效评分(low back pain outcome score，LBPOS)量表及Oswestry功能障碍(ODI)评估疼痛程度。
2.统计分析：
所有计量资料采用x±s表示，用t进行检验，计数资料采用X2检验，临床等级资料比较采用Ridit分析。
所有数据应用SPSS17.0统计软件包进行分析，以P<0.05为对比差异明显，P<0.01为对比存在十分显著的差异。
3.结果：
此次研究对所有患者都采取了术后随访，患者的临床症状均得到显著改善，既无神经损伤和硬脊膜撕裂情况，也未发生感染和椎管内血肿等并发症。
患者在术后1周、3个月及半年的VAS疼痛评分和ODI指数，均显著优于术前和术后即刻值，而且，患者术后的评分优良率高达85.7％。
4.讨论：
4.1国内外研究的动态
目前，对于腰椎钉棒内固定术后，出现症状性相邻节段退变的患者，治疗多采取保守治疗，部分患者短期临床疗效尚可，远期效果往往差强人意，而开放性翻修手术一般采取单纯开窗或全椎板切除髓核摘除术，但术中因椎管内疤痕粘连等因素，出现硬膜囊撕裂、神经根牵拉损伤、出血较多等风险较常规手术高出数倍，且对脊柱结构破坏大，加重远期椎体失稳风险[2]。
脊柱微创手术是新型的医疗技术，近年来在临床上得到了快速的发展，腰椎椎间孔镜术在腰椎疾患治疗中，也得到了广泛的应用。
是临床上治疗椎间盘突出、部分椎管狭窄和椎间孔狭窄等疾病的常用的手术工具。
在使用腰椎椎间孔镜的情况下，再使用射频电极，采用纤维环型成形术，来处理患者的窦椎神经分支间盘源性疼痛。
其操作的基本原理：在椎间盘纤维环之外和椎间孔安全三角区内，对脱垂的髓核与增生的骨质进行清除，以此解除对神经根的压迫，缓解患者的疼痛感。
这种手法方法是借助椎间孔镜与相关的配套手术器械和成像处理器等设备，形成一个脊椎微创手术系统。
在切除脱垂髓核与椎间突出部分时，可以切除钙化的椎间盘，而双极射频电极技术应用于椎间盘手术中，不但有利于对患者进行纤维环形修补手术，还可以起到止血的作用。
同时，还可以减少术后椎间盘突出复发率。
椎间孔镜技术是采用内窥镜直视操作，可以将后韧带、纤维环、硬膜囊、椎间盘与神经根等都清晰的呈现在屏幕之中[4]，手术的安全性比较高，而且手术比较彻底，是目前临床上安全、经济的微创技术。
同时，这项手术技术发展迅速，如今已经广泛应用于椎间孔镜下的各种内固定、脊柱结合微创手术治疗中，以及颈椎椎间孔镜微创治疗等领域内[3][4][5]。
该手术具有良好的临床疗效和较高的学术价值，因此，吸引了越来越多的骨科医生对该项手术技术进行研究与拓展。
4.2 经皮椎间孔镜手术方式较之传统手术方式优势及不足：
4.2.1优势：（1）通过侧方入路直接达到病变位置，术中基本上不牵拉、不刺激神经根，避免后路手术对椎管的干扰。
（2）在手术当中，使用各级套管和环锯，建立工作通道，同时对韧带、椎旁肌肉进行保护，不咬除椎板，只将小量的上关节突尖部和腹侧面去除掉，能够对脊柱的稳定性起到一定的保护作用。
另外也可以防止术后节段性不稳定和滑脱的发生[6]；（3）用盐水对手术创面进行清洗，可以将局部的炎症止痛物质清除干净，冲洗液的液压压迫性，能够起到止血的效果。
在出现少量出血的情况下，可以采用双极电凝的方式，进行止血处理，能够在一定程度上降低出血量；（4）利用椎间孔镜可以清晰的观察到神经根压迫物质，比如骨赘、髓核以及增厚的后纵韧带等，以便对这些物质进行清理；（5）具有较高的安全性，同时可以对患者采取局部麻醉，比较适合耐受性较差使用全麻麻醉的患者。
（6）并发症较低，且不会损伤患者的神经组织，能够抑制血栓的形成，降低了脑血管疾病的发生率。
（7）手术的切口较小，患者术后能够在短时间内康复，手术的治疗效果显著。
（8）患者对手术的满意度比较高，且术后能够立即缓解患者的疼痛感，也便于护理人员对患者进行护理。
4.2.2不足：（1）经皮椎间孔内窥镜（PELD）对穿刺定位的要求精准度比较高，而且增加了患者与X线的接触量。
（2）在采用PELD 技术进行手术的过程中，X线的透视次数要显著高于传统手术组，因此，该手术增加了医护人员的X线暴露风险。
（3）PELD因为经过狭窄的椎间孔进行置管，导致操作空间受限，因而会出现遗漏的情况。
（4）PELD因为操作孔只有一个，对于出血和粘连的情况发生后，处理起来比较困难，因此进行手术的医生还要具备丰富的临床经验和手术技巧。
（5）PELD进行穿刺置管时，会损伤腹膜静脉丛，从而引发患者出现术后血肿的情况。
（6）PELD采用的是局部麻醉，患者是在完全清醒的情况下进行手术，因而术中可能会给患者带来不良影响。
而且，对于有炎症粘连情况的后纵韧带和纤维环进行处理时，患者还会感觉到腰部有不同程度的不适感。
4.3 课题特点及不足：
随着脊柱内镜技术和手术器械的不断改进与发展，经皮椎间孔镜（PELD）手术不仅可以在术中清晰的呈现出脊柱解剖结构，还能帮助医生对引发患者疼痛的病理原因进行分析。
另外，PELD腰椎微创手术可以增进患者对椎间盘源性疾病治疗的认识与了解，从而使其对治疗腰椎间盘源性疾病的问题有更深入的理解[5]。
我院脊柱骨科在微创脊柱内镜技术基础上，将经皮椎间孔镜( PELD )技术应用于因腰椎坚强内固定术后症状性相邻节段退变的临床治疗中，收到满意临床效果。
本课题，总结经皮椎间孔镜技术在腰椎坚强内固定术后相邻节段退行性间盘突出患者临床治疗中优缺点，通过与传统开窗或全椎板切除、髓核摘除术的比较，从手术时间、出血多少、腰椎功能改善情况、疼痛改善程度、远期椎体稳定程度等做统计分析。
通过系统评价比较两者的有效性及安全性，为腰椎坚强内固定术后症状性相邻节段退变患者的治疗提供临床参考。
因局限于经皮椎间孔内窥镜技术学习曲线陡直，穿刺定位要求精确度高，本课题将研究目标暂定位于腰椎内固定术后下腰椎间盘退变的治疗（L3/4节段及以下）。
随着经皮椎间孔镜技术的不断提升及相关器械的更新，有待将该技术应用于上腰椎乃至从颈椎到腰5骶1所有节段的椎间退变的临床治疗。
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