全麻术中知晓-郭曲练

郭曲练教授：围术期患者的瞳孔变化及其意义眼球的生理结构眼睛是心灵的窗户，是大脑的延伸，也是生命机能灵敏的显示器。

瞳孔是光线进入眼内的门户，也是能唯一能窥视人类血管构造的窗口。

瞳孔是由环形游离的虹膜边缘形成的小孔，正常时呈圆形，位置居中，边缘整齐。

瞳孔的缩瞳和扩瞳作用由虹膜内的瞳孔括约肌和瞳孔开大肌控制。

瞳孔括约肌呈环形排列，由中枢动眼神经的副交感神经纤维支配，引起缩瞳。

瞳孔开大肌呈放射状排列，由中枢颈上交感神经节发出的节后神经纤维支配，引起扩瞳。

两者相互协调、控制着瞳孔的形态变化，调节不同光照环境下进入眼内的光线量。

瞳孔的对光反射是指当外界强光照射时瞳孔缩小，强光离开后瞳孔散大。

当照射一侧瞳孔时同侧缩小，称为直接对光反射；而照射一侧瞳孔，对侧瞳孔缩小称为间接对光反射。

对光反射的中枢在中脑。

瞳孔的大小本身具有生理性瞬时波动，其变化范围可以非常大，在1～9mm之间。

正常的瞳孔大小在自然光线下在2.5～4mm，当其直径＞5mm时为瞳孔扩大；直径＜2mm时为瞳孔缩小。

通常两侧瞳孔大小相差应该在0.2mm以内，如＞0.5mm则为瞳孔不等大。

如果双眼瞳孔直径相差0.25～0.5mm，瞳孔反应及药物实验均无异常，可认为是生理性瞳孔不等大。

正常人群中约有20％左右瞳孔有轻微不等大（不超过0.5mm），无临床意义。

年龄对瞳孔大小的影响较大（表1），除了年龄，虹膜的色素含量、精神状态、性别、睡眠、呼吸、屈光、光线等生理物理因素均会影响瞳孔的大小。

表1 年龄对瞳孔大小的影响（点击看大图）病理性瞳孔通过对临床病例的观察将病理性瞳孔分为以下四种情况：双侧瞳孔扩大、单侧瞳孔扩大、双侧瞳孔缩小、单侧瞳孔缩小，并分别见于以下情况。

双侧瞳孔扩大该情况除眼疾以外，常见于：①药物性改变如阿托品、肾上腺素等药物的影响；②乙醇中毒的兴奋期；③神经性疾病：颅内压增高如颅脑外伤、脑缺氧、枕骨大孔疝、中脑病变等；④濒死状态等。

单侧瞳孔扩大①麻痹性瞳孔扩大为动眼神经麻痹所致，可由血管性、代谢性、感染性等病因造成；②痉挛性瞳孔扩大为交感神经受刺激所致，可由颈部病变、胸部病变等引起；③Adie综合征。

临床麻醉监测指南（2017）于布为王国林邓小明刘进许学兵李民（共同执笔人）吴新民（负责人）佘守章（共同执笔人）岳云孟凡民郭曲练黄宇光熊利泽衡新华一、引言临床麻醉学是最具风险的医学领域之一。

研究显示麻醉期间未实时全面地监测患者生命体征是围术期发生麻醉并发症的重要原因之一，美国麻醉医师协会（ASA）于1986年首次制定了麻醉期间的监测标准，并于2010年进行了修订，2015年再次确认。

英国也于2015年更新了麻醉与恢复期间监测标准的建议。

中华医学会麻醉学分会于2009年第一次颁布了临床麻醉监测指南，并于2014年进行了更新。

近年来，临床监测技术也在不断进展，因此中华麻醉学分会组织专家参考其他国家麻醉监测标准或指南，结合我国国情对指南进行了更新。

该指南是作为选择监测手段的参考,适用于所有麻醉方式，以期提高麻醉的安全和质量。

二、定义与适用范围临床监测（clinical monitoring）是通过相关设备对患者生命体征及生理参数进行实时和连续的物理检测或化学检验，并以数据或图像形式呈现出来，为诊断和治疗提供依据。

临床麻醉监测实时监测麻醉期间患者生命体征的变化，帮助麻醉医师做出正确判断和及时处理，以维持患者生命体征稳定，保证手术期间患者的生命安全。

本指南适用于全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复监管等临床麻醉。

任何监测设备和设施都不能取代麻醉医师实时的临床观察和判断，不能低估视、触、听等临床技能的重要性。

三、基础监测在麻醉期间，所有患者的通气、氧合、循环状态等均应得到实时和连续的监测, 必要时采取相应措施维持患者呼吸和循环功能正常。

1.心电图所有患者均应监测心电图。

常规心电图监测可发现心律失常、心肌缺血、传导异常、起搏器故障以及电解质紊乱等异常情况。

2.无创血压所有接受麻醉患者都应进行无创血压监测。

血压反映器官血流灌注压，提示器官血流灌注情况。

测量方法和时间间隔取决于患者情况和手术类型。

全身麻醉下术中知晓的相关问题分享作者：彭琼来源：《学习与科普》2019年第24期全麻手术是临床常见的手术方式，表示手术过程中采用全身麻醉方式，可减少患者术中疼痛，促进患者治疗，但麻醉过程中伴随多种并发症，例如术中知晓，被视为严重并发症。

在以前，人们总是认为全麻术中知晓属于罕见并发症，随着术中知晓的研究深入，以及心理学测试不断发展，全麻患者术中知晓发生了不断增加。

当患者发生术中知晓时极易引发精神障碍、心理应激等现象，从而如出现严重不良后果，增加医疗纠纷发生概率，需引起人们的重视。

1、全身麻醉全身麻醉，即全麻，表示麻醉藥物经静脉注射、肌肉注射、呼吸道吸入等方式进入体内，造成中枢神经系统暂时性抑制，表现为反射抑制、遗忘、全身痛觉消失、神志消失等症状，其中中枢神经系统的抑制程度和血液中药物浓度存在相关性，且具有控制与调节作用，此抑制属于完全可逆的，在药物经体内排出或代谢以后，患者各种反射、神志逐渐恢复。

我院在对患者实施全麻操作时，所使用的药物与麻醉操作如下所示：行诱导麻醉，使用0.075mg/kg咪达唑仑，0.25mg/kg依托咪酯，4ug/kg芬太尼，0.8mg/kg，进行静脉注射。

观察患者的肌肉情况，待出现松弛，使用气管插管，机械通气，在手术过程中持续吸入七氟醚，观察患者术中表现，根据实际情况补充芬太尼与维库溴铵，使肌肉持续麻醉与松弛。

待手术结束，行自控镇痛，泵入90ml布比卡因，浓度设定为0.25%，泵入速度设定为每小时2ml，按压时追加5ml。

观察患者的血压情况，若出现90mmhg以下[2]，使用麻黄素10mg进行静脉注射;观察患者的心率，若出现55次/min以下，使用阿托品0.5mg进行静脉注射，设定速度为每小时500ml。

2、什么是术中知晓？从字面的意思看，术中知晓表示全麻手术中患者意识恢复，清楚手术过程中自己的经历与环境情况，此为广义术中知晓。

若手术过程中患者清楚肌无力、疼痛，极易使患者产生恐惧与痛苦，造成心理创伤和阴影，此为狭义术中知晓。

临床上如何防范与处理全麻术中知晓【术语与解答】现今全身麻醉复合用药(配伍组合用药)方式克服了过去单一用药的不足，且为外科学的发展提供了更为有力的保障，并创造了优良的手术条件，可以说在临床上具有划时代的意义，无疑对现代麻醉学发展做出重要贡献。

然而，全麻患者术中知晓的案例仍时有发生，这必须引起麻醉医师的高度关注。

由于目前临床上尚缺乏理想、简便、实用的判断麻醉深度和全麻过程中是否发生患者知晓的监测手段，因此，全麻术中不可能监测到患者知晓。

其知晓的记忆部分只能在术后由患者诉述，且与术中情况相吻合方能确定。

鉴于全麻术中知晓所导致的心理刺激和精神创伤可引起患者术后恢复期甚至长时期心理障碍后遗症，乃至医患纠纷，以及造成其他不良后果，因此必须予以防范与积极处理。

【麻醉与实践】全身麻醉的基本要素是使患者大脑皮层等高级中枢神经系统的功能(意识)得到可逆性、暂时性丧失，从而对手术刺激及手术中的声音(或声响)等均无感知，且无记忆。

由于目前想完全杜绝全麻术中知晓尚难达到，但为达到防范目的则应不断地改进和完善现有的麻醉方法和技术，以及研发更为有效的监测仪器和手段，一旦刚出现全麻术中知晓，就应立即采取补救措施，并及时给予相关治疗处理。

1. 预防知晓的难度主要有以下几方面。

(1)全麻药不能精确量化:由于麻醉医师不能直观全麻药透过血-脑屏障的浓度或血浆浓度，这使得麻醉医师首先面临两难，一方面全麻药用量过大，可增加患者的风险，如呼吸、循环抑制以及术后苏醒延迟等;另一方面全麻药用量过少，有可能引起患者术中知晓。

(2)麻醉性镇痛药的应用:强效麻醉性镇痛药的使用则可显著抑制手术疼痛刺激，尤其麻醉患者术中血流动力学反应正常且稳定或较基础值偏低，更易误导麻醉医师减少全麻药用量。

(3)肌肉松弛药物的应用:搭配应用肌肉松弛药，从而易掩盖浅全麻的重要识别与判断征象，如刺激性体动反应消失等。

有文献报道，在使用肌肉松弛药的患者中，术中知晓的发生率接近0.2%，而不使用肌肉松弛药的患者其发生率却不到其一半。