椎间孔镜技术

二、椎间孔镜技术的原理----- （1）安全三角
安全三角工作区的界限
●前界为出口神经根 ●下界为下椎体的上终板 ●内界延伸为行走神经根与硬膜囊
二、椎间孔镜技术的原理----- （2）手术入路
椎间孔镜器械适用于前后左右任何手术入路；不同入 路各有优缺点和适应症，而椎间孔途径适用范围最广。 I. 远外侧或水平入路 II. 后路或椎板间入路 III. 椎间孔入路 IV. 前入路
经皮内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术
滨州医学院附属医院疼痛科 赵庆祥
一、历史
胸腔镜技术1993年首次应用 于胸椎间盘的摘除及融合术
1993
国际上发展起来的后 路椎间盘镜(MED)
90年代中期
1998
美国Anthony Yeung医生（美国微创 学主席）首创YESS技 术，是脊柱微创的里程 碑；
2002
德国Hoogland 教授在YESS技术基 础上提出THESSYS 技术，使椎间孔镜技 术走向成熟，
摄正侧位X线片，确定椎间孔形态和大小、髂嵴 高度和脊椎形态，确定穿刺部位和方向； 摄腰椎过伸过屈动态X线片，判定腰椎稳定性； 行腰椎CT和MR检查，观察腰椎问盘突出部位和程 度、是否伴有腰椎管狭窄和椎间盘钙化，确定手术方 式、工作通道的置入位置与方向。
六、手术实施-----（2）术中操作步骤
双极电凝止血
放置引流管
十、纤维环修补
术前存在破裂，术中钳夹引起的撕 裂，可用双极热凝或低温等离子修补 成形。
十一、术后注意事项
卧床12小时，配带腰围下床，次 日开始直腿抬高锻炼，术后3个月内 避免过度剧烈活动。
经椎间孔弯针造影技术
直针 穿刺
弯针 穿刺
弯针造影
七、并发症及处理----（1）髓核部分残留压迫神经根
手术入路选择
Interlaminer dorsal Access
后路或椎板间入路
Transforaminal Access
椎间孔途径
Far Lateral or Horizontal
远外侧或 水平入路
前路
What is the best acces to the herniation?
手术入路----- 远外侧或水平入路
一代环踞和二代骨钻的比较
7、术中操作步骤-----扩椎间孔
7、术中操作步骤-----扩椎间孔
使用骨钻时，用C型臂从前后和侧面确定器械和骨钻顶端的 位置。骨钻的最前端不能超过中线，以避免刺激或损伤神经。
8、术中操作步骤-----放置工作套管（工作通道）
独特设计的套管顶端可以保护神经根免遭损伤
危险因素：
复发性椎间盘突出的翻修术中，黏连较重
处理： 胶原蛋白封堵、严密缝合伤口、加压包扎 静脉滴注白蛋白，纠正水电解质失衡等促进漏口愈合 或转为开放手术进行修补 术后静卧
七、并发症及处理----（2）硬脊膜撕裂
预防：
术中切忌粗暴操作；在髓核取出时，切忌生拉硬拽
初学者，在使用器械时，要仔细辨别视野内的组织 结构， 并确保器械尖端位于操作视野内，避免误损 伤发生。
三、手术分类
YESS技术（in-out）

TESSYS技术(out-in)


盘内 适应症窄
椎管内

脱出型和游离型腰椎间盘组织，
中央椎管和侧隐窝狭窄等均可有
效处理

极难处理髂嵴较高和椎间孔

绞除部分上关节突，扩大
狭窄的椎间盘突出

椎间孔。

技术简单，适合初学医师
技术复杂
两种穿刺入路的区别
神经根走形
七、髓核的辨别
可用美兰染色髓核，髓核组织退变越重，染色越重，退 变越轻染色越轻。对于初学者来说，椎间盘造影是必要的， 镜下视觉好，有利椎间盘的识别。
镜下髓核
镜下亚甲蓝髓核染色
八、髓核切除多 少为宜？
工作套管经扩大的 椎间孔进入硬膜外 腔前侧间隙。直视 下直接在椎管内对 神经根进行松解减 压，只摘除椎间盘 中后1/3残存的髓核 组织，总量约2ml， 镜下可见神经根随 硬膜囊有明显波动。
实际的旁开距离还需要依病人的身体大小和肥胖程度作适当 调整。肥胖、椎间孔狭小、小关节面假性关节病的病人旁开的距 离要大一些。对向下掉的髓核，进入点要偏向头侧和外侧。
2、术中操作步骤-----体表定位（C型臂下影像）
3、术中操作步骤-----皮肤消毒
3、术中操作步骤-----铺无菌治疗巾
3、术中操作步骤-----穿手术衣和带无菌手套
神经根 后纵韧带 髓核
九、术中出血和止血
肌肉血管出血和椎间孔外口部出血可用工作套管前后 左右压迫寻找出血点。椎管内血管出血应用双极热凝止血， 若仍不能完全止住，可以用镜子压迫或加大水流量，必要 时应用可吸收止血纱布或止血棉填塞，3~5 min后将其取 出，找到破裂血管，用射频将血管封住，术后放置引流管， 以便进一步观察。
•L5-S1穿刺时较俯卧卧位时容 易（髂棘高） •适合较长时间手术
2、术中操作步骤-----体表定位（用克式针标记进针路线）
2、术中操作步骤-----体表定位
椎间盘突出在L2-L3和L3-L4水平，选择在旁开中线10 cm进入。 椎间盘突出在L4-L5和L5-S1水平，选择在旁开中线12-14 cm进入。
9、术中操作步骤-----放置椎间孔镜
Nerv Lig.flavum 黄韧带
神经
Lig.long.post. 后纵韧带
Herniation 突出椎间盘
镜下图像
10、术中操作步骤-----椎间盘及神经根减压
10、术中操作步骤-----椎间盘及神经根减压
在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。有完整的椎间 盘摘除器械，如神经探子、神经钩、神经提拉器、抓钳、咬钳、 打孔器、切割器等，这些器械可以通过椎间孔镜的工作通道操作。
五、禁忌症
腰椎失稳型椎间盘突出症 多节段椎间盘突出 穿刺部位／路径／椎间隙有感染（治疗椎间盘术后感染 或结核除外） 伴有脊柱畸形的病例 骨折和肿瘤的患者 凝血功能障碍的患者 精神异常的患者 合并有严重内脏功能减退或其他身体状况异常不能承受 手术的患者
六、手术实施-----（1）术前常规影像学检查
1、术中操作步骤-----体位(根据术者习惯，两种均可)
•俯卧位 •平稳，脊椎不易扭曲，利于 穿刺 •L5-S1穿刺时较侧卧位时难 •侧卧位(患侧在上) •脊椎易扭曲固定不牢
•对于肥胖病人易出现呼吸困 难 ，腹压增高 ，出血量增加， 不适合长时间手术 •利于术中检查—直腿抬高试 验（验证手术效果及神经根黏 •适合于双侧突出（利于减压） 连松解情况）
外侧向双极
内侧向双极
11、术中操作步骤-----缝合伤口
全部摘完突出的髓核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经 根。 转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。
手术完成后拔出工作套管，缝合伤口。
术后即刻检查
六、手术实施-----（3）术后注意事项及护理
静脉输注广谱抗生素至术后24小时，再口服抗生 素6~10 d。 术后6h 教病人行直腿抬高训练，锻炼腰背肌，保持 脊柱平直，做轴向翻身，防止发生脊柱侧弯、畸形。 术后嘱患者卧床3天（4-6小时即可）后带腰围下床 活动，术后腰围佩戴3周（勿超过一个月）。 术后3个月内避免过度体力活动和剧烈体育锻炼。
注意事项
一、严格手术指征
尽管目前椎间孔入路内窥镜下技术对治疗巨大型、 脱出型、游离型腰椎间盘突出症、骨化、增生、狭窄 具有独到优势。但不可把它当成全能技术，对任意扩 大手术指征的行为均会增加手术风险、加大创伤、和 降低手术成功率。
二、手术纳入标准及操作理念
经皮椎间孔脊柱内窥镜下技术腰椎间盘摘除术，其最 大优势在于椎间孔扩大后工作套管直接插入硬膜外腔，直 接摘除游离于椎管内的椎间盘组织，直接解除神经根的压 迫。是真正意义上的神经根直接减压术。本技术的最佳纳 入标准为：脱出、游离和巨大椎间盘突出所引起的根性症 状。对于小的包容性椎间盘突出，应用此技术反而加重创 伤，应用其他微创治疗技术可以取得良好的疗效。
T氏
杨氏
YESS技术
maxmore
四、适应症
能处理几乎所有类型椎间盘突出的患者。特别是巨大 型、脱出型、伴有椎间孔狭窄和合并有骨质增生、黄韧带 肥厚、侧隐窝狭窄等椎管狭窄的患者。 盘源性腰痛 术后复发，手术瘢痕及解剖结构不清而影响二次手 术的患者。 马尾神经综合症 对手术及麻醉无法耐受的老年患者
手术入路----- 后路或椎板间入路（PEID） 适应症：
有限的移位或游离椎间盘 钙化的椎间盘 .中央型椎间盘 尤其有较高髂嵴（骶髂间距大）的病人
二、椎间孔镜技术的原理----- （3）总述
椎间孔镜技术是将一个配备有灯光、成像及工作通道 的孔镜系统经病人身体侧方或者侧后经椎间孔放置于突出 的椎间盘部位，在内窥镜直视下，可以清楚地看到突出的 髓核、受压的神经根、硬膜囊和增生的骨组织，然后使用 各类抓钳经孔径的工作通道摘除突出髓核组织、绞除部分 增生的上关节突骨质、切除部分增厚的黄韧带，扩大狭窄 的神经根管，从而直接解除神经根的压迫，同时可对病变 部位进行持续灌洗消炎，运用射频电极修补纤维环，消融 神经致敏组织，阻断环状（窦椎）神经分支，解除患者软 组织的疼痛。
10、术中操作步骤-----椎间盘及神经根减压
摘除的髓核组织
摘除的髓核组织
椎间盘及神经根减压-----应用双击射频
采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极可以通过椎间 孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组 织收缩的作用封闭纤维环直径3 mm以下的裂口。
双击射频的分类
顶端双极
8、术中操作步骤-----放置工作套管（工作通道）
用C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放 在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出 的髓核。