护理查房(产后出血)

护理业务查房记录 查房性质：三级查房

查房主题：产后出血、失血性休克 主持人：XX 地点：产后区2210房 |时间：2016-02-14 参加人员：XX 病案简介： 责任护士 XX （自我介绍）

产妇XXX2210床 住院号141350女36岁，因“停经40+5周，入院待产”，于 2017年02月07日16:00入院，查体：体温36.8 °C、脉搏88次/分、呼吸19次/分、 血压112/70mmHg胎心音140次/分；胎膜未破，无宫缩。实验室辅助检查均未见异 常。入院诊

断：1、孕2产1孕40+5周单活胎头位待产2、脐带绕颈。于02月08 日08:00入产房行计划分娩，予缩宫素2.5u静滴引产，产妇于16:30胎膜自破，羊 水清亮。于17:30停滴催产素。于02月09日09:45入产房行计划分娩第2天，予催 产素2.5u静滴引产。10:45出现规律宫缩，17:00停滴催产素，17:30宫口开大3cm 于18:31出现寒颤、呼吸困难不适，查体脉搏 90次/分、血压126/76mmHg予床边 心电图，急查血常规、凝血四项、电解质四项及 c-反应蛋白、肝肾功能，心电图示

窦性心动过速，右室传导延迟，同时予地米 10mg静推、急请内科会诊。考虑羊水栓 塞？于19:06分顺娩单活男婴，脐带绕颈1周，羊水川度污染，Apgar评分10分， 体重3400g。产后予缩宫素20u静滴，19:09寒颤及呼吸困难症状加重，即刻予盐酸 异丙嗪25mg静推，急查心肌酶四项、随机血糖。于 19:20查子宫下段收缩欠佳，按 压宫底清出暗红色凝血块及血液 200ml，立即予按摩子宫，予欣母沛250ug肌注，19:30 寒颤及呼吸困难好转，按压宫底并清出暗红色血液及凝血块 200ml，予留置尿管。 19:50再次按压宫底并清出暗红色血液及凝血块 100ml，探查宫颈及软产道无裂伤，

子宫下段收缩差，呈袖口状，立即予缩宫素 20u静滴，益母草2ml宫颈注射。产时及 产后1小时出血900ml，诊断产后出血，于20:22放置宫腔止血球囊压迫止血。20:50 开始予输O型RH阳性红悬液，产妇出现昏睡，测血压 60/48mmHg心率139次/分、 血氧饱和度96%立即予

补液，再次请内科会诊，考虑失血性休克，立即予多巴胺40mg 间羟胺20mg以8滴/分静滴升压及碳酸氢钠 100ml静滴纠酸治疗。21:20测血压 137/72mmHg心率108次/分、血氧饱和度98%产妇无寒颤及呼吸困难等不适。产 后诊断：1、产后出血2、失血性休克3、羊水川度4、

脐带缠绕5、孕2产2孕41 周LOA顺产单活男婴6、足月新生儿。于22:13再次急查血常规示血红蛋白66g/L， 诊断重度贫血，继续予红细胞悬液静滴；凝血四项回报：纤维蛋白原 0.42g/L，予人 纤维蛋白原冻干粉针稀释静滴。 共输注红细胞悬液8u，新鲜冰冻血浆

400ml。产房总 出血 1510ml。

于02月10日04:10分安返产休区，遵医嘱予告病危、持续心电监护、记 24 小时出入量，产后护理常规，行防跌倒、防坠床、防脱管、防外渗健康宣教及饮食指 导。跌倒评分35分。产妇静滴替硝唑注射液，暂停母乳喂养，指导人工喂养，予乳 房按摩、保持泌乳、2-3小时挤奶1次，双乳交替持续30分钟。现产妇产后第1天， 子宫收缩好，宫底脐下一横指，宫腔止血球囊固定，引流管通畅；留置尿管固定通畅， 乳汁分泌少。24h出血1590ml。

一、 护理诊断： 1、 组织灌注量改变或血容量不足：四肢皮肤湿冷、面色苍白、血压下降，与产后阴

道大出血，丢失过多体液有关。 2、 有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关。

3、 活动无耐力：与大量失血，体质虚弱有关。

4、 焦虑、恐惧：与大出血危及生命，担心害怕预后有关。

5、 晚期产后出血：与宫腔止血球囊取出有关。

二、 护理措施： 1、组织灌注量改变或血容量不足的护理措施：

（1） 迅速建立通路，遵医嘱快速补充血容量，维持体液平衡。遵医嘱医嘱给氧; 做好输血准备。 （2） 合理调整补液速度，准确记录尿量，评估组织灌注及肾功能情况。 （3） 密切观察头晕、心悸、四肢厥冷、出汗、晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 记录尿量变化。 （4） 遵医嘱予缩宫剂，注意缩宫情况，产后阴道流血情况。 2、有感染危险的护理措施：

（1） 遵医嘱给予预防性的抗生素。 （2） 保持会阴部清洁，每天常规会阴擦洗及尿道口护理，指导产妇勤换内衣裤 及卫生垫。 （3） 对恶露和尿液的观察，注意其质和量、颜色及气味的变化。 （4） 监测生命体征的变化，有异常及时报告医生。 3、 活动无耐力的护理措施：

（1） 嘱产妇卧床休息，保持心情舒畅，协助做好生活护理 （2） 指导病人增加营养，进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵 抗力 （3） 遵医嘱静脉输血、补充铁剂，以增强机体抵抗力 4、 焦虑、恐惧的护理措施：

尽可能陪在病人身边，给与同情与安慰，以增加安全感，在治疗过程中，适当的 向病人及家属解释有关病情和实施各种处理措施的目的，让产妇觉得病的病情好 转，以增加康复的信心配合治疗 5、 晚期产后出血的护理措施：

产妇取出宫腔止血球囊后要给予缩宫素持续静滴， 密切观察子宫收缩情况，按摩 子宫。 需要高责护士解决的问题：应用宫腔止血球囊的产妇，如何判断子宫收缩及阴道出血。

高责护士 XX查体：（自我介绍） 洗手一一生命体征（体温、血压、脉搏、呼吸）一一氧管、心电监护、输液器一一乳 房（双侧乳房质软，无硬结，乳头无皲裂，乳汁分泌量少）一一腹部（腹软、宫底平 脐下两横指）一一会阴部（宫腔引流管固定通畅，留置尿管固定通畅，尿液清）一一 背部、臀部皮肤一一整理、洗手一一查新生儿（手脚腕带、胸牌、防盗器）一一面色、 皮肤、大小便一一整理、洗手 解答责任护士的问题： 宫腔球囊止血是针对产后出血患者，利于药物治疗效果不理想时，球囊可以压迫 子宫下段以取得更好的止血效果，作为一种暂时性的应急止血手段， 可为进一步处理 赢得时间，能减少手术率，降低子宫切除率。怎样判断子宫收缩及阴道出血，必须要 了解子宫收缩的硬度，双手放在整个腹部，摸到整个子宫轮廓边缘清楚，感觉到子宫 肌，子宫壁有明显的硬度，轻轻按压子宫，同时观察宫底和宫体有无收缩。判断阴道 出血有两种方法，一是观察计量巾及护理垫有无阴道出血， 二是观察引流管内宫腔积 血的性质和量。特别注意产妇有无活动性出血及宫腔隐性出血。

需要组长解决的问题：产妇凝血四项回报：纤维蛋白原 0.42g/L，予人纤维蛋白原冻 干粉针稀释静滴，如何正确应用？ 组长XX回答问题： 纤维蛋白原的危急值是W 1.0g/L、＞ 8g/L,纤维蛋白原减少的原因有：1.先天性 纤维蛋白原减少或缺乏症。2.获得性纤维蛋白原减少症：严重肝脏损伤；肝硬化;弥散 性血管内凝血；产后大出血和因大手术、外伤 或内出血等引起的纤维蛋白原缺乏而造 成的凝血障碍。及时补充，临床上应用人纤维蛋白原冻干粉针。具体的用法 ：使用前 先将本品及灭菌注射用水预温至 30? 37C，然后按瓶签标示量（25ml）注入预温的灭 菌注射用水，置30? 37E水浴中，轻轻摇动使制品全部溶解（切忌剧烈振摇以免蛋白 变性〉。用带有滤网装置的输液器进行静脉滴注。滴注速度以每分钟 60滴左右为宜。 用量:应根据病情及临床检验结果包括凝血试验指标和纤维蛋白原水平等来决定给药 量。一般首次给药1-2g如需要可遵照医嘱继续给药。 注意事项 1. 本品专供静脉输注。

2. 本品溶解后为澄清略带乳光的溶液，允许有少量絮状物或蛋白颗粒存在。为此用于 输注的输

血器应带有 滤网装置。但如发现有大量或大块不溶物时，不可使用。 3. 寒冷季节溶解本品或制品刚从冷处取出温度较低的情况下， 应特别注意先使制品和

溶解液的温度升高 到30? 37C，然后进行溶解。温度过低往往会造成溶解困难并 导致蛋白变性。 4. 本品一旦溶解应尽快使用

5. 在治疗消耗性凝血疾病时，需注意只有在肝素的保护及抗凝血酶川水平正常的前提

下，凝血因子替代疗 法才有效。 6. 应在有效期内使用。如配制时发现制剂瓶内已失去真空度，请勿使用。

7. 使用本品期间，应严密监测患者凝血指标和纤维蛋白原水平，并根据结果调整本品 用量。

8. 由于体外活性检测方法的局限性，不同厂家生产的纤维蛋白原可能活性不完全相

同，在相互替换时需要注意用量的调整。 9. 本品按标示量复溶后，含有不超过 3%勺盐酸精氨酸作为稳定剂，大剂量使用时可

能存在代谢性酸中毒 的风险，建议在使用前及使用期向进行电解质监测，根据结 果调整剂量或停止使用本品。已存在代谢紊 乱的患者应慎用本品。

提问 1、 羊水栓塞（XX>

羊水栓塞是分娩过程中，羊水及其内容物进入母血循环，形成肺栓塞、休克、凝 血障碍以及多脏器功能衰竭的严重综合征，是产科发病率低而病死率极高的并发症， 产妇病死率达80鸠上。 羊水栓塞的病人多有下列诱发因素存在：高龄初产，经产妇，宫缩过强，急产， 胎膜早破，前置胎盘，子宫破裂，剖宫产等。羊膜腔压力过高，血管开放，胎膜破裂， 使羊水进入母血循环。羊水栓塞起病急，病势凶险，多于发病后短时间死亡，避免诱 发因素，及时诊断，尽早组织抢救、治疗，是抢救存活的关键。

2、 产后出血的概念（早期、晚期）（XX 产后出血是产科的严重并发症之一，是造成产妇死亡的最主要原因。产后出血依 其时间发生的早晚分为两种：早期产后出血或原发性产后出血，指胎儿娩出后 24小 时内阴道流血量达到或超过 500ml （顺产）1000ml （剖宫产）；而以胎盘娩出后，产 后1-2小时的出血发生最多、最常见，晚期产后出血或继发性的产后出血， 是指发生 在胎儿娩出

24小时后至6周的任何时间的子宫大出血，患者常因出血过多导致严重 贫血及休克。

3、输血查对制度（XX （1） 输血前患者查对：须由两名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、 住院

号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验 结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的 进行下一步检查。 （2） 输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认 无溶

血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期 内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不 宜过长。 （3） 输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号、 病案

号、门急诊或病室、患者姓名、性别、年龄、血型，确认与配血报告相符, 再次核对检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误，用符合标准 的输血器进行输血。