椎间孔镜入路的选择

椎间孔镜安全三角属于椎间孔镜手术步骤了，在此非专业人士不敢乱说，但是本人很是好学，翻翻课本，会百度，会谷歌，于是椎间孔镜安全三角的概念有了一点眉目。

和大家共同学习下：看到资料需要病人取俯卧位，与相应的椎间隙水平，从棘突向患侧旁开7－9cm，穿刺方向与躯体矢状面呈40°－60°夹角进针，其路径为：皮肤－皮下脂肪－深筋膜－腰方肌－神经根下方－安全三角区。

总之椎间孔镜安全三角进行手术的话，病人处在清醒的状态，医生和病人之间可以交流，熟练地情况下手术很是简单手术时长不超过1小时，椎间孔镜治疗在椎间孔，后路，侧路均可以做，同时椎间孔镜的成功率是相当高的，一般在椎间孔镜安全三角进行手术的话，工作套管放在硬膜外腔，神经根的下部，因此可以避免损伤神经根，给患者一个完美的治疗。

传统治疗椎间盘突出有很大的局限性，我们大家都回想下我们近十年所用的例如溶解、汽化、毁损、臭氧、热凝等各种介入手段，共性在于目标盲目，内置情况不可视，属于盘内间接减压，范围不可控，治疗程度无客观评价标准。

残余组织没有移出体外，需靠人体自然吸收，最主要的是这些所有的介入疗法，都是盘内减压，治疗后影像并没有大的改变，也就是说突出的部分还是存在，达不到椎间盘摘除的目的。

解除不了突出压迫引起循环受阻的根本原因，所以复发率高，远期疗效差。

但是在椎间孔镜安全三角进行的手术解除神经根水肿无菌性炎症致炎根源，间盘治愈必须达到两点才能减少症状反弹。

一、摘除突出的椎间盘，解除对神经根及周围组织的压迫。

彻底解决循环受阻，避免再次神经根水肿和无菌性炎症。

二、修复纤维环或固缩液状髓核溢出，预防液状髓核由破裂口溢出目前的进口椎间孔镜或者说是狼牌椎间孔镜实际上是整合了骨科治疗疼痛的四款产品。

1.椎间孔镜(同轴内窥镜)；2.特殊研制的专利器械,逐级套管工具；3.双频射频机；4、臭氧治疗仪。

椎间孔技术应用于脊柱外科、疼痛科、神经外科。

是通过特殊的逐级套管,直接到达纤维环外侧突出部位,直接摘除,适用于膨出、突出、脱垂、游离、粘连、椎管狭窄、术后内窥镜翻修等。

椎间孔镜手术适应症及禁忌症第一篇：椎间孔镜手术适应症及禁忌症椎间孔镜手术的适应症及禁忌症一、椎间孔镜手术适应症：1、腰椎间盘突出：压迫神经，导致腰痛、腰腿痛，行走受限，间歇性跛行等。

2、腰椎椎间盘源性腰痛：即椎间盘突出不明显，但是腰痛明显，反复发作，保守治疗无效。

此时，椎间盘已经出现结构损害，由此引起疼痛者。

、腰椎椎间孔狭窄：中老年腰腿痛患者，椎间孔骨刺或韧带肥厚等原因，形成椎间孔狭窄，导致神经通道受阻。

扩大椎间孔可以做到神经减压。

、适合于腰突症诊断明确，经正规非手术治疗6个月无效者；5、反复发作、症状严重者；6、腰椎间盘突出、脱出和椎管内游离；7、剧烈疼痛无法缓解，并持续加剧者；8、腰椎间盘中央型突出伴马尾神经受压损伤；9、腰椎间盘突出症合并侧隐窝狭窄、局限性椎管狭窄。

二、椎间孔镜手术禁忌症：1、椎间盘突出合并椎管狭窄。

2、椎间盘突出合并节段不稳。

3、伴有明显的多节段退变。

第二篇：椎间孔镜手术禁忌症椎间孔镜手术的禁忌症椎间孔镜手术被誉为最安全有效的微创技术。

即便如此，椎间孔镜技术也有自己的适应症、禁忌症。

洪强椎间孔镜与您分享椎间孔镜手术的禁忌症，帮助初学者准确运用椎间孔镜技术，保证手术的安全和疗效。

1.手术禁忌症（1）合并局限性中央椎管骨性狭窄的腰椎间盘突出症患者；对于多节段的长椎管骨性性狭窄的患者禁用本手术。

（2）合并双侧侧隐窝狭窄且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；（3）双侧哑铃状突出且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；（4）椎间孔内型腰椎间盘突出症患者。

（5）L5～S1间盘突出骼翼过高者（可选择后路操作）。

（6）合并椎间隙明显狭窄者。

（7）大的非包容型椎间盘突出，即椎体间隙水平的椎间盘破裂突出超过椎管矢状径的50%。

（8）游离的间盘，移向椎管内椎体间隙的头侧或尾侧。

（9）L4～S1大的中央型突出或椎间盘破裂，髓核组织进入椎管内者。

（10）椎管狭窄、黄韧带肥厚、小关节增生、侧隐窝狭窄、椎间盘钙化、后纵韧带骨化所造成的压迫症状。

椎间孔入路解剖及定位操作规范，本文全面精讲！本文转自：好医术，作者孙兆忠椎间孔镜技术经过长时间发展，已越来越成熟，并取得了良好的效果。

在椎间孔镜技术的几种常用手术入路中，经椎间孔入路（侧方入路）已成为椎间孔镜技术最为常用的手术方式，且得到了广泛的认可及临床应用。

而熟悉相关解剖，可以为手术成功、准确定位提供更有利的保障。

今天我们重点来学其相关解剖及定位操作，值得学习借鉴！腰椎侧方的相关层次结构（1）手术入路由浅入深经后外侧皮肤、皮下筋膜、胸腰筋膜浅层、竖脊肌外侧部分、胸腰筋膜中层、腰方肌、胸腰筋膜深层、磨除部分上关节突、放置内窥镜经椎间孔入椎管。

1.胸腰筋膜胸腰筋膜包裹在竖脊肌和腰方肌的周围，在腰部，筋膜明显增厚，可分为浅、中和深三层。

浅层：位于竖脊肌的后方，向内附着于棘上韧带，向外侧附着于肋角，向下附于髂嵴，也是背阔肌的起始腱膜。

中层：筋膜特别发达，分隔竖脊肌和腰方肌，中层和浅层在外侧会合，构成竖脊肌鞘。

深层：覆盖腰方肌的前面，三层筋膜在腰方肌外侧缘会合而成为腹内斜肌和腹横肌的起点。

（2）应用解剖-麻醉要点当椎间孔镜手术行局部浸润麻醉时，穿刺针触及到质地较韧的结构就是胸腰筋膜的中层，穿过后有突破感，该部位是术中引起疼痛的主要原因。

所以，应在通道将经过的胸腰筋膜处及其周围进行充分的浸润麻醉。

腰神经后支及其分出的内、外侧支在各自的行程中，都分别穿胸腰筋膜间隙。

所以，若胸腰筋膜处浸润麻醉不彻底，穿刺针、骨钻、工作套管经过会引起剧烈疼痛。

应用解剖-麻醉穿刺要点-上关节突理想位置腰椎侧方的血管、神经（1）血管1.腰动脉腰动脉起自腹主动脉后壁，紧贴椎体行走。

腰椎间盘凸出，椎体侧方中央部位凹陷，腰动脉横跨椎体侧方凹面的浅沟内，在腰大肌和交感干的深面，动脉多位于静脉的下方。

此处腰动脉走行位置相对恒定，并被软组织附着，可以较为容易的找到和分离腰动脉。

1.L3A2.L3静脉3.L4A4.L4静脉5.L4横突前动脉6.L4横突前静脉7.L4A背侧支8.L4A脊支9.L5A（L4A延续的分支）10.髂腰静脉11.L5横突前静脉 12.交感神经 13.交感神经节 14.交感神经与腰丛间的交通支 15.L3脊神经前支 16.L4脊神经前支 17.L5脊神经前支 18.L3/4椎间盘 19.L4/5椎间盘 20.L4横突 21.腹横肌 22.腹主动脉 23.下腔静脉 24.注射针头2.腰动脉分支腰动脉发出3个分支：横突前动脉、脊支和背侧支（直径2.35±0.06mm）。

2020年华医网继续教育答案-1814-脊柱退行性疾病
的系统化治疗
答案详见：医搜题
(一)椎间孔镜技术的历史及现状
1、目前已经发表的国际文献报告了在术后1年和2年的随访中，应用了EMED 方法获得的成功率超过（）
A、60%
B、70%[正确答案]
C、80%
D、90%
E、95%
2、椎间盘膨出和突出的最大区别在于（）
A、纤维环是否已经破裂[正确答案]
B、髓核是否突出
C、椎管间隙是否变窄
D、与周围组织是否粘连
E、是否腰痛
3、二代椎间孔技术适用于椎间盘（）
A、膨出
B、突出
C、脱垂
D、游离
E、以上均正确[正确答案]
4、椎间盘突出的传统保守治疗方法不包括（）
A、牵引
B、卧床休息
C、经皮穿刺技术[正确答案]
D、推拿
E、消炎止痛药物治疗。

椎间孔镜椎板间入路的穿刺点选择
椎间孔镜技术的入路分为侧方的椎间孔入路及后方的椎板间入路。

对于L5/S1椎间盘突出患者，如果存在高髂嵴或椎间孔狭窄的情况，导致侧方入路穿刺困难，我们有时会选择椎板间入路。

这主要是因为L5/S1的椎板间的空间往往比较宽大，有足够的操作空间。

突破黄韧带是该技术的第一步，突破黄韧带的方法有很多种，常用的方式是在黄韧带上咬出一个破口，然后置入工作套管。

两一种方式是应用剥离子沿黄韧带走行方向插入黄韧带，沿破口旋入工作套管。

黄韧带的突破点的选择主要依据突出的类型。

突出部位位于神经根的肩部时，黄韧带突破点最好偏外。

椎间盘突出部位位于神经根腋下时，黄韧带突破点往往选择在椎板间间隙的偏尾端及偏中央部位。

经皮脊柱内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的入路方式作者：来源：《青春期健康·下半月》2020年第06期腰椎间盘突出症（LDH）是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛的最常见原因之一。

椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成。

椎间盘承受躯干及上肢的重量，且仅有少量血液供应，易发生劳损及退变。

髓核的突出部分和破裂的纤维环突入椎管内，压迫相应的神经根、圆锥，产生严重症状。

LDH多发于20～40岁青壮年，男性较女性多见，青少年可偶发，老年人病情较为复杂。

近年LDH的发病率呈上升、年轻化趋势，LDH的主要治疗方法可分为非手术治疗和手术治疗，临床上病程大于3个月、保守治疗无效等患者，通常需要进行手术治疗。

治疗腰椎间盘突出症的手术方法有传统开放手术以及微创手术。

开放手术治疗LDH疗效明确，但手术会剥离椎旁肌肉组织，切除椎板及部分关节，破坏脊柱后柱，增加术中出血量、手术用时及预后时间。

微创手术方法中经皮腰椎内镜手术直接摘除病变髓核组织，副损伤小，有术前准备时间短、局麻、血栓形成风险低、术中出血少、感染率低、疼痛轻微、住院时间短等特点。

与传统开放手术相比，腰椎内镜手术具有软组织损伤小、术中出血少、术后脊柱功能恢复快等优势。

经皮腰椎内镜手术入路包括经腰椎侧后入路、椎板间入路、改良椎间孔入路（ITEA）、经髂骨入路等。

随着经皮脊柱内镜技术的发展和器械的改进，经皮脊柱内窥镜下髓核摘除术逐步成为治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的主要微创术式。

目前最常使用的经皮椎间孔镜技术（PELD）包括经皮椎间孔镜系统（YESS）和脊柱内镜系统（TESSYS），两者均为以经腰椎侧后入路方式摘除腰椎间盘。

1999年，美国医生Anthony Yeung以椎间孔安全三角区为基础，研制出YESS，经椎间盘后外侧“安全三角”入路，将工作套管直接置于椎间盘内，在内镜直视下从内向外将椎间盘髓核摘除，起到减压作用，并报道了307例由YESS治疗的患者，术后患者手术满意度为 89.2%，手术并发症出现率为3.5%。

STORZ椎间孔镜技术操作步骤概念德国STORZ 的TESSYS™椎间孔镜技术是一种“由外向内（outside-in）”技术。

使用由德国STORZ公司专利的、独特设计的椎间孔镜和相应的配套手术器械，从病人身体侧方或侧后方进入椎间孔，在工作三角区实施手术，工作套管放在硬膜外腔，神经根的下部，因此，可以避免损伤神经根。

工作套管不放在椎间隙，从椎间盘纤维环之外使用STORZ独特设计的一套完整的手术器械，在内窥镜直视下摘除突出的髓核组织后，使用美国ellman公司独特设计的、可控制长度和弯曲角度的双频射频机专用的Trigger-Flex双极技术消融残余组织、止血、和利用局部热收缩的原理，封闭破损的纤维环。

手术时，病人在完全清醒的状态下，医生和病人之间可以互相交流。

可以根据情况采取侧卧位或俯卧位实施手术。

手术过程简单，整个手术过程可以不到1小时，病人在手术后当天就可以出院。

手术可以在门诊手术室完成。

与目前其它的脊柱微创髓核摘除技术相比，STORZ椎间孔镜技术适应症更广、更微创、损伤更小、效果更明显、恢复更快。

TESSYS™椎间孔镜技术原理图示安全三角区用椎间孔镜和相应配套器械在安全三角区摘除突出的髓核手术入路侧面观手术入路背面观手术入路轴向观手术前L5-S1左侧尾端突出髓核随碎片解压后的神经根手术后L5-S1左侧尾端突出的髓核碎片解压后的神经根手术后手术前L3-L4外侧向椎间盘突出标准配置器械和设备椎间孔镜STORZ提供两个系列的椎间孔镜。

一个是独特设计的专门配合其光电一体机的椎间孔镜，另一个是可以与其它光源和摄像系统兼容的椎间孔镜。

椎间孔镜的工作通道最大可以达到3.7 mm。

手术器械STORZ提供一整套完整的手术器械。

既可以实施椎间孔镜下手术，也可以实施经皮穿刺手术。

环钻STORZ专门为扩大椎间孔设计的环钻可以安全有效地扩大椎间孔，不会损伤到神经和其它软组织。

射频机:脊柱外科专用的Ellman(Elliquence) 4.0/1.7 MHz双频射频机。

L5／S1椎间盘突出症的经皮椎间孔镜入路选择腰椎间盘突出症是常见疾病，以L4/5和L5/S1多发，随着经皮脊柱内窥镜技术发展，微创治疗腰椎间盘突出症有了革命性的突破。

以后外侧方入路为代表的经皮腰椎间孔镜，通过磨除部分上关节突，扩大椎间孔直达突出物靶点，可以在直视神经根的情况下清除突出物，效果确切。

最近又用同样的内窥镜，通过脊柱后方入路，经椎板间隙，穿过黄韧带，直达突出物靶点，也可以在直视神经根的情况下清除突出物[1]。

本文将2012年8月～2014年7月140例L5/S1椎间盘突出症内窥镜下治疗方法进行分析，对后外侧椎间孔入路及椎板间入路的适应症进行探讨。

1资料与方法1.1一般资料病例纳入标准：①以下肢神经根性症状为主，或伴有腰痛；②术前CT、MRI检查为L5/S1椎间盘突出，且与患者症状体征相符；③经过正规保守治疗无效、突出物巨大、疼痛剧烈、已经出现神经根损害表现者。

排除标准：①诊断不明的腰腿痛；②腰椎滑脱、椎弓根崩裂；③中央骨性椎管狭窄；④非腰椎间盘突出引起神经根症状的患者；⑤有神经、精神疾病、身体状态差不能够耐受手术者。

本组140例患者中男78例，女62例；年龄15～81岁，平均39岁；病程1～120 个月，平均21.3个月。

症状表现为单侧下肢疼痛、发麻为主为96例，双侧下肢疼痛、发麻为主12例；单侧下肢麻木及感觉减退为主23例，双侧下肢麻木及感觉减退为主9例；伴有腰痛52例，不伴有腰痛88例。

椎间盘突出类型：中央型12例，旁中央型（突出物位于神经根腋下）28例，侧方型（突出物位于神经根正下方或者肩上）70例，椎间孔型7例，椎间孔外侧型8例；向下脱垂游离12例，向上脱垂游离3例。

合并有部分钙化、小关节增生内聚侧隐窝狭窄、椎体后缘骨质增生者43例。

以前有过L5/S1椎间盘手术史，复发者9例。

1.2手术方式选择及手术过程根据患者髂嵴高度及L5/S1椎板间隙的宽度，选择经后外侧椎间孔入路及后方椎板间入路。

·临床研究·对比经皮椎间孔镜手术中不同入路方案治疗腰5/骶1椎间盘突出症价值王强（张家口市第二医院 脊柱外科，河北 张家口 075000）0　引言腰5/骶1椎间盘突出症在临床上比较常见，临床上常采取内窥镜治疗，由于经皮椎间孔镜不需要切开肌肉、切除椎板及小关节突，不需要牵拉硬膜囊、神经根，因此创伤更小，能够降低神经损伤风险。

同时，该部位解剖学结构特殊，横突肥大，椎间孔较小，且髂脊位置较高，因此，在选择手术入路时，应格外重视其安全性[1]。

本文将对腰5/骶1椎间盘突出症患者分别采取两种入路，并分析其治疗效果，现报道如下。

1　资料与方法1.1　一般资料。

选取2017年3月至2019年2月，到我院进行治疗的50例腰5/骶1椎间盘突出症患者，所有患者均经过CT、MRI等影像学检查，结合病史及临床体征得到明确诊断，保守治疗无效，临床症状严重，需要进行手术治疗。

排除标准：①碘过敏患者；②合并精神疾患患者；③合并严重造血性疾病患者；④合并重要脏器功能障碍患者等。

根据手术入路不同，将其分为两组。

观察组25例，男性16例，女性9例，年龄34-65岁，平均（46.82±7.74）岁。

对照组25例，男性14例，女性11例，年龄31-64岁，平均（46.23±7.18）岁。

1.2　方法。

所有患者均采取侧卧位，进行局部麻醉，观察组患者选择后路椎板间入路，在C臂X线机辅助下，定位病变节段并进行逐层穿刺，操作时应注意观察患者的疼痛情况，尽量避免神经损伤，进行造影染色以及诱发实验，观察髓核造影情况。

退出穿刺针，沿导丝置入扩张套管，逐级扩张直至直径达到7.5 mm，将视野内絮状软组织清除，方便观察间盘组织，将病变髓核组织切除，残存髓核组织使用可屈双极电极消融，进行直腿抬高试验，判断疗效。

对照组患者选择侧后方椎间孔入路，根据手术影像检查结果，设计穿刺路径及“皮肤窗”，确定穿刺方向、角度，使用22号穿刺针进行穿刺，直到针尖到达棘突联线中心，于间隙中后1/3位置进行髓核造影，逐渐置入扩张套管，与观察组操作一致，确定工作套管不超过棘突中线，位于侧后方位，将病变髓核组织清除，直到可见神经根及后纵韧带周围脂肪，必要时可将套管向深处推进或退出，将游离髓核组织使用髓核钳取出，残留部分进行消融处理，直到蓝染髓核组织完全清除。

三种入路在椎间孔镜手术中的运用作者：刘文炜祝国华念吉文等来源：《中国实用医药》2015年第05期【摘要】目的比较椎板间、TESSYS以及YEUNG氏这三种不同入路方式在椎间孔镜手术中的应用效果。

方法 130例腰椎间盘突出症患者，按手术入路的不同分为椎板间组（椎板间入路， 43例）、TESSYS组（TESSYS入路， 47例）和YEUNG氏组（YEUNG氏入路，40例），比较治疗优良率。

结果椎板间组、TESSYS组以及YEUNG氏组患者的治疗优良率分别为86.05%、89.36%以及87.50%，两两比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

结论腰椎间盘突出症需要结合病变部位的解剖关系确定入路，选择合适的手术方法，以确保治疗效果。

【关键词】入路方式；腰椎间盘突出症；穿刺腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation， LDH）在临床上较为常见，开放性手术是腰椎间盘突出症的最常治疗方法。

随着微创技术的不断进步，该病的治疗方法也逐渐增多[1]。

本文选择本院收治的130例腰椎间盘突出症患者进行回顾性分析，以此对椎板间、TESSYS以及YEUNG氏这三种不同入路方式在椎间孔镜手术中应用效果的不同进行比较，现报告如下。

1 资料与方法1. 1 一般资料本组选择本院2012年8月～2014年7月收治的130例腰椎间盘突出症患者作为研究对象进行回顾性分析，所有患者均经超过3个月的保守治疗无效后进行手术，术前均经过MRI以及腰椎CT检查确定突出部位以及程度，并据此确定手术入路。

根据患者手术入路的不同分组，共分为椎板间组、TESSYS组以及YEUNG氏组。

椎板间组共43例，男31例，女12例，年龄19～74岁，平均年龄（44.5±6.0）岁。

TESSYS组共47例，男28例，女19例，年龄20～73岁，平均年龄（45.0±5.6）岁。

YEUNG氏组共40例，男25例，女15例，年龄20～75岁，平均年龄（44.8±5.8）岁。

椎间孔镜手术如何选择入路方式
洪强椎间孔镜，与您快乐分享椎间孔镜脊柱微创技术是一套完善和成熟的技术，在病人完全清醒状态下手术。

对不同的患者行椎间孔镜手术有不同的入路方式。

对于椎间孔镜手术如何选择入路方式，洪强椎间孔镜临床带教专家分享如下：
①后路腰椎间盘髓核摘除术式，适用于CT病理学分型为隆起型和脱出型以及
髓核无远处游离的青壮年破裂型椎间盘突出患者。

②在侧后方椎间孔入路椎间孔镜下行髓核摘除，神经根管扩大，适用于CT病
理学分型为严重椎管狭窄型的腰椎间盘突出症；老年人中央型腰椎间盘突出并椎体后缘骨赘形成，双侧侧隐窝狭窄的腰椎间盘突出症患者。

③后路小关节内缘入路的适应症为：a：合并局限性中央椎管骨性狭窄的腰椎
间盘突出症患者；b：合并双侧侧隐窝狭窄且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；c：双侧哑铃状突出且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；d：椎间孔内型腰椎间盘突出症患者。

④侧后方椎间孔入路适应证为单节段的外侧型突出，对于单侧或多间隙突出伴
有同侧腰椎管、侧隐窝狭窄或同侧骨赘形成者也可采用正中旁路。

椎间孔镜手术入路方式的选择，很大程度上决定椎间孔镜手术的效果，是初学者掌握椎间孔镜技术的精髓所在，需要强大的理论基础和临床穿刺经验。

洪强椎间孔镜·技术培训基地独特的教学模式及先进的设备基础，是学习椎间孔镜技术的成功选择！。