[GWICC2014]长期口服抗凝治疗合并出血的评估与对策

指南丨口服抗凝药后出血，ACC新决策路径的要点近日，美国心脏病学会（ACC）发布了口服抗凝药患者出血管理的专家共识决策路径，用来指导口服抗凝药物治疗患者的急性出血管理，为临床决策提供框架建议。

这是对2017年ACC同类文件的更新补充，重点在于直接口服抗凝药（DOAC）和维生素K拮抗剂（VKA）治疗患者的出血管理，全文发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）。

以下是该最新文件的一些要点总结。

决策路径图。

评估出血严重程度最新共识强调，心脏科医生应评估口服抗凝治疗患者的出血事件风险，与患者讨论降低未来出血风险的最佳方法。

在发现患者发生出血事件后，应立即评估出血的严重程度，并多次评估，确定治疗决策，从而实现保护器官功能、有效止血的目的。

满足大出血的标准是涉及关键部位的出血、导致血流动力学不稳定的出血、血红蛋白下降≥2 g/dl 的出血，以及需要输注≥2单位红细胞的出血。

其中关键部位出血的类型如下。

（1）颅内出血，包括脑实质内出血、硬膜下出血、硬膜外出血和蛛网膜下腔出血；（2）其他中枢神经系统出血，包括眼内出血、轴内或轴外脊髓出血；（3）心包填塞；（4）气道出血，包括后鼻出血；（5）血胸、腹腔内出血、腹膜后出血；（6）肢体出血，包括肌肉内和关节内出血。

不满足以上大出血标准的出血，可以认为是非大出血事件。

对于有临床意义的出血或需要紧急处理的出血患者，实验室检查有助于确定抗凝活性。

常用的测量指标包括凝血酶原时间、部分活化凝血酶时间等。

对于达比加群使用者，如果采用敏感试剂，若凝血酶时间或部分活化凝血酶时间正常，通常可以排除有临床意义的药物水平。

Xa因子抑制剂的使用者可以使用抗Xa因子指标。

当无法对抗凝效果定量检测时，如达比加群使用者的稀释凝血酶时间，Xa因子抑制剂使用者的抗Xa因子，可采用定性检测方法。

评估出血严重程度、管理大出血和非大出血流程。

管理出血大出血管理当患者发生大出血，任何需要住院、手术或输血的出血，在保持静脉和气道开放之外，患者应停用抗凝药和抗血小板药物，并开始采取措施控制出血源。

关注抗凝治疗的出血并发症首都医科大学附属北京同仁医院作者：史旭波抗凝治疗的主要并发症是出血。

接受口服抗凝剂华发林或肝素治疗的患者均有一定的出血的发生率。

了解出血的危险因素并合理应用抗凝药物可以降低出血的风险并改善患者的预后。

1 华法林口服维生素K拮抗剂华法林引起出血的主要危险因素是抗凝治疗的强度，此外患者自身的特点、伴随用药情况以及治疗的时程也是并发出血的危险因素[1]。

1.1 抗凝治疗的强度对深静脉血栓形成、生物性心脏瓣膜置换术、机械性心脏瓣膜置换术、缺血性脑卒中和心房颤动患者的研究中已经发现抗凝强度与出血的危险之间有强烈的相关性。

在这些随机临床研究中，随机接受华法林治疗的患者，国际标准化比值（INR）控制在大约2.0～3.0之间者，其大出血的比INR＞3.0者发生率几乎低一半。

不考虑治疗的适应证，抗凝强度是颅内出血的最重要的危险因素[2]，在一项对照性研究中发现，INR每增加1，颅内出血的危险增加1倍。

在多数情况下，将INR值控制在2.0～3.0应该是合理的选择[1]。

INR的变动情况反映了抗凝效果的强弱波动，出血频率的增加与此有关。

因此改善抗凝剂的稳定性（尽量减小INR的波动）将增加维生素K拮抗剂的安全性和有效性。

有研究显示，成立抗凝门诊以及患者通过自我检测实行自我管理，可减少治疗中INR值的波动，有助于减少出血并发症。

1.2 患者的特点越来越多的证据表明年龄是大出血的独立危险因素。

多因素分析显示年龄＞75岁是独立导致原发性出血（指与器官损伤无关的出血）的唯一变量。

而且，在老年患者中颅内出血的危险也明显增加，特别是那些年龄≥75岁且INR高于治疗水平者。

既往出血史已经被报告是随后发生出血的危险因素。

有非出血性胃溃疡病史的患者服用华法林，胃肠道出血的发生率并没有明显增加，但仍建议该类患者小心应用华法林并注意观察大便颜色。

一些研究发现女性患者接受华法林治疗出血的发生率增加，但另一些研究却没有发现性别与出血危险之间的关系。

[GWICC2014]长期口服抗凝治疗合并出血的评估与对策2014年10月30日11:01来源：抗凝治疗是一把双刃剑，其最大的挑战是出血，合理评估出血风险与对策显得尤为重要。

在第25届长城国际心脏病学会议上，阜外心血管病医院心内科急重症中心的杨艳敏教授讲解了长期口服抗凝治疗合并出血的评估与对策。

一、需要抗凝治疗的人群√ 80%以上的房颤患者具有抗凝指征，其中30%合并血管病变，20%行PCI治疗，这些患者均需要长期抗凝√深静脉血栓栓塞症（VTE）√人工瓣膜置入术后等二、抗凝面临的挑战自2010年以来抗凝领域发生了显著变化，我们面临以下挑战：（1）新型口服抗凝药物的问世以及对抗凝质控（TTR）关注影响着卒中预防；（2）房颤合并ACS或PCI，使抗凝治疗变得更加复杂；（3）新的介入技术的应用，如TAVI或经皮二尖瓣修复等合并房颤的抗栓治疗；（4）围术期以及围介入操作期抗凝的桥接。

但是抗凝治疗最大的挑战是出血，合理评估出血风险与对策显得尤为重要。

三、抗凝药物所致出血的定义目前多采用2004年6月18日在威尼斯举办的50届科学和标准委员会抗凝小组的ISTH标准。

1、非外科手术患者大出血定义为：（1）致命性出血，和/或；（2）重要部位或器官的症状性出血，如颅内、脊髓内、眼内、腹膜后、关节腔内、心包或肌间出血伴骨筋膜室综合征，和/或；（3）出血导致血红蛋白下降超过20g/l，或导致输全血或红细胞2单位以上。

2、其他类型的出血归类为小出血3、临床相关非大出血（NMCR）影响抗凝治疗合并出血的因素很多，包括抗凝强度、抗凝管理、患者的临床特征（年龄、基因多态性、既往卒中史、出血史、贫血、合并症如高血压、肾损伤及肝病等）以及合并用药和酒精的影响（抗血小板药、NASID、影响抗凝效果的药物以及酒精等）。

房颤患者的出血风险评估主要有以下三种评分系统。

1、HAS-BLED评分√高血压：SBP＞160mmHg （1分）√肾功能异常：长期透析或肾移植或血清肌酐≥200μmol/l（1分）√肝功能异常：慢性肝病（如肝硬化）或显著肝紊乱（1分）√出血：指既往出血史和（或）出血易感性（1分）√ INRs易变：指INRs不稳定（1分）√药物/酒精应用：指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药或酗酒等（药物/酒精应用各占1分）HAS-BLED评分是目前指南普遍推荐的评分方法，≥3分提示出血高风险。

抗凝药物出血的处理
华法林
华法林在服用过程当中，需要定期监测国际标准化比值（INR）变化。

1、INR＞3但≤4.5，且无出血并发症：可适当减少华法林剂量或停止服用1次，待1～2日后复查INR，如INR降至治疗窗内再继续应用或重新加用。

2、INR＞4.5但＜10，且无出血并发症：立即停用华法林，并肌注维生素K1（1.0-2.5mg），并监测INR，待INR＜3后再重新小剂量加用华法林。

3、INR≥10，且无出血并发症：停用华法林，并肌注维生素K1（5mg），如属高危出血患者，还可输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物或重组凝血因子VIIa。

4、出现严重出血：不论INR如何，应立即停用华法林，并肌注维生素K1（5mg），输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物或重组凝血因子VIIa。

待病情稳定后还要重新评估抗凝治疗的必要性。

新型口服抗凝药
新型口服抗凝药半衰期较短，所以一旦出现出血，及时停药，很快体内药物就会被代谢清除。

在服用新型口服药2～3小时内，还可以通过活性炭吸附或洗胃来清除药物，但一旦口服时间超过3小时，往往因为药物已被基本吸收，所以难以及时清除。

达比加群可以通过血液透析清除，但只能清除一部分。

利伐沙班和阿哌沙班是不能通过血液透析来清除的。

目前可以通过使用3-因子凝血酶原复合物、4-因子PCC、活性PCC或重组凝血因子VIIa来处理新型口服抗凝药的严重出血事件。

另外，达比加群的拮抗剂前几年已经在国外上市，利伐沙班的拮抗剂也在研究中，未来在应对新型口服抗凝药出血时能够更加迅速有效。

（文中图片来自于网络）。

《口服抗凝药患者出血管理的决策路径ACC专家共识》解读抗凝是房颤治疗的核心策略，对于静脉血栓的预防和治疗、心脏内血栓形成、既往血栓栓塞病史、心脏机械瓣置换术后、生物瓣术后早期（3个月）以及应用左心室辅助装置等心脏机械支持治疗的患者也需要抗凝。

随着人口的老龄化，以及检测技术的提高，越来越多的房颤及其他患者在接受抗凝治疗。

近来的研究提示，新型口服抗凝药物（Novel oral anticoagulants，NOACs）或直接口服抗凝剂（direct oral anticoagulants, DOACs）在房颤血栓栓塞事件预防中的获益风险比优于华法林，其在静脉血栓栓塞预防和治疗中的作用优于低分子肝素，随着这些证据的积累以及特异性拮抗剂的面市，新型口服抗凝药物的临床应用将逐渐普及。

抗凝治疗对这些患者带来的获益是明显的，但也伴随着出血风险的增加，并增加患者相关并发症的发生率和死亡率。

美国心脏病学会杂志（JACC）发布了《口服抗凝药患者出血管理的决策路径ACC专家共识》，该共识聚焦于因各种原因服用华法林或新型口服抗凝药物发生出血患者的管理流程制定，决策路径主要包括三个部分，即出血程度的判断、出血的治疗和管理和出血后的管理，后者包括评估患者是否有必要继续应用抗凝治疗，以及什么时间再开始抗凝治疗。

另外，该专家共识也对与抗血小板治疗相关的出血管理进行了论述。

这是有关口服抗凝药患者出血管理的第一个专家共识，在口服抗凝药所致出血管理的多个相关领域临床证据还有待积累，该专家共识提供的决策路径和智慧结晶，对改善口服抗凝药所致出血管理水平有重要意义。

1.出血程度的判断对于出血患者的评估包括病史采集、体格检查和实验室检查，以了解血流动力学是否稳定，出血的部位、时间和程度。

大出血是指伴有血流动力学不稳定、发生于关键部位、血红蛋白下降２g/dL或输血需要２个单位或以上的出血，非大出血有时也需要医疗干预或住院治疗，这类出血也被称为临床相关非大出血。

抗凝治疗遇上出血，房颤遇上 ACS/PCI，这些你都做对了吗？抗凝是房颤患者治疗的基础，抗凝的同时也会带来出血并发症。

出血的评估和管理，尤其是长期服用非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）的房颤患者，发生出血后如何紧急处理，重启抗凝治疗是临床的重点和难点。

此外，对于急性冠脉综合征（ACS）或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的房颤患者，既需要抗凝治疗又需要抗血小板治疗，如何制定最佳抗栓策略也是临床上的一个挑战。

抗凝治疗相关出血，全面评估是制定治疗策略的关键抗凝是房颤患者治疗的基石，抗凝药物所带来的出血风险亦不容忽视。

如何选用准确的出血风险评估成为制定抗凝治疗策略的关键。

2016 欧洲心脏病学会（ESC）房颤管理指南在HAS-BLED 评分（目前临床认为HAS-BLED 评分≥ 3 分为出血高风险）基础上进行了拓展，沿用HAS-BLED 评分，并结合其他因素综合判断患者的出血风险。

同时，指南强调高出血风险不意味着不需要抗凝治疗，不应将HAS-BLED 评分高视为抗凝治疗的禁忌证，而应谨慎评估获益风险，纠正增加出血风险的可控因素，如纠正高血压、酗酒等。

根据2016 ESC 房颤管理指南，在处理抗凝治疗相关出血时，应综合出血位置、发作时间、严重程度、用药情况、NOAC 末次给药时间等因素综合考虑评估，制定相应的治疗策略。

严重程度评估中，应及时评估关键部位是否有出血；患者的血流动力学是否稳定；临床上是否有明显出血，如血红蛋白降低≥ 2 g/dl 或需要输注至少 2 个单位的红细胞等因素判断出血是否严重。

2018 欧洲心律协会（EHRA）房颤管理指南推荐以NOAC 进行抗凝发生出血时的诊断思路：使用NOAC 时出血，应询问NOAC 末次服药时间，检测血清肌酐(清除率) 和血红蛋白，并快速评估凝血状态，甚至药物血浆浓度，评估出血严重程度，进行相应处理。

如患者出现致命性出血，逆转抗凝治疗非常关键。

研究证实，人凝血酶原复合物（PCC）可有效逆转大出血，有效止血率达70%-80%，患者30 天内栓塞发生率低。

导致新生儿发生呼吸抑制情况，单纯硬膜外阻滞麻醉虽然具有一定效果，但是起效慢、镇痛不完全，易导致严重后果发生。

腰-硬联合麻醉方式结合了腰麻和硬膜外麻醉特点，具有起效快、麻醉确切、用药剂量小等特点，其中罗哌卡因具有低毒、长效等优势，能减少蛛网膜下腔用药剂量，显著提高麻醉的安全性、降低产妇VAS评分，具有十分显著的镇痛效果[9-11]。

本研究表明，观察组产妇的T1、T2、T3时间段镇痛效果优于对照组产妇（P＜0.05）；观察组产妇的镇痛起效时间（2.85±1.37)min短于对照组产妇的镇痛起效时间（6.21±2.11)min（P＜0.05）。

综上所述，腰-硬联合麻醉在分娩镇痛中效果显著，麻醉起效时间快，值得在临床中推广及运用。

参考文献[1]乔建军,张志芳,朱海琴,等.腰-硬联合与单纯硬膜外阻滞麻醉在分娩镇痛中的比较[J].中国妇幼保健,2015,30(30):5281-5283.[2]高平,汤园园,韩晓亮,等.麻醉护士参与产妇分娩镇痛管理的效果分析[J].中国实用护理杂志,2017,33(19):1482-1485.[3]蒋焕伟,徐世元,方曼菁,等.硬膜外罗哌卡因复合舒芬太尼或芬太尼用于潜伏期分娩镇痛[J].临床麻醉学杂志,2015,31(3):221-223.[4]蒋蓉,杨孟昌,李鹏,等.分娩镇痛方式对孕产妇应激状况和免疫功能及妊娠结局的影响[J].医学临床研究,2018,35(8): 1477-1479.[5]高平,汤园园,张树波,等.麻醉护士产程管理在产妇分娩镇痛中的效果[J].浙江临床医学,2016,18(10):1931-1932. [6]张青林,徐铭军.国产钢丝加强型硬膜外导管对分娩镇痛时麻醉并发症的影响[J].中华麻醉学杂志,2017,37(4):408-410.[7]鲍静影,汪洋,刘颖,等.瑞芬太尼联合会阴阻滞用于分娩镇痛的临床探讨[J].东南大学学报（医学版）,2017,36(4):599-602.[8]杨沫,魏东红,王岩岩,等.罗哌卡因复合芬太尼硬膜外麻醉分娩镇痛对子痫前期患者母婴的影响研究[J].中国药业,2015, 24(21):43-44.[9]任寰,金冬梅,吴振华,等.针刺及耳穴按压应用于分娩镇痛的临床疗效评价[J].现代中西医结合杂志,2018,27(35):3970-3972.[10]徐晓义,褚国强,季永,等.腰-硬联合阻滞腰麻后硬膜外镇痛时机对分娩镇痛的影响[J].临床麻醉学杂志,2015,31(2): 154-157.[11]VanZellem L,Utens EM,DeWildt SN,et al.Analgesia-sedation in PICU and neurological outcome:A second-ary analysis of long-term neuropsychological follow-up in meningococcal septic shock survivors[J].Pedi-atric critical care medicine,2014,15(3):189-196.心脏支架手术后长期口服抗凝药物并发脑出血手术治疗68例总结付伟，毕东祥（北京丰台右安门医院神经外科，北京100069）摘要：目的探讨心脏支架手术后长期口服抗凝药物并发脑出血的外科手术疗效。