2种鼻腔填塞材料用于鼻腔填塞术后的临床观察

临床合理用药２０１０年６月第３卷第１２期Ｃｈｉｎ　Ｊ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｒａｔｉｏｎａｌ　Ｄｒｕｇ　Ｕｓｅ，Ｊｕｎｅ　２０１０，ｖｏＬ　３　Ｎｏ．１２　·２７·　论　著·　

２种鼻腔填塞材料用于鼻腔填塞术后的临床观察　谭慧　【摘要】　目的观察凡士林纱条和膨胀海绵（Ｍｅｒｏｃｅ１）用于鼻腔填塞术的Ｉ临床效果。方法将７８例鼻腔填塞　患者按填塞材料不同分为凡士林纱条组４０例和Ｍｅｒｏｃｅｌ组３８例。２组于２４、４８ｈ后取出填塞物，评价其疗效。结果　凡士林纱条组疼痛率和出血率分别为８７．５％和９５．Ｏ％高于Ｍｅｒｏｃｅｌ组的４７．４％和５０．０％，差异均有统计学意义（Ｐ＜　０．０１）。凡土林纱条组术日痰中带血８例，咽干１５例，溢泪７例，耳堵塞感２例，纱条自后鼻孔掉入咽腔５例，鼻出血８　例。Ｍｅｒｏｃｅｌ填塞组需要加凡士林纱条增压才能止血６例，术日痰中带血或前鼻孔少量渗血１２例，咽干５例，溢泪３　例，耳堵塞感２例，并发鼻中隔血肿４例。术后７ｄ鼻内镜检查凡士林纱条填塞组鼻黏膜擦伤９例（２２．５％），肿胀２１　例（５２．５％）；Ｍｅｒｏｃｅｌ组鼻黏膜擦伤２例（５．２％），肿胀１３例（３４．２％）。结论凡士林纱条填塞止血效果虽然好，但　严重头痛患者难以接受，而且即使４８ｈ后取出再出血的机会仍很大。Ｍｅｒｏｃｅｌ的疗效较凡士林纱条差，取出后有再出　血的可能，但应用范围广且不良反应较少。鼻腔填塞时间不宜过长，应结合患者病情及填塞材料的种类决定。　【关键词】鼻腔鼻窦手术；鼻出血；鼻腔填塞；止血材料　【中图分类号】　Ｒ　９６９．４【文献标识码】　Ａ【文章编号】　１６７４—３２９６（２０１０）１２—００２７—０２　

Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｗｏ　ｋｉｎｄｓ　ｏｆ　ｎａｓａｌ　ｐａｃｋｉｎｇ　ｍａｔｅｒｉａｌｓ　ｆｏｒ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｎａｓａｌ　ｐａｃｋｉｎｇ　ＴＡＮ　Ｈｕｉ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ，Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｉｎ　Ｓｕｉｎｉｎｇ，Ｓｕｉｎｉｎｇ，Ｓｉｃｈｕａｎ　６２９０００，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｏｂｓｅｒｖｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｖａｓｅｌｉｎｅ　ｇａｕｚｅ　ａｎｄ　Ｍｅｒｏｃｅｌ　ｆｏｒ　ｎａｓａｌ　ｐａｃｋｉｎｇ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　７８　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｎａｓａｌ　ｐａｃｋｉｎｇ　ｂｙ　ｐａｃｋｉｎｇ　ｍａｔｅｒｉａｌ　ｗｅｒｅ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｖａｓｅｌｉｎｅ　ｇａｕｚｅ　ｇｒｏｕｐ　ｏｆ　４０　ｃａｓｅｓ　ａｎｄ　Ｍｅｒｏｃｅｌ　ｇｒｏｕｐ　ｏｆ　３８　ｃａｓｅｓ．　２４，４８　ｈｏｕｒｓ　ａｆｔｅｒ，ｓｔｕｆｆｅｄ　ｏｕｔ　ｔｈｅ　ｐａｃｋｏｎｇ　ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｉｔｓ　ｅｆｆｉｃａｃｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｐａｉｎ　ａｎｄ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｒａｔｓ　ｏｆ　ｖａｓｅｌｉｎｅ　ｇａｕｚｅ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｉｎ　Ｍｅｒｏｃｅｌ　ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｗｅｒｅ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（８７．５％ａｎｄ　９５．０％ＶＳ　４７．４％ａｎｄ　５０．０％，尸＜０．０１）．Ｉｎ　ｖａｓｅｌｉｎｅ　ｇａｕｚｅ　ｇｒｏｕｐ　ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　８　ｅａｓｅｓ　ｏｆ　ｂｌｏｏｄｙ　ｓｐｕｔｕｍ，ｔｈｒｏａｔ　ｉｎ　１５　ｃａｓｅｓ，７　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｅｐｉｐｈｏｒａ，ｔｗｏ　ｅａｓｅｓ　ｏｆ　ｅａｒ　ｐｌｕｇ，ｇａｕｚｅ　ｆａｌｌ　ｉｎｔｏ　ｔｈｅ　ｐｈａｒｙｎｘ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　ｐｏｓｔｎａｒｉｓ　ｉｎ　５　ｃａｓｅｓ，８　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｎａｓａｌ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ．Ｍｅｒｏｃｅｌ　ｐａｃｋｉｎｇ　ｇｒｏｕｐ　ｎｅｅｄｅｄ　ｔｏ　ｓｔｏｐ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｐｌｕｓ　ｖａｓｅｌｉｎｅ　ｂｏｏｓｔｅｒ　ｉｎ　６　ｃａｓｅｓ，ｓｕｒｇｅｒｙ　ｏｎ　ｂｌｏｏｄｙ　ｓｐｕｔｕｍ　ｏｒ　ａ　ｓｍａｌｌ　ａｍｏｕｎｔ　ｏｆ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　ａｎｔｅ—　ｒｉｏｒ　ｎａｒｉｓ　ｉｎ　１２　ｃａｓｅｓ，ｔｈｒｏａｔ　ｉｎ　５　ｃａｓｅｓ，３　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｅｐｉｐｈｏｒａ，ｔｗｏ　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｅａｒ　ｐｌｕｇ，ｓｅｐｔａｌ　ｈｅｍａｔｏｍａ　ｉｎ　４　ｃａｓｅｓ．７ｄ　ａｆｔｅｒ　ｅｎｄｏ—　ｓｃｏｐｉｃ　ｎａｓａｌ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ　ｖａｓｅｌｉｎｅ　ｇａｕｚｅ　ｇｒｏｕｐ　ｇｒａｚｅｄ　ｉｎ　９　ｃａｓｅｓ（２２．５％），ｓｗｅｌｌｉｎｇ　ｉｎ　２１　ｃａｓｅｓ（５２．５％）；Ｍｅｒｏｃｅｌ　ｇｒｏｕｐ　ｎａｓａｌ　ａｂｒａｓｉｏｎｓ　ｉｎ　２　ｐａｔｉｅｎｔｓ（５．２％），ｓｗｅｌｌｉｎｇ　ｉｎ　１３　ｃａｓｅｓ（３４．２％）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｖａｓｅｌｉｎｅ　ｇａｕｚｅ　ｔｏ　ｓｔｏｐ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｅｆｆｅｃｔ　ｉｓ　ｇｏｏｄ　ｂｕｔ　ｄｉｆｉｃｕｌｔ　ｔｏ　ａｃｃｅｐｔ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｖｅｒｅ　ｈｅａｄａｃｈｅ，ａｎｄ　ｅｖｅｎ　ｉｆ　ｒｅｍｏｖｅｄ　ａｆｔｅｒ　４８ｈ　ｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇ　ａｎｄ　ｏｐｐｏｒｔｕｎｉｔｉｅｓ．Ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｏｆ　Ｍｅｒｏｃｅｌ　ｉｓ　ｗｏｒｓｅ　ｔｈａｎ　ｖａｓｅｌｉｎｅ　ｗｏｒｓｅ，ｔａｋｅ　ｏｕｔ　ｉｔ　ｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｐｏｓｓｉｂｉｌｉｔｙ，ｂｕｔ　ｉｔ　ｈａｓ　ｗｉｄｅ　ｒａｎｇｅ　ｏｆ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｆｅｗｅｒ　ａｄ—　ｖｅｒｓｅ　ｒｅａｃｔｉｏｎｓ．Ｎａｓａｌ　ｐａｃｋｉｎｇ　ｔｉｍｅ　ｉｓ　ｎｏｔ　ｔｏｏ　ｌｏｎｇ，ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｃｏｍｂｉｎｅ　ｗｉｔｈ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｄｅｔｅｒｍｉｎｅ　ｔｈｅ　ｔｙｐｅｓ　ｏｆ　ｐａｃｋｉｎｇ　ｍａｔｅｒｉａｌｓ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　Ｎａｓａｌ　ｓｉｎｕｓ　ｓｕｒｇｅｒｙ；Ｅｐｉｓｔａｘｉｓ；Ｎａｓａｌ　ｐａｃｋｉｎｇ；Ｈｅｍｏｓｔａｔｉｃ　ｍａｔｅｒｉａｌｓ　

过去鼻腔填塞，无论鼻出血、鼻窦术后、鼻中隔术后、鼻甲　部分切除术后还是鼻骨骨折复位后基本上都是使用凡士林纱　条。近年来随着生物材料和技术的不断创新和进步，推出了多　种新的各具特色的鼻腔填塞材料，但临床实际应用中各有何优　缺点无比较，应用指征和留置的时间也无标准。笔者自２００８　年１Ｏ月起将膨胀海绵（Ｍｅｒｏｃｅ１）鼻腔填塞条用于鼻腔、鼻窦手　术后和鼻出血的止血，效果较好，现报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料鼻腔填塞患者７８例，男４８例，女３０例；年龄　１５～５８岁。其中慢性鼻窦炎４０例，鼻中隔偏曲２４例，鼻出血　ｌ４例。均有高血压病史，前鼻孔填塞止血２次以上，其中１０　例反复多次大出血。７８例患者中采用凡士林纱条填塞４０例　（凡士林纱条组），其中慢性鼻窦炎２０例，鼻中隔偏曲１２例，鼻　作者单位：６２９０００四川省遂宁市中医院耳鼻咽喉科　出血８例；采用Ｍｅｒｏｃｅｌ填塞３８例（Ｍｅｒｏｃｅｌ组），其中慢性鼻窦　炎２０例，鼻中隔偏曲１２例，鼻出血６例。２组性别、年龄、病史　等差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。　１．２手术方法慢性鼻窦炎患者均接受全组鼻窦开放术，适　当修整中鼻甲，伴鼻中隔偏曲者同时行鼻中隔黏膜下切除术；　鼻中隔偏曲患者接受常规鼻中隔黏膜下切除术，并在鼻内镜下　切除高位和后位偏曲；鼻出血患者行常规前鼻孔填塞，无效者　行鼻内镜检查，明确出血部位，分别以上述２种材料重新填塞　鼻腔。　１．３　填塞方法　凡土林纱条折叠式或袋状填塞；根据手术类　型和术腔大小选择，鼻窦手术者直接填入术腔，鼻中隔和下鼻　甲手术者或鼻腔出血者则放在总鼻道；Ｍｅｒｏｃｅｌ也因长度不同　和是否带通气管有不同型号，根据需要选择，通常在鼻中隔面　涂少许四环素眼膏，以防擦伤黏膜，填入后予庆大霉素ｌ６万　Ｕ、地塞米松４ｍｇ混合，注射用生理盐水２倍稀释，注入海绵内　２８·　｝缶床合理用药２０１０年６月第３卷第ｌ２期Ｃｈｉｎ　Ｊ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｒａｔｉｏｎａｌ　Ｄｒｕｇ　Ｕｓｅ，Ｊｕｎｅ　２０１０，Ｖｏｋ　３　Ｎｏ．１２　使之充分膨胀，均匀压迫创面。　１．４效果评价及观测指标　由于麻醉作用消除后４ｈ内多数　患者都有不同程度的鼻腔胀痛、头痛。从术后４ｈ开始记录，分　别记录为无痛：患者无任何疼痛或头鼻发胀的感觉；轻度痛：鼻　腔胀痛和头部有轻微胀痛，但不影响睡眠；重度痛：鼻腔、胀痛　和头痛剧烈难忍，不能入睡，需用止痛药和镇静剂。同时记录　耳堵塞感、咽干、溢泪、前后鼻孔渗血情况和填塞物脱出情况。　带气囊填塞物填塞３—６ｈ开始放气减压，一般２０ｈ内全部放　完。２种填塞材料均在填塞２４～４８ｈ取出，并记录取出时间、　出血情况，包括有无虚脱等。有无出血分为３种情况：无出血：　取出填塞物后无任何出血或微量渗血，无需处理；少量出血：取　出填塞物时少量出血（＜５ｍ１），减充血剂棉片收缩后很快停　止；出血：取出填塞物时明显出血（＞５ｍ１），需重新填塞止血处　理。术后５—７ｄ鼻内镜检查，观察鼻腔黏膜情况，包括黏膜损　伤、水肿、鼻中隔血肿等。术后由主管医师询问患者术后鼻腔　疼痛或头痛情况，分成无痛（一）、轻度痛（＋）、剧烈痛（＋＋）。　观察抽填塞条时出血量、术后鼻腔干痂形成、黏膜水肿情况，术　后患者鼻腔通气需要的天数和２种不同填塞材料引起的头痛　及取出后出血程度。　１．５统计学方法计数资料以率（％）表示，组问比较采用ｘ　检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　２结果　２．１疼痛率凡士林纱条组疼痛率为８７．５％高于Ｍｅｒｏｃｅｌ组　的４７．４％，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。见表１。　表１　２种不同填塞材料鼻腔填塞后疼痛率比较［例（％）］　注：与Ｍｅｒｏｃｅｌ组比较，　Ｐ＜０．０１　２．２出血率凡士林纱条组出血率为９５．０％高于Ｍｅｒｏｃｅｌ的　５０．０％，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。见表２。　表２　２种不同填塞材料取出后鼻腔出血率比较［例（％）］　注：与Ｍｅｒｏｃｅｌ组比较，　Ｐ＜０．０１　２．３不良反应凡土林纱条组术日痰中带血８例；感咽干ｌ５　例；溢泪７例；耳堵塞感２例；纱条自后鼻孔掉入咽腔５例；８例　鼻出血患者中，３例前鼻孔填塞无效，改电凝止血重新填塞。　Ｍｅｒｏｃｅｌ填塞组６例需要加凡士林纱条增压才能止血，ｌ２例术　日痰中带血或前鼻孔少量渗血，咽干５例，溢泪３例，耳堵塞感　２例，并发鼻中隔血肿４例。术后７ｄ鼻内镜检查凡士林纱条　填塞组鼻黏膜擦伤９例（２２．５％），肿胀２１例（５２．５％）；Ｍｅｒｏ—　ｃｅｌ组鼻黏膜擦伤２例（５．２％），肿胀１３例（３４．２％）。　３讨论　鼻腔填塞主要用于鼻出血、鼻腔手术后如鼻中隔黏膜下切　除，鼻甲部分切除，鼻外伤后固定和鼻窦手术后的止血等。过　去主要使用凡士林纱条填塞，其好处在于止血效果确切、经济，　可按术者需求塑型，但如填塞过紧，大部分患者头痛、鼻腔胀　痛，部分疼痛无法忍受，使患者坐立不安、不能入睡，甚至出现　血压升高、呼吸加快等生命体征紊乱　』。本文凡士林纱条组　４０例中，３５例（８７．５％）有不同程度疼痛，３８例（９５．０％）纱条　取出后再出血。本组再出血的发生率高于文献报道，可能系填　塞物取出较早和我科提出的判别标准不同有关。鼻腔黏膜擦　伤、糜烂以及术后长时间黏膜水肿也是凡士林纱条填塞后所引　起的问题。除此之外，如填塞时间过长，还可能出现严重并发　症如鼻中隔穿孔、过敏甚至中毒性休克。因此，鼻腔的填塞材　料、填塞方法和留置时间应当有所选择。　Ｍｅｒｏｃｅｌ（ＸＯＭＥＤ产品）在欧美已使用１０年，现有多种不　同的商品，实质上都是泡沫材料，主要成分为聚乙烯缩醛　（ｐｏｌｙｉｎｙｔａｃｅｔａ１）或聚乙烯醇（ｐｏｌｙｖｉｎｔａｌｃｏｈｏｌｅ），吸水后体积可膨　胀１０倍，向四周均匀施压达到止血的作用，可根据需要裁剪以　适合术腔大小，目前广泛用于鼻腔、鼻窦、鼻咽部腺样体等切除　术后止血。但该类材料吸水前很硬，因此可能擦伤鼻黏膜；由　于吸水后产生的压力无法调节，可引起头部胀痛，也可因压力　不足产生鼻中隔血肿；泡沫材料易黏附血凝块，取出时可能再　出血。本文Ｍｅｒｏｃｅｌ组３８例中，１８例（４７．３％）出现头胀痛，其　中３例重度头痛，系加填凡士林纱条所致；１９例（５０．０％）填塞　物取出后再出血，其中６例出血较多，３例需要重新填塞；４例　（３３．３％）出现鼻中隔血肿。下述方法可减轻或防止上述不良　反应：（１）填塞物鼻中隔面涂上少量四环素眼膏，前端吸少量　水软化后再填入，但四环素眼膏涂太多则不易吸水；（２）同时　做鼻中隔手术者，术后留置头皮针管引流２４ｈ；（３）患者感头痛　时可吸出海绵内所含液体；（４）取出填塞物前先滴少量生理盐　水或减充血剂，然后逐渐往外拔，切忌暴力拔出，这样可减少出　血甚至不出血　。　术后７ｄ鼻内镜检查，２种材料均存在鼻黏膜肿胀，以凡士　林纱条最为严重，达５２．５％。分析原因，一方面可能系笔者使　用热水防镜头起雾而造成黏膜烫伤有关；另一方面可能是凡士　林纱条压迫过紧，填塞时间过长，多在４８ｈ才完全取出，影响鼻　黏膜的血运和黏膜下的淋巴循环；其次凡士林不易被清除，影　响鼻纤毛的摆动。　关于填塞物留置时间尚有争论，多数医师习惯留置４８ｈ，　也有留置３～７ｄ的。Ｌｕｂｉａｎｃａ等　对１０４例鼻中隔术后填塞　２４、４８ｈ取出填塞物后出血及其他并发症发生率进行了比较研　究，发现术后并发症发生率与鼻腔填塞时间长短无明显相关，　而高血压患者填塞物取出后再出血的风险是无高血压患者的　７倍，故认为手术结束后，术者应根据患者的全身情况评估术　后出血的风险，决定鼻腔填塞２４ｈ是否足够。笔者认为鼻腔填　塞时间过长是不可取的，应结合患者的病情及填塞材料的种类　决定，如单纯鼻窦手术多可在填塞２４ｈ取出，鼻中隔手术填塞　２４～４８ｈ逐步取出，即使伴下鼻甲切除大多也可在４８ｈ取出。　参考文献　１　Ｊａｃｏｂｓｏｎ　ＪＡ，Ｋａｓｗｏｒｒｎ　ＥＭ．Ｔｏｘｉｃ　ｓｈｏｃｋ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ａｆｔｅｒ　ｎａｓａｌ　ｓｕｒｇｅｒｏ　Ｙ．　Ｃａｒｅ　ｒｅｐｏｔｓ　ａｎｄ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ［Ｊ］．Ａｒｃｈ　Ｏｔｏｔａｒｙｎｇｏｌ　Ｈｅａｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｒｇ，１９８６，１１２：３２９—３３２．　２　Ｗｅｂｅｒ　Ｒ，Ｋｅｅｒｌ　Ｒ，Ｈｏｃｈａｐｆｅｌ　Ｆ，ｅｔ　ａ１．Ｐａｃｋｉｎｇ　ｉｎ　ｅｎｄｏｎａｓａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．　Ａｍ　Ｊ　Ｄａｒｙｎｇｄ，２００１，２２（５）：３０６—３２０．　３　Ｌｕｂｉａｎｃａ－ｎｅｒｏ　ＪＦ，Ｓａｎｔａｎｎａ　ＣＤ，Ｍａｕｄ　Ｍｅｌａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ０Ⅱｉｍｅ　ｏｆ　ｎａｓａｌ　ｐａｃｋｉｎｇ　ａｆｔｅｒ　ｎａｓａｌ　ｓｕｅｒｙ：ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ　Ｈｅａｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｒｇ，２０００，１２２（６）：８９９—９０１．　（收稿１３期：２０１０—０３—２６）