指南丨口服抗凝药后出血，ACC新决策路径的要点近日，美国心脏病学会（ACC）发布了口服抗凝药患者出血管理的专家共识决策路径，用来指导口服抗凝药物治疗患者的急性出血管理，为临床决策提供框架建议。
这是对2017年ACC同类文件的更新补充，重点在于直接口服抗凝药（DOAC）和维生素K拮抗剂（VKA）治疗患者的出血管理，全文发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）。
以下是该最新文件的一些要点总结。
决策路径图。
评估出血严重程度最新共识强调，心脏科医生应评估口服抗凝治疗患者的出血事件风险，与患者讨论降低未来出血风险的最佳方法。
在发现患者发生出血事件后，应立即评估出血的严重程度，并多次评估，确定治疗决策，从而实现保护器官功能、有效止血的目的。
满足大出血的标准是涉及关键部位的出血、导致血流动力学不稳定的出血、血红蛋白下降≥2 g/dl 的出血，以及需要输注≥2单位红细胞的出血。
其中关键部位出血的类型如下。
（1）颅内出血，包括脑实质内出血、硬膜下出血、硬膜外出血和蛛网膜下腔出血；（2）其他中枢神经系统出血，包括眼内出血、轴内或轴外脊髓出血；（3）心包填塞；（4）气道出血，包括后鼻出血；（5）血胸、腹腔内出血、腹膜后出血；（6）肢体出血，包括肌肉内和关节内出血。
不满足以上大出血标准的出血，可以认为是非大出血事件。
对于有临床意义的出血或需要紧急处理的出血患者，实验室检查有助于确定抗凝活性。
常用的测量指标包括凝血酶原时间、部分活化凝血酶时间等。
对于达比加群使用者，如果采用敏感试剂，若凝血酶时间或部分活化凝血酶时间正常，通常可以排除有临床意义的药物水平。
Xa因子抑制剂的使用者可以使用抗Xa因子指标。
当无法对抗凝效果定量检测时，如达比加群使用者的稀释凝血酶时间，Xa因子抑制剂使用者的抗Xa因子，可采用定性检测方法。
评估出血严重程度、管理大出血和非大出血流程。
管理出血大出血管理当患者发生大出血，任何需要住院、手术或输血的出血，在保持静脉和气道开放之外，患者应停用抗凝药和抗血小板药物，并开始采取措施控制出血源。
临床高危老年慢性冠脉综合征患者抗栓治疗原则、出血风险评估和出血处理慢性冠状动脉综合征是老年冠心病患者的主要表现类型，患者数量众多，病程长，预后差。
抗栓治疗是冠心病综合管理的重要策略之一，更安全、更合适的抗栓策略对CCS高危老年患者尤为重要。
CCS患者抗栓原则：（1）在开始抗栓治疗之前，应充分评估缺血和出血风险，以确定治疗策略；（2）双联抗血小板治疗（DAPT）或双通道抗栓（DPI）方案用于高缺血风险和无高出血风险的患者；（3）对于血栓形成风险较低和/或出血风险过高的CCS患者，避免强化抗栓治疗。
接受抗栓治疗老年CCS患者出血风险评估老年CCS患者具有高血栓形成风险和高出血风险。
抗栓治疗面临着进退两难的局面。
接受抗栓治疗老年CCS患者的出血风险评估应包括两部分：抗血小板治疗的出血风险评价和抗凝治疗出血风险评价。
使用PRECISE‐DAPT评分评估抗血小板治疗患者的出血风险。
使用HAS‐BLED评分评估抗凝治疗患者的出血风险。
对于不合并房颤或VTE的老年CCS患者，使用PRECISE‐DAPT评分来评估抗血栓治疗出血风险，并根据冠状动脉病变的复杂性制定长期抗栓治疗策略。
对于合并非瓣膜性房颤或VTE的老年CCS患者，使用HAS‐BLED 评分进行出血风险评估，并根据血栓风险评估和冠状动脉病变的复杂性制定长期抗栓治疗策略。
a 复杂的冠状动脉病变包括：多血管病变、三个以上支架、左主干支架置入、双支架置入和支架总长度＞60 mm。
b 如果选择利伐沙班，房颤预防卒中的剂量为20mg或15mg；VTE治疗剂量为：最初3周15mg bid，3周-6个月 20 mg qd，6个月后20mg qd或10mg qd。
出血处理收缩压150-220 mmHg的患者，若无紧急降压治疗的禁忌证，血压可在数小时内降至130-140 mmHg。
对于收缩压 > 220 mmHg患者，应密切监测血压并持续静脉输注药物控制血压，目标收缩压为160 mmHg。
