麻醉与术中知晓课件

定义

Vickers（1987）将麻醉深度不够分成两个等
级：

回忆（recall） 觉醒状态（wakefullness）
回忆或保持记忆是病人能回忆麻醉下发生 的事情，知晓（awareness）相当于记忆。
术中知晓的发生率
Ghoneim等1997年报道：

非产科和非心脏手术病人术中知晓发生率为0.2％； 产科手术病人为0.4%（另一研究显示，3076例在全麻 下行剖腹产手术的患者中有1%能回忆术中情况）； 心脏手术病人为1.14～1.5%（Phillips等报道，700 例心脏手术中，术中知晓的发生率为1.1%）； 创伤手术病人高达11～43％。
⑵你清醒后记起的第一件事是什么？
⑶你能记起术中发生的任何事情吗 ？
⑷你做梦了吗？
⑸手术和麻醉中，你所记起的最不愉快的事是什 么？
术中知晓的判定
若病人回答中提示对术中的事情有清楚的记忆，将进 一步提问以下问题： ⑴你能观察或感受到什么（声音，触觉，视觉，疼痛，麻 痹）？ ⑵你是否感到某些东西在口腔或喉咙？ ⑶你的精神方面经历了什么？ ⑷你相信你曾经做梦了吗？ ⑸梦持续了多久？ ⑹你是否尝试去告诉（警示）他人？ ⑺你术前的精神状态怎样？ ⑻是否存在术中知晓的不良后果？ ⑼你把你的经历告诉医务人员了吗？ ⑽你是否改变你对麻醉的看法？


术中知晓的发生率
Wennervirta, Johanna MD等（2002年）:

门诊麻醉病人术中知晓和术后回忆发生率为
0.07%；

住院麻醉病人术中知晓和术后回忆发生率
0.13%。
术中知晓的发生率
Davidson等（2005年）：

儿童术中知晓的发生率为0.8％ 。

最新.
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术中知晓的发生率
• 国外术中知晓发生率 0.1-0.2% – 美国约0.13% – 欧洲 0.2%或以上
• 国内一项多中心、大样本调查： – 术中知晓 0.41% – 可疑知晓率 0.41%
• 儿童的发生率高于成人
– 0.6-0.8%
• 高危人群可达1% – 心脏手术 – 产科手术 – 急诊手术和休克
• 持续数月或数年 • 引起医疗纠纷增多，导致社会问题
最新.
6
ASA提出的麻醉目标
• 避免术中知晓、维持理想的血流动力学、最佳的麻醉 恢复质量、避免术后认知功能障碍以及避免围术期死 亡。
最新.
7
术中知晓的危险因素
• 患者因素
– 知晓发生史
– 大量服用或滥用药物(阿片类药、苯二氮卓类、可卡因)
• 手术因素
术中知晓发生率%
0
0.5
1
1.5
美国
0.13 %
欧洲
0.2 %或以上
中国
明确知晓0.41%
疑似知晓 0.41%
儿童
0.6~0.8%
高危
1%
最新.
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术中知晓的潜在伤害
• 严重的情感和精神（心理）健康问题 – 30-50% 术中知晓出现创伤后应激障碍 (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD) – 心理行为异常 – 睡眠障碍、焦虑、精神失常
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最新.
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吸入麻醉剂的优势
七氟烷吸入麻醉深度可监 测，MAC与年龄的关系明 确。在特定的年龄下呼气 末浓度能转换成相应的 MAC值，这意味着当我们 知道呼气末浓度，便可以 随时知道患者的麻醉深
度。
七氟烷存在明确的MAC与年龄之间的对 应关系

术中知晓的治疗及防止医疗纠纷 的措施
4．术中不要评论患者，在足够的麻醉深 度下，听觉认知过程可能仍然存在，不 良印象或伤害性评论可被患者记住，如 表现为显性记忆，患者可能诉讼，引起 医疗纠纷，如表现为隐性记忆，可能导 致心理创伤。手术麻醉期间，同患者接 触的所有医护人员需约束自己的言行， 所有不尊重患者或可导致患者精神创伤 的评论必须禁止。
术中知晓的预防
(6)应用镇静深度监测仪：脑电双频谱指 数(BIS)可减少术中知晓的发生率(但BIS 监测的成本较高，目前尚无可能为每位 手术患者都进行此项监测)； 众多神经电生理指标，只有BIS通过大样 本、多中心的临床验证，可以将麻醉中 知晓的发生率降低80％ 以上
术中知晓的预防
Ekman等 大样本的临床研究表明，BIS应保持在40～ 60之间，包括在麻醉诱导和维持期间都不要>60，知 晓(外显记忆，awareness with explicit recal1)的发生 率会降至0．04％(2／4945)。Myles等在知晓高危患者 中，保持BIS为40～60，从而使知晓发生率从0．91％ 降至0．18％ 。上述研究的结论是BIS监测可以减少知 晓高危患者全麻中知晓的发生率。这两项研究中各有2 例患者术中发生知晓，分析证实，知晓都发生在有明 显伤害性刺激期间，如气管插管、硬质支气管镜、胸 骨劈开，而且都伴有BIS接近或超过60。重要的是，都 是由于研究人员正在关注其他问题期间发生的短暂BIS 升高。这就提醒麻醉医生在发生伤害性刺激期间，要 特别关注BIS的变化，如果BIS接近60，应及早干预。
此例术中知晓发生后寻找并分析原因为 1.七氟醚蒸发罐泄漏，罐内无药， 2.此患者术中的生命体征相对稳定，即使在 发生体动时也未出现血压、心率波动，这 在某种程度上也掩盖了浅麻醉倾向，使麻 醉人员放松警惕，延迟静脉内加药。

发生术中知晓的因素：
由于考虑有些病人的身体状况，静脉全麻药及吸入 麻药用量过少，导致麻醉过浅。 过早停药：由于担心病人术后苏醒延迟过早停药， 造成病人意识过早恢复。 个别病人由于渴望知道病情与手术结果，稍有记忆 就会注意周围环境及医务人员之间的谈话 根据生命体征判断，麻醉剂量已足够，但患者还是 出现术中知晓，此种情况较难解释。
术中知晓的预防
应用镇静深度监测仪：脑电双频谱指数(BIS) 可减少术中知晓的发生率(但BIS监测的成本 较高，目前尚无可能为每位手术患者都进行 此项监测)； 众多神经电生理指标，只有BIS通过大样本、 多中心的临床验证，可以将麻醉中知晓的发 生率降低80％以上
术中知晓的预防
Ekman等大样本的临床研究表明，BIS应保持在40～60之间， 包括在麻醉诱导和维持期间都不要>60，知晓的发生率会降至 0.04％(2/4945)。Myles等在知晓高危患者中，保持BIS为 40～60，从而使知晓发生率从0.91％降至0.18％ 。上述研究 的结论是BIS监测可以减少知晓高危患者全麻中知晓的发生率。 这两项研究中各有2例患者术中发生知晓，分析证实，知晓都 发生在有明显伤害性刺激期间，如气管插管、硬质支气管镜、 胸骨劈开，而且都伴有BIS接近或超过60。重要的是，都是由 于研究人员正在关注其他问题期间发生的短暂BIS升高。这就 提醒麻醉医生在发生伤害性刺激期间，要特别关注BIS的变化， 如果BIS接近60，应及早干预。
术中知晓定义
术中知晓，即全麻下的病人在手术过程中出 现了有意识（conscious）的状态 ，并且在 术后可以回忆（recall）起术中发生的与手 术相关联的事件。由于当前的全麻基本上为 复合式麻醉，如果出现术中知晓，意味着镇 静遗忘作用消失，而肌松、镇痛作用还可存 在。在这样的状况下患者可存在意识，可听 见周边环境的声音，但无法控制肢体任何运 动，包括睁眼、咳嗽。同时，伴或不伴有对 疼痛的感知

关注的难题。
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术中知晓的分类
外显记忆 (explicit memory) 对术中事件有清晰的记忆
内隐记忆 (implicit memory) 对术中事件不是十分清晰的记忆
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回忆（recall）：回忆是对麻醉中发生的事 情保持记忆，相当于外显记忆。
觉醒状态（wakefullness）：或称为听觉
Ⅰ～Ⅱ级、接受择期手术的女性。
值得注%，并没有出现浅麻 醉的常规征兆。
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术中知晓的预防
建议术前告之病人术中有记忆和知晓的可能 性，特别是术中不能避免浅麻醉实施时（如 心内直视手术、创伤手术、剖宫产等）。因 交感兴奋性增加可能增加术中知晓的可能性， 因而术前解除病人焦虑心理很有必要。不应 在术中谈论与病人相关的话题。
危重病人等，为保证血流动力学尽量少受抑制， 麻醉药用量过少，导致麻醉过浅 有痛觉知晓 ： 使用大量的肌松剂，而镇静镇 痛成分不够。 无痛觉知晓：使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛 药，而忽略了意识抑制的作用
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术中知晓的不良后果
全麻术中知晓可引起手术病人的精神 伤害、心理障碍等不良反应。
对医生产生不信任感以及有关的逆反 心理。
术中知晓病人在经受了精神创伤后， 可引起神经官能症
创伤后应激紊乱综合征 。
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术中知晓的法律问题
术中知晓的索赔率为1.9%（ASA数据），平 均赔偿额为$18000，最高赔偿额为23万美元
英国数据显示：赔偿率为12.2% 术中知晓索赔主要发生在60岁以下、ASA为
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术中知晓 中国的发生率

Stress Disorder，PTSD），患者常有听觉、痛觉、
麻痹、焦虑，惧怕手术甚至医院等情况。术中知 晓患者的随访研究发现，PSTD发生率高，持续时 间长，症状持续平均4.7年。
术中知晓所造成的PSTD，近年已发展成为引起 病人投诉的社会和医学法律问题。ASA1999年和 2006年 已结案的索赔医疗纠纷中，术中知晓的投 诉率占1.9%（1999年为79/4183例，2006年为 129/6811例）。
麻醉科医生判断病人的意识是否存在，通 常是观察病人对各类刺激是否有目的的反应。 例如，对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体 动。但是，如果使用了肌肉松弛药，则病人 的这种有目的的反应将很难被观察到。
2、记忆可以分类为外显记忆和内隐记忆。
外显记忆指病人能够回忆起全麻期间所发生的事情或事件。
内隐记忆指病人并不能够回忆起全麻期间所发生的事情或 事件，但某些术中发生的特定事件能够导致病人术后在操 作 (performance) 能力或行为(behavior)方面发生变化。
由于当前的全麻基本上为复合式麻醉，即多种 不同作用的药物同时使用。镇静遗忘、镇痛、 肌肉松弛为主要的三个部分。如果出现术中知 晓，意味着镇静遗忘作用消失，而肌松、镇痛 作用还可存在。在这样的状况下，患者可存在 意识，可听见周边环境的声音，但是无法控制 肢体的任何运动，包括例如睁眼、咳嗽。同时， 伴或者不伴有对疼痛的感知。
推荐意见1：
术后调查术中知晓的用语应使用国际上 通用的5 句话。有关术中知晓的调查时机应 包括术后第一天和一周左右的2 个时间点。 （A 级）
二、术中知晓的发生率及潜在危害
术中知晓的发生率：
国外近年的报道在0.1%～0.2%， 高危人群（心脏手术、产科手术、急诊手术和休克

（n=2861）
（n=2852）
术中知晓患者(n)
8
7
0.24%
6
5
4
3
2
1
7
0
BIS
0.07%
2 ETAC
疑似病例 (n)
20
15
10
5
19 0
BIS
8 ETAC
Avidan MS, et al. N Engl J Med. 2011;365(7)591-600
BIS用于麻醉深度监测
• 能较好的监测大脑皮质功能状态及其变化 • 可以作为反映麻醉镇静深度的客观指标 • 不是理想的麻醉深度监测指标：个体差异
儿童患者
术中知晓发生率的研究
儿童患者和高危人群发生率
高危人群 • 心脏手术： 0. 3-0. 5%
- Anesthesiolog y 1998;89: 1068–73. - J C ar diothor ac V asc Ane sth 2002;16: 426–30. • 产科手术： 0. 4%-0. 26% - Anae sthe sia 1991; 46: 62–4. - Int J Obstet Anesth 2008; 17:298–303.
100
不存在这样一种患者： 已经达到无体动却依然具有意识！
催眠
无体动
50
0 MAC-awake
MAC
药物%
麻醉过浅？
• 女性 > 男性：麻醉药物敏感性较低 • 心脏和产科手术：浅麻醉 • 术中知晓病例使用的麻醉前药物、诱导及维持药物剂量较小，阿片类
药物用量较小 • 出现体动、血压升高、心跳加速 • 避免非必要的肌肉麻痹乃至全身麻痹可能是有效的预防手段

预防措施
加强麻醉深度监测，确保麻醉效果适中， 同时对手术过程进行全程监测，及时发现 并处理问题。
术中知晓描述
手术过程中，患者突然出现强烈的意识清 醒感，并伴随有明显的疼痛反应。
处理措施
立即调整麻醉深度，确保患者无痛感，同 时对手术过程进行全程监测。
原因分析
麻醉深度过深，导致患者意识受到抑制， 出现术中知晓。
麻醉风险术中知晓
目录
• 引言 • 麻醉风险术中知晓的危害 • 术中知晓的原因分析 • 如何预防麻醉风险术中知晓 • 术中知晓的应对措施 • 案例分析
01
引言
背景介绍
手术麻醉是现代医学中常见的医疗手段 ，但在麻醉过程中，患者可能会面临各 种风险，其中术中知晓是其中之一。
术中知晓是一种严重的医疗事故，对 患者造成极大的心理和生理创伤。
04
如何预防麻醉风险术中知 晓
麻醉药物的合理选择
总结词
选择适当的麻醉药物是预防麻醉风险术中知晓的关键。
详细描述
根据患者的年龄、体重、健康状况和手术需求，选择适合的麻醉药物，确保既 能满足手术需求，又能最大程度地减少不良反应。
麻醉药物的合理剂量
总结词
合理控制麻醉药物的剂量是预防麻醉风险术中知晓的重要措 施。
分析原因
02
对患者术中知晓的原因进行分析，以便总结经验教训，提高麻
醉安全性。
改进措施
03
根据分析结果，采取相应的改进措施，如加强麻醉监测、优化
麻醉方案等，以降低术中知晓的发生率。
06
案例分析
案例一：某医院发生的术中知晓事件
患者情况
患者为中年男性，因胆囊结石入院接 受手术治疗。
02
术中知晓描述

2 术后恶心和呕吐
手术后，部分患者可能出现恶心和呕吐症状，这是麻醉的常见副作用之一。
3 神经损伤
长时间的麻醉可能导致神经受损，导致感觉或运动功能受限。
麻醉的应用领域和手术流程来自手术麻醉麻醉用于各种手术，包括心脏手术、腹部手术 和骨科手术。
急诊麻醉
在紧急情况下，麻醉师能快速应对，确保患者 安全地接受急诊手术。
总结和展望
通过这个《麻醉讲座》的课件，我们希望大家对麻醉的定义、分类、方法、 风险和副作用有了更深入的了解。同时，希望能够感受到麻醉在手术中的重 要性和未来的发展前景。感谢各位的参与！
麻醉的发展也注重术后康复和患 者关怀，确保手术后患者的舒适 和健康。
麻醉的前景和挑战
技术创新
新的麻醉技术和药物的出现将 进一步提高麻醉的效果和安全 性。
人员需求
随着手术数量的增加，对高素 质、专业麻醉师的需求也在不 断增长。
个体差异
每个患者对麻醉的反应存在差 异，为个性化麻醉方案提出了 新的挑战。
《麻醉讲座》PPT课件
感谢大家参加本次《麻醉讲座》! 在这个课件中，我们将介绍麻醉的定义和作 用，分类和方法，以及应用领域和手术流程。我们将同样探讨麻醉的风险和 副作用，未来发展和面临的挑战。让我们一起探索这个引人入胜的领域！
麻醉的定义和作用
麻醉是一种通过药物使患者丧失痛觉或意识的治疗方法。它扮演着确保手术 安全和提供无痛手术体验的关键角色。麻醉师通过合理应用药物，保证患者 在手术中不感到任何疼痛。
麻醉的分类和方法
1
全身麻醉
通过将药物引入患者的血液循环系统，使患者完全失去意识和痛觉。
2
局部麻醉
通过直接应用于特定部位的麻醉药物，使该部位的神经丧失痛觉传导功能。

恐医院
症，抑郁、焦虑、对死亡
的恐惧等 。
❖ ☆ Post traumatic stress disorder〔创伤后 应激紊乱综合征〕
❖ 严重的心理精神障碍，与经历过战争，巨 大天灾等有同样后果。其表现有焦虑、不安、 失眠、重复噩梦或濒死感 。
术中知晓的危害
❖ 对病人 ☆术后生活上的严重障碍，如交际困难，失去
术中知晓的监测
❖ 各种监测手段的比较
项目
BIS
优点 缺点
能很好预 测麻醉药 物代谢清 除和麻醉 的苏醒情
况
易受肌电 等干扰； 个体差异 较大； 滞后现象
AEP index
区别意识 丧失的最 好指标； 反映意识 转换更为 敏感
完全更新 时间长， 无法及时 反映麻醉 深度变化
熵指数(Entropy) HRV
1.4%
1.女性 2.喉罩 3.未用吸入 麻醉 4.术中血压 波动
1800 0.72%
ASA分 级
500
心脏6% 颅内1% 非心脑 2% 手术类型
术中知晓的研究现状
❖ 目前研究来调查结果相对局限，研究对象的 选取标准和分析其影响因素存在差异，影响 因素不够全面，未能达成共识性的意见。
❖ 目前尚无全国性的大样本、多中心的术中知 晓发生率及其影响因素的调查结果。
术中知晓的监测
监测麻醉深度，探测中枢神经系统的状态。 ❖ 脑电双频指数(Bispectralindex，BIS) ❖ 熵指数(Entropy)。 ❖ 听觉诱发电位指数(Auditoryevoked potential，
AEP index)；
术中知晓的监测
❖ 脑电图〔EEG〕 ❖ 心率变异性(HRV) ❖ 临床体征监测仍是根本手段