全麻术中知晓的现状与预防

临床上如何防范与处理全麻术中知晓【术语与解答】现今全身麻醉复合用药(配伍组合用药)方式克服了过去单一用药的不足，且为外科学的发展提供了更为有力的保障，并创造了优良的手术条件，可以说在临床上具有划时代的意义，无疑对现代麻醉学发展做出重要贡献。

然而，全麻患者术中知晓的案例仍时有发生，这必须引起麻醉医师的高度关注。

由于目前临床上尚缺乏理想、简便、实用的判断麻醉深度和全麻过程中是否发生患者知晓的监测手段，因此，全麻术中不可能监测到患者知晓。

其知晓的记忆部分只能在术后由患者诉述，且与术中情况相吻合方能确定。

鉴于全麻术中知晓所导致的心理刺激和精神创伤可引起患者术后恢复期甚至长时期心理障碍后遗症，乃至医患纠纷，以及造成其他不良后果，因此必须予以防范与积极处理。

【麻醉与实践】全身麻醉的基本要素是使患者大脑皮层等高级中枢神经系统的功能(意识)得到可逆性、暂时性丧失，从而对手术刺激及手术中的声音(或声响)等均无感知，且无记忆。

由于目前想完全杜绝全麻术中知晓尚难达到，但为达到防范目的则应不断地改进和完善现有的麻醉方法和技术，以及研发更为有效的监测仪器和手段，一旦刚出现全麻术中知晓，就应立即采取补救措施，并及时给予相关治疗处理。

1. 预防知晓的难度主要有以下几方面。

(1)全麻药不能精确量化:由于麻醉医师不能直观全麻药透过血-脑屏障的浓度或血浆浓度，这使得麻醉医师首先面临两难，一方面全麻药用量过大，可增加患者的风险，如呼吸、循环抑制以及术后苏醒延迟等;另一方面全麻药用量过少，有可能引起患者术中知晓。

(2)麻醉性镇痛药的应用:强效麻醉性镇痛药的使用则可显著抑制手术疼痛刺激，尤其麻醉患者术中血流动力学反应正常且稳定或较基础值偏低，更易误导麻醉医师减少全麻药用量。

(3)肌肉松弛药物的应用:搭配应用肌肉松弛药，从而易掩盖浅全麻的重要识别与判断征象，如刺激性体动反应消失等。

有文献报道，在使用肌肉松弛药的患者中，术中知晓的发生率接近0.2%，而不使用肌肉松弛药的患者其发生率却不到其一半。

麻醉术中知晓发生率及因素分析麻醉是指使用药物等方法抑制中枢或周围神经系统的功能，产生可逆性的暂时性的感觉缺失，广泛应用与临床中，能够消除患者疼痛，保证其安全，创造优良的手术治疗环境[1]。

近年来，麻醉术中患者知晓情况受到广泛关注，知晓的存在代表患者意识的存在，能够在术后回忆术中情况以及疼痛情况等，是全身麻醉较为严重的并发症，导致患者在术后出现神经官能症、抑郁症、恐惧手术、恐惧死亡等，严重影响患者的生活质量[2]。

为了探究分析患者在全身麻醉过程中知晓发生情况及其影响因素，笔者回顾性分析了我院在2012年3月～2014年9月收治的282例行全身麻醉患者的临床资料，现总结报道如下。

1 资料与方法1.1一般资料以我院在2012年3月～2014年9月收治的282例行全身麻醉患者为研究对象，本组患者均符合手术适应症，无禁忌症；同时本组患者中男145例，女137例，均满18岁，没有精神障碍，能够正常沟通交流。

1.2方法本组患者均给予静脉诱导方式的全身麻醉，在术中给予肌松药、机械通气，并密切监测患者的心率、血压、血氧饱和度等生命指征。

术后给患者发放统一的调查问卷，问卷内容包括：是否记得进入手术室；是否记得护士静脉给药；入睡前记得的最后一件事；醒来记起的第一件事；是否记得入睡和醒来之间发生的事。

统一回收问卷，由该五项内容判断患者术中知晓的发生情况。

使用双频道脑电图监测仪测定BIS（双频指数），用DanmeterA/S型听觉诱发电位监测仪测定AAI（听觉诱发电位指数），通过这两个指标评估患者的麻醉深度。

将检测电极分别贴在Atl、At2、Fpz、Fp2处，调节电阻值低于2000Ω，每15s计算1次BIS；将检测电极分别置于中部和左侧前额，以及左侧乳突处，调节刺激为65dB，频率为9Hz，计算机自动计算AAI值。

1.3统计学分析采用SPSS17.0软件处理实验数据，计量资料使用（x±s）表示，计数资料使用χ2检验。

3了解术中知晓，给予积极防治术中知晓（awareness）又称麻醉觉醒，是指全身麻醉下患者在手术过程中出现有意识的状态，并且在术后能回忆起术中发生与手术相关联的事件。

术中知晓的发生率虽仅有1%~2%，但对患者却可能造成不应有的心理伤害，其后果有时会非常严重。

知晓的生理学和心理学基础就是大脑的外显记忆（贮存）和回忆（提取）的全过程。

一、术中知晓的表现分级术中知晓与手术类型有关，其潜在风险多见于心血管手术、创伤急诊手术和剖宫产手术等。

前两种情况多因为病情危重、血压偏低休克或心功能不全，麻醉因顾及循环而不得不浅。

不同的手术不同的麻醉方式，发生率相差甚大，常规外科手术麻醉中知晓的综合发生率为0.2%。

下面是具体手术知晓发生概率：1. 使用肌松药是不使用肌松药患者发生率的2倍。

2. 强效吸入麻醉药浓度>1%时报道的例数极少。

3. 丙泊酚复合芬太尼的全凭静脉麻醉，知晓发生率为0.3%。

4. 心脏手术（1%）、全麻剖宫产（2%~12%）、颅脑手术和创伤手术是发生率最高的手术，创伤手术可达到11%~43%。

手术知晓发生后，根据知晓程度可分为5级：0级无知晓，1级仅能感知听觉，2级能感知触觉但不疼，3级感知疼痛，4级感知麻痹，5级感知麻痹和疼痛。

如患者术中还出现恐惧、焦虑、窒息和濒死感，其分级要加注“D”（危难，danger and disaster）。

为了防止造成心理后遗症或精神创伤后应激障碍，术后必须进行高度干预。

二、术中知晓的防治策略术中知晓涉及麻患关系、医疗纠纷，国外甚至会把麻醉医生告上法庭，且可能涉及精神赔偿，为此美国麻醉医师协会（ASA）发布《预防术中知晓临床实践指南》，从术前、麻醉诱导期、术中和术后四个阶段给出建议，以预防这一全身麻醉罕见而严重的并发症。

（一）术前为了降低术中知晓风险，术前要对患者进行术中风险评估，并制定风险评估报告，并将评估报忆，也不要对周围环境过度重视，尽量放松心态，保持麻醉状态，有利于手术的顺利开展。

全身麻醉下术中知晓的临床分析发表时间：2012-11-27T09:52:49.187Z 来源：《医药前沿》2012年第25期供稿作者：蒋全喜[导读] 分析全麻患者术中知晓发生情况及其预防措施。

蒋全喜（湖南省永州市江华县人民医院麻醉科湖南永州 425506）【摘要】目的分析全麻患者术中知晓发生情况及其预防措施。

方法根据手术中麻醉维持方法的不同,539例全麻下行择期外科手术患者分为三组：A组278例,采用分次静注芬太尼、咪唑安定、维库溴铵维持麻醉；B组119例,术中以微泵持续静注丙泊酚2-4 mg?kg-1?h-1,间断静注芬太尼、咪唑安定、维库溴铵；C组142例,在A组静脉复合全麻基础上,持续吸入0.5%-2.5%异氟醚。

分析术中知晓发生情况,计算术中知晓发生率。

结果539例全麻患者麻醉手术期间发生术中知晓28例,发生率为5.20%。

其中,A组发生术中知晓19例(6.84%),明显高于B组的5例(4.20%)和C组的4例(2.82%)(P<0.05)。

结论用微泵持续静注适量丙泊酚的全凭静脉复合全麻或采用静-吸复合麻醉,可有效降低术中知晓的发生率。

【关键词】全身麻醉术中知晓临床分析随着肌松药的广泛应用,现已成为临床麻醉中日益突出的问题,近年来逐渐受到重视。

全麻术中知晓的发生因临床情况、麻醉方法、手术类型等不同而有差异,本文通过对539例全麻患者术后随访调查,以了解不同麻醉方法下术中知晓的发生率,并探讨其预防措施。

1 临床资料全麻下行择期外科手术患者539例,男292例,女247例,年龄18-75岁。

其中,普外科手术152例,骨科手术110例,胸外科手术83例,脑外科手术51例,妇科手术86例,五官科手术57例。

2 麻醉方法术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5 mg或东莨菪碱0.3 mg。

麻醉诱导均为丙泊酚、芬太尼、咪唑安定、维库溴铵静推快速诱导。

根据术中麻醉维持方法的不同而分为三组:A组278例,采用分次静注芬太尼、咪唑安定、维库溴铵维持麻醉；B组119例,术中以微泵持续静注丙泊酚2-4 mg?kg-1?h-1,间断静注芬太尼、咪唑安定、维库溴铵；C组142例,在A组静脉复合全麻基础上,持续吸入0.5%-2.5%异氟醚。

表2　两组患者术后6 h恶心呕吐程度比较［n(%)］组别例数0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级试验组1913(68.42)4(21.05)2(10.53)0对照组323(9.38)16(50.00)8(25.00)5(15.63) U 3.83P <0.05注：两组比较, P<0.053　讨论目前, 全麻术后恶心呕吐的发生机制还未十分明确, 祖国医学认为, 其是由于胃失和降, 气逆于上所致［5-7］。

在临床上, 全麻术后恶心呕吐是常见的并发症之一, 可导致患者紧张, 严重时可导致误吸, 甚至危及患者生命［5, 8-10］。

因此, 预防全麻术后患者发生该类并发症十分重要。

双内关属于手厥阴心包经, 具有宁心安神、理气和胃、和中降逆等作用, 而吴茱萸具有散寒止痛、降逆止呕的功 效［6］, 因此本研究对试验组患者麻醉前采用吴茱萸加陈醋贴敷双内关穴位, 同时联合术后按摩刺激。

有报道指出［7］, 穴位按摩是一种物理疗法, 其可舒经活络, 刺激微循环, 加速药物渗透入皮肤, 从而提高患者的疗效。

本研究结果显示, 术后6、12 h, 试验组患者恶心呕吐发生率25.33%、20.00%均低于对照组的42.67%、36.00%, 差异均具有统计学意义(P<0.05)；术后24、72 h, 两组患者恶心呕吐发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

术后6 h, 试验组恶心呕吐程度优于对照组, 差异具有统计学意义(P<0.05)。

可见采用吴茱萸贴敷双内关的基础上增加穴位按摩, 可以促进穴位药物的吸收, 使药效增强, 从而有效防治患者全麻术后恶心呕吐情况的发生。

综上所述, 对全麻患者采用穴位贴敷和按摩进行护理, 可有效降低全麻术后恶心呕吐发生率, 临床效果确切, 同时, 该方法还具有简单方便、易操作、价格低廉等优点, 值得广泛推广应用。

参考文献［1］汪仕千. 穴位敷贴加穴位按摩防治全麻术后恶心呕吐. 护理学杂志, 2012, 27(6):49-50.［2］王敏. 中医护理干预预防全麻术后恶心呕吐效果观察. 实用中医药杂志, 2016, 32(12):1246-1247.［3］刘克猛, 陈志强, 李大喜, 等. 穴位贴敷法防治腹腔镜全身麻醉术后恶心呕吐的临床效果分析. 山西医药杂志, 2017, 46(8):869-871.［4］屈芸芸. 穴位贴敷疗法预防全麻术后镇痛泵使用中引起恶心、呕吐的疗效观察. 医学美学美容旬刊, 2014(11):72.［5］高丽莲, 廖惠珍, 陈鸿, 等. 综合护理干预预防全麻术后患者恶心呕吐的效果观察. 护士进修杂志, 2008, 23(2):130-131.［6］赵芹. 护理干预对全麻术后患者恶心呕吐的预防效果分析. 按摩与康复医学, 2011, 2(35):141-142.［7］杨晓红. 护理干预对甲状腺癌全麻术后恶心呕吐的影响. 河北医药, 2014(11):1749-1751.［8］夏小喻, 邱云芝, 高艳波. 中医护理干预全麻术后患者恶心呕吐的效果观察. 当代护士旬刊, 2015(9):109-110.［9］郭晓燕, 梁凤根, 梁群英. 穴位贴敷治疗妇科术后恶心呕吐的疗效观察. 临床医学工程, 2014(6):793-794.［10］李国秀, 孙祖燕, 姜来, 等. 妇科腹腔镜术后呕吐的护理干预及效果观察. 医药前沿, 2016, 6(9):288-289.［收稿日期：2017-09-04］全麻患者术中知晓的情况分析及临床护理干预分析蔡文进　吴娟　傅瑞娇　石碧明【摘要】　目的　探讨全身麻醉(全麻)患者术中知晓对于心理状态的影响, 并对其有效的临床护理对策进行分析。

全身麻醉患者术中知晓情况分析摘要：目的：统计全身麻醉患者术后知晓情况相关数据信息，并分析引发因素。

方法:此次研究共选取362例进行全身麻醉手术治疗的患者，收集患者临床资料，整合患者术中各项表现，调查患者术中知晓情况，并分析各因素与术中知晓情况之间的关联。

结果：经实验结果来看，362例患者中19例患者术中均有不同程度的知晓，占比为5.25%，其中女性为13例（68.42%）高于男性6例（31.58%），在分析整合后可见，患者性别、ASA评分、既往手术史、术中血压波动是引发术中知晓的主要高危因素（P＜0.05）。

结论：全身麻醉手术治疗患者在手术中会出现知晓情况，多由性别、ASA评分、既往手术史、血压波动等因素所导致，其会直接干扰手术开展的顺利性，并会降低手术治疗效果，对此还应当及时采取合适方式进行应对，确保手术能够在原定计划内有序完成。

关键词：全身麻醉；术中知晓；分析1资料与方法1.1一般资料纳入对象均为2020年4月`2021年3月在院内接受全麻手术的患者，其中男性174例，女性188例，年龄在21~63岁区间，平均年龄（41.02±5.99）岁。

其中骨科、胸外科、两腺外科、妇科、眼科、泌尿外科、神经外科分别为76、95、41、56、34、35、25例。

所有患者均符合手术指征，对此次研究知情并表示同意配合。

排除交流不畅、精神障碍、资料不全无法跟踪随访患者。

1.2方法在手术前需做好访视工作，对患者展开情绪安抚，使得患者的血压、心率处于较为平稳状态，而后将患者送入手术室，根据手术需求调整患者体位，采取静脉输注的方式给予麻醉药物，麻醉诱导药物应用咪达唑仑，用量根据患者的体重而定，建议每kg0.08mg~0.15mg，芬太尼每kg3~5μg，给予丙泊酚1~2mg每kg，顺阿曲库铵0.15mg/kg，维持麻醉状态时应用芬太尼、丙泊酚持续泵注，或者采取符合吸入麻醉方式，在此还应应用肌松药[1]。

1.3观察方法在手术完成后1~3天对患者进行跟踪随访，此项操作由专业工作人员负责，需具备充足的经验以及主观判断能力，随访时可采用修订Brice问卷，虽不是判断术中知晓的金标准，但其判断准确率却高于其他方法，对于患者所回复的内容应当详细记录，并注意询问患者的感知觉及心理反应情况，以此来提高调查的真实性与全面性。

术中知晓的若干问题过去人们认为全麻术中知晓是全麻罕见的并发症,但随着对术中知晓尤其是内隐记忆的深入研究和心理学测试方法的不断发展,全麻病人术中知晓的发生率有逐渐增多的趋势。

由于术中知晓所导致的心理应激、精神障碍等,可能产生严重不良后果,同时也容易形成医疗纠纷,因此,必须引起麻醉医生的重视。

据报道美国 %~ %的麻醉诉讼案涉及术中知知晓。

因此,麻醉医生应该通过增加相关知识,不断改进和完善现有的麻醉技术来减少术中知晓的发生。

本文旨在阐述全身麻醉中的术中知晓的相关问题。

一、术中知晓的发生率术中知晓的发生率因临床情况和麻醉方法与用药的不同而有差异,而与手术种类的关系尚无定论,国内外文献对其发生率报道不一。

Ghoneim 等于1997 年报道:非产科和非心脏手术病人术中知晓发生率为%,产科手术病人为%,心脏手术病人为~%,创伤手术病人高达11~43%。

Wennervirta, Johanna MD 等(20XX 年)随访了1500 例门诊麻醉病人和2343 例住院麻醉病人(创伤、产科手术病人包括在随访范围之列,但心脏、移植、神经外科的手术病人不包括在随访范围之列),发现前者术中知晓和术后回忆发生率为%,后者术中知晓和术后回忆发生率%, 而门诊全麻病人发生这类事件的风险并不比住院全麻病人高。

Davidson 等(20XX 年)对864 名5~12 岁儿童(发育迟缓和手术时间超过一小时除外)全麻术后随访研究发现儿童术中知晓的发生率为% 。

王云等(20XX 年)选取北京5 家较大的医疗中心,采取大样本、多中心的调查方法对全麻下择期手术术中知晓发生情况进行了开放式、横断面普查,结果发现,在国内较先进的现代全身麻醉技术水平下,颅内肿瘤手术知晓率1% ,非心脏非脑科手术知晓率2%,心脏手术为6%;非心脏手术病人的术中知晓发生在麻醉诱导期,而心脏手术病人术中知晓多集中出现在诱导后、搭桥或转机。

总之,术中知晓并非罕见,心脏、急诊创伤、产科、支气管镜检等手术病人术中知晓的发生率更高些。

116作者单位四川省旺苍县人民医院麻醉中知晓的监测与预防注意要点史东川麻醉中知晓的英文名称为Intraoperative awareness，它是全身麻醉手术中的知晓，麻醉中知晓指的是实施全身麻醉的患者在手术期间恢复了部分意识，可以在手术结束后回忆起和手术有关的事情。

一、认识麻醉中知晓在大脑系统中，意识和记忆是两个互相关联同时又相互独立的两个功能，简单地说，患者在手术中存有意识并可以根据相应的指令做出准确的动作，并不意味着患者可以在手术后回忆起有关的事件。

调查结果显示，行脊柱侧弯校正术的患者，出现麻醉中知晓的概率约为17%。

同样的，在全麻手术操作中使用前臂隔离技术，能够根据指令完成相关动作的患者，只有极少数人能够回忆起手术中的事件。

术中知晓是全身麻醉的常见并发症，术中知晓不仅意味着患者在手术期间存在意识，还意味着患者可以在手术结束后回忆起手术过程中发生的事件。

调查结果显示，国外的麻醉中知晓的发生率在0.1%到0.2%之间，高危患者比方说心脏手术、产科手术以及急诊手术患者等，他们出现麻醉中知晓的发生率大于1%。

我国的一项研究表明，麻醉中知晓的发生率将近0.4%，可疑知晓大约为0.4%，此外还有3.2%的患者在手术期间存在做梦的情况。

儿童的术中知晓发生率要远远高于成人，发生率在0.2%到1.2%以内。

虽然麻醉中知晓的发生率较小，但是每年行全身麻醉患者数量较大，尤其是那些高危的患者，麻醉中知晓的发生必须引起麻醉医师的注意。

二、麻醉知晓的监测与预防注意要点监测麻醉深度：主要采用听觉诱发电位指数以及脑电双频指数两种方法。

有研究显示，在BIS处于40到60以内时，大脑依然可以进行听信息的处理，依然存在内隐的记忆，如果吸入麻醉药BIS不超过50，能够将内隐记忆消除，但是静脉麻醉药物无法实现这一目标。

在全麻诱导的环节中，最早消失和恢复的感观是听觉的诱发电位，而且听觉的消失过程随着麻醉的加深逐渐受到抑制，所以可以使用AEP监测患者的麻醉深度与觉醒的状态。

术中知晓的发生与防范胡　芳,陈世彪(南昌大学第一附属医院麻醉科,江西　南昌　330006)中图分类号:R614.1 文献标识码:A 文章编号:1001-5779(2009)03-0481-02 术中知晓是指全身麻醉术后病人能清晰回忆术中发生的事情,是全麻手术中病人意识存在的标志。

术中知晓是现今全球麻醉学界面临和尚未完全解决的问题,属于全身麻醉并发症,大体可分为两类:即有痛觉知晓与无痛觉知晓,前者术后问题较多,无痛知晓的发生率为高。

术中知晓的患者可能存在听觉、视觉及不同程度的疼痛,而在应用肌肉松弛药的情况下,患者处于完全麻痹的状态,可能感到恐惧、焦虑、无助,近年来越来越多的报道认为术中知晓病例术后会发生不同程度的后遗症状[1],因此术中知晓的问题越来越受到患者和麻醉医生的关注。

目前虽然术中知晓的发生率呈逐渐下降的趋势,但尚不能完全避免,其发生的原因可能与多种因素以及个体差异有关。

美国术中知晓的发生率约为0.12%,心脏手术可达1%以上;而在我国平均为2%,心脏手术高达6%[1-6]。

术中知晓对病人与麻醉医师具有同等的重要意义。

就病人而言,知晓让患者处在极度恐惧和痛苦之中,可以导致精神上的障碍和创伤性的机体功能紊乱;就麻醉医师而言,知晓可能会引起医疗纠纷的增多[7]。

避免和预防知晓并非简单加深麻醉即可达到,因为单纯的加深麻醉将可能导致其他并发症的发生。

当前我们较常用的为加强对镇静程度及麻醉深度的监测以减少知晓的发生。

1　发生麻醉中知晓的可能原因术中产生知晓的原因很多,从理论上讲,发生术中知晓的根本原因是大脑皮质组织内麻醉药物的浓度在维持有效麻醉深度时的持续性或阶段性不足,未能使高级中枢神经系统在手术全过程中持续抑制达到意识消失的状态。

通常可在术后24h内访视病人,通过提问的方式以确定是否存在术中知晓的发生:(1)术前你记得的最后一件事是什么?(2)你还记得什么?若病人提示对术中的事情有清楚的记忆,将进一步提问:(1)当时你听到什么?感觉到疼痛?全身能动吗?(2)持续多久?(3)现在对你有什么影响?经上述提问,若病人对从麻醉诱导至意识恢复之间的大部分事情有清晰回忆即可定为术中知晓[8]。