全麻术中知晓的现状与预防北京胸科医院麻醉科耿万明综述苏跃审校一、术中知晓的概念及发生率术中知晓也即在全麻下手术过程中发生意识的恢复。
上个世纪六十年代Hutchinson首次报道了术中知晓[1]。
由于当前的全身麻醉基本为静脉吸入复合式麻醉，即多种不同作用的药物联合使用。
镇静催眠、镇痛、肌肉松弛为主要的三个部分。
如果出现术中知晓，表示镇静催眠作用消失即麻醉过浅，而肌松、镇痛作用还可存在。
在这种状况下，患者可存在意识，可听见周围环境的声音，但是无法控制肢体的任何运动，包括例如睁眼、咳嗽。
同时，伴或者不伴有对疼痛的感知。
全麻术中知晓是全麻罕见的并发症，有报道其发生率为0.1-0.2%[2]。
按照这个比例来算，美国每年有两千万人接受全麻手术，将有两万至四万人发生术中知晓。
这个数目足以引起公众和媒体的关注[3]。
国内也有类似关于术中知晓的调查及分析，颅内肿瘤手术知晓率为1%，非心脏非脑科手术知晓率2%，心脏手术知晓率高达6%[4]。
可见国内术中知晓的发生率还是比较高的。
二、术中知晓的不良影响术中知晓可以给因手术而实施麻醉的患者带来近期乃至长期的不良影响。
包括：噩梦，失眠，恐惧，幻觉重现，创伤性精神紧张性障碍，有的患者甚至被诊断为精神分裂症，有些可能发展为创伤后精神紊乱综合征[5-8]，且持续时间比较长，需要给与药物治疗或心理疏导。
还有些病人有术中做梦的情况，其发生率比术中知晓的发生率还要高，尤其是曾经接受过全麻并且有过术中知晓经历的患者再次接受全麻时就有很大的可能发生术中做梦的情况，而且以年轻健壮、围术期有焦虑现象及女性居多。
大多数人做梦的内容类似自然睡眠时所做的梦，心情比较愉快，且大都与手术无关[9-10]。
三、术中知晓的危险因素那些患者容易发生术中知晓呢？J Gibson和SANDRA 列举了以下几种因素：术前未用镇静剂、麻醉诱导时使用了超短效的静脉诱导剂、困难插管或插管时间延长、肌肉松弛剂过量、设备失灵、手术种类（妇产科，支气管经检查或心脏外科）肥胖体形、麻醉师缺乏经验，麻醉师忽视术中知晓的危险性、高原地区的麻醉、吸入麻醉剂浓度监测失灵、女性患者（可能与女性对麻醉镇静催眠类药物代谢快有关）、心肺功能不稳定及既往有过术中知晓经历的患者[11-12]。
临床上如何防范与处理全麻术中知晓【术语与解答】现今全身麻醉复合用药(配伍组合用药)方式克服了过去单一用药的不足，且为外科学的发展提供了更为有力的保障，并创造了优良的手术条件，可以说在临床上具有划时代的意义，无疑对现代麻醉学发展做出重要贡献。
然而，全麻患者术中知晓的案例仍时有发生，这必须引起麻醉医师的高度关注。
由于目前临床上尚缺乏理想、简便、实用的判断麻醉深度和全麻过程中是否发生患者知晓的监测手段，因此，全麻术中不可能监测到患者知晓。
其知晓的记忆部分只能在术后由患者诉述，且与术中情况相吻合方能确定。
鉴于全麻术中知晓所导致的心理刺激和精神创伤可引起患者术后恢复期甚至长时期心理障碍后遗症，乃至医患纠纷，以及造成其他不良后果，因此必须予以防范与积极处理。
【麻醉与实践】全身麻醉的基本要素是使患者大脑皮层等高级中枢神经系统的功能(意识)得到可逆性、暂时性丧失，从而对手术刺激及手术中的声音(或声响)等均无感知，且无记忆。
由于目前想完全杜绝全麻术中知晓尚难达到，但为达到防范目的则应不断地改进和完善现有的麻醉方法和技术，以及研发更为有效的监测仪器和手段，一旦刚出现全麻术中知晓，就应立即采取补救措施，并及时给予相关治疗处理。
1. 预防知晓的难度主要有以下几方面。
(1)全麻药不能精确量化:由于麻醉医师不能直观全麻药透过血-脑屏障的浓度或血浆浓度，这使得麻醉医师首先面临两难，一方面全麻药用量过大，可增加患者的风险，如呼吸、循环抑制以及术后苏醒延迟等;另一方面全麻药用量过少，有可能引起患者术中知晓。
(2)麻醉性镇痛药的应用:强效麻醉性镇痛药的使用则可显著抑制手术疼痛刺激，尤其麻醉患者术中血流动力学反应正常且稳定或较基础值偏低，更易误导麻醉医师减少全麻药用量。
(3)肌肉松弛药物的应用:搭配应用肌肉松弛药，从而易掩盖浅全麻的重要识别与判断征象，如刺激性体动反应消失等。
有文献报道，在使用肌肉松弛药的患者中，术中知晓的发生率接近0.2%，而不使用肌肉松弛药的患者其发生率却不到其一半。
