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《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2020)要点《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》（2020）要点随着我国老龄人口的增多，以及对血栓性疾病管理规范化水平的不断提高，术前长期服用抗血栓药物患者在外科手术患者中所占比例也在不断增加。
抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板药物和纤溶药物。
术前长期服用抗血栓药物（抗凝药物和抗血小板药物）的患者，围手术期如继续服用可增加手术出血风险，而停用则可致血栓栓塞事件的风险增加。
鉴于出血和血栓栓塞对患者近远期预后均有重要不良影响，如何平衡两种风险至关重要，有时需多学科协作评估以制定个体化的患者管理方案。
一、临床常用抗血栓药物根据作用不同可分成3类：（1）抗凝药物：抑制凝血过程；（2）抗血小板药物：抑制血小板聚集；（3）纤溶药物：通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解。
（一）抗凝药物1.维生素K拮抗剂（VKA）：华法林是VKA中最常用的一种，其治疗剂量区间较为狭窄且具有明显的个体差异，患者的年龄、体重、饮食情况等均可影响患者对该药物的敏感性；同时华法林经肝脏细胞色素P450（CYP450）酶途径代谢，这也使其易发生药物与药物间的相互作用。
临床抗凝治疗中需进行抗凝强度监测，以国际标准比值（INR）为监控目标，控制INR在2.0～3.0之间。
服用华法林后12～18h起效，36～48h 达到抗凝高峰，单次给药持续时间为2～5d，多次给药则可持续4～5d。
由于本品为间接作用的抗凝药，半衰期长，给药5～7d后疗效才可稳定，故维持量是否足够务必观察5～7d后才能判断。
2.非维生素K拮抗剂直接抗凝药：这类药物包括直接凝血酶抑制剂和直接a因子抑制剂。
其中达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班是目前临床上常用的直接口服抗凝药，又称为非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）。
3.间接凝血酶抑制剂(肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠):间接凝血酶抑制剂通过结合和激活抗凝血酶，间接抑制凝血因子，主要是因子a和因子a的活性，从而起到抗凝作用。
抗凝血症(ACS)诊断与处理专家共识(2023)概述抗凝血症(ACS)是一种常见的心血管疾病，包括心肌梗死与非ST段抬高型心肌梗死。
对于ACS的诊断与处理，我们专家们达成了共识，并提出以下建议。
诊断标准根据当前的指南，ACS的诊断标准包括症状、心电图和心肌生物标志物。
症状主要表现为胸痛或不适感，心电图可出现ST段抬高或ST段压低、T波倒置等改变，心肌生物标志物包括肌钙蛋白、肌酸激酶等。
处理原则ACS的处理应遵循以下原则：1. 急诊处理：对于怀疑ACS的患者，应立即启动急诊处理措施，包括给予抗血小板药物、抗凝药物和镇痛治疗等。
2. 冠脉造影：冠脉造影是确定诊断和评估冠脉病变程度的关键步骤，应尽早实施。
3. 血栓溶解治疗：对于合适的患者，可以考虑进行血栓溶解治疗，以尽快恢复冠脉血流。
4. 心肌保护：通过给予急性冠脉综合征患者药物治疗，如β受体阻滞剂、ACE抑制剂等，来保护心肌功能。
5. 康复措施：对ACS患者应给予全面的康复措施，包括心理支持、生活方式改变、药物治疗等，以减少再发风险。
注意事项在处理ACS的过程中，需要注意以下事项：1. 个体化治疗：根据患者的具体情况和合并疾病，制定个体化的治疗方案。
2. 并发症预防：合理应用抗血小板药物和抗凝药物，以预防ACS相关的并发症，如栓塞和再梗死。
3. 治疗监测：定期监测抗血小板药物和抗凝药物的疗效和安全性，及时调整治疗方案。
结论抗凝血症(ACS)的诊断与处理应根据现有的指南和专家共识进行，及时采取相应的急诊处理措施和药物治疗，以降低患者的病死率和并发症发生率。
此专家共识为临床提供了参考依据，有助于改善ACS患者的预后。
抗凝血综合症(ACS)诊断与处理专家共识
(2023)
介绍
本专家共识旨在提供抗凝血综合症（ACS）的最新诊断和处理
指南，以帮助医生提供更准确、高效的治疗方案。
定义
ACS是一种急性冠脉事件的集合术语，包括心肌梗死（MI）
和心绞痛（AP）。
ACS通常由冠状动脉斑块破裂和血栓形成引起。
诊断
以下是ACS的常用诊断标准：
1. 典型的胸痛，如剧烈胸痛、持续胸痛等；
2. 心电图（ECG）变化，如ST段抬高、T波倒置等；
3. 血清生物标志物，如心肌肌钙蛋白（cTn）水平升高等。
分型
根据血清生物标志物和ECG变化，ACS可分为以下几种类型：
1. ST段抬高心肌梗死（STEMI）
2. 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）
3. 不稳定心绞痛（UA）
治疗
针对ACS的治疗方法包括以下几个方面：
1. 氧疗和疼痛缓解：为患者提供充足氧气和合适的镇痛措施；
2. 抗血小板治疗：使用阿司匹林等抗血小板药物来防止血栓形成；
3. 抗凝治疗：使用肝素、低分子肝素等抗凝药物来防止血栓形成；
4. 冠脉介入治疗：对符合条件的患者进行急诊冠脉介入治疗；
5. 药物治疗：根据患者的具体情况，进行合理的药物治疗。
结论
本专家共识提供了对ACS诊断与处理的最新指南，旨在为医生提供更准确、高效的治疗方案。
在诊断和治疗过程中，应综合考虑患者的症状、体征、血液检查和心电图等信息，并根据指南推荐的方法进行治疗，以提高患者的生存率和生活质量。
ESC专家共识：抗血小板药物的规范化应用（全文）《ESC抗血小板药物应用的专家共识》（以下简称“共识”）系由欧洲心脏协会（ESC）关于动脉粥样硬化性心血管疾病患者应用抗血小板制剂专题工作组制定，发表于ACCP-7之前，其目的有三：①探讨抗血小板药物的作用机制以了解为何有的抗血小板药有效而有的无效；②依据临床证据界定抗血小板治疗获益大于出血合并症的患者群；③提出各种抗血小板药物的应用建议及争议点。
“共识”因此包括相应的三部分：抗血小板药物的作用机制与临床疗效；能从抗血小板治疗中获益的患者；各种抗血小板药物应用建议。
以下将各部分作详细阐述。
一、抗血小板药物的作用机制与临床疗效此部分内容包括：血小板病理生理，持续性血小板抑制剂（阿司匹林，噻氯吡啶与氯比格雷），可逆性血小板抑制剂（可逆性环氧化酶-1抑制剂，口服GPⅡb／Ⅲa阻滞剂，血栓素受体拮抗剂，其他P2Y12拮抗剂）。
“共识”提醒临床医生在论及抗血小板治疗时应了解血小板的病理生理特点：①血小板由骨髓巨核细胞产生，人类血小板寿命约10天，每天约1011个血小板产生进入血循环，需要时产量可增加10倍。
②血小板是无核细胞，其本身不能合成蛋白质（包括酶和受体），其携带的各种因子（包括细胞因子和化学因子）在激活时可被释放入血。
③血小板激活时，来自膜的花生四烯酸在磷酸酯酶、环氧化酶-1（COX-1）和血栓素A2（TXA2）合成酶的快速协同作用下生成前列腺素H2（PGH2），进而生成TXA2。
COX-1是血小板花生四烯酸代谢的一个关键酶。
新生的血小板也含有少量COX-2和PGE合成酶，当新生加速时其含量明显增加，COX-2亦可以使花生四烯酸生成PGH2，经前列环素Ⅰ（PGI）合成酶和前列腺素E（PGE）合成酶的作用进一步生成PGI2与PGE2。
④人类的血小板和血管粘膜内皮细胞都能经PGH2途径进一步产生TXA2、PGI2和PGE2，前者引起血小板聚集和血管收缩，而PGI2抑制血小板聚集并引起血管扩张，PGE2在胃肠粘膜中有细胞保护作用。
《止血栓剂围手术期管理多学科专家共识》(2023)要点止血栓剂围手术期管理多学科专家共识 (2023)要点1. 引言：- 止血栓剂的使用在临床实践中得到广泛应用，然而，围手术期管理仍然存在一定的争议和不一致性。
- 该多学科专家共识旨在提供一致的指导，以确保止血栓剂在手术期间的安全和有效使用。
2. 术前评估：- 在患者接受手术之前，必须进行全面评估，以确定患者的血栓风险。
- 这包括评估患者的年龄、性别、既往病史、药物使用史等，并采用合适的风险评分工具。
3. 止血栓剂的选择：- 根据患者的风险评估结果，选择最适合的止血栓剂。
- 针对不同患者群体，应根据明确的指南和临床试验结果进行选择。
4. 止血栓剂的使用：- 止血栓剂的使用应在专业医生的指导下进行，遵守药物的使用说明和剂量。
- 必须评估患者的肝肾功能、出血风险等因素，并定期监测药物的疗效和安全性。
5. 术后管理：- 患者在手术后应继续接受止血栓剂治疗，以预防血栓复发。
- 医护人员应密切观察患者的出血情况，并根据需要进行相应调整。
6. 风险与益处平衡：- 使用止血栓剂时，必须认真评估潜在的风险和益处。
- 医护人员应充分与患者沟通，并共同决定是否使用止血栓剂。
7. 临床实践指南：- 参考权威的临床实践指南，如国际止血栓形成和止血研究基金会（ISTH）指南等，以指导止血栓剂的围手术期管理。
8. 结论：- 该多学科专家共识提供了止血栓剂在手术期间管理的基本要点。
- 在围手术期使用止血栓剂时，应遵循临床指南、评估患者的风险和益处，并密切监测患者的病情和药物疗效。
参考文献：- International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). 2019. ISTH Guidelines on the Perioperative Management of Thrombosis and Hemostasis in Patients Undergoing Surgery. Thromb Haemost.119(06): 1175-1201.- 其他相关指南和临床试验结果。
《抗栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2023)要点抗栓药物围手术期管理多学科专家共识(2023) 要点1. 介绍：本文档是针对抗栓药物在手术期间的管理所达成的多学科专家共识的要点。
2. 目的：本共识的目的是为了提供一个统一的指导原则，以帮助医生在手术期间合理、安全地管理患者正在使用的抗栓药物。
3. 术前评估：术前评估是手术团队准备的重要一环。
在评估时，应注意患者所使用的抗栓药物种类、剂量以及治疗期限。
4. 抗栓药物管理策略：- 非紧急手术：对于患者在手术前停用抗栓药物，需在医生指导下进行。
根据不同抗栓药物的特点，停药时间可能会有所不同。
- 紧急手术：在紧急手术情况下，应根据患者的抗栓药物使用情况、手术的紧迫性，以及可能的出血风险综合评估决定是否继续使用抗栓药物。
- 血栓性事件风险评估：术前应对患者进行血栓性事件风险评估，包括根据疾病种类、手术情况、术前评估结果等综合考虑，以确定是否需要抗栓药物的使用。
5. 术后管理：术后管理是确保患者安全的重要一环。
在术后期间，应密切观察患者出血和血栓的风险，并根据具体情况确定是否需要继续或重新开始使用抗栓药物。
6. 多学科协作：抗栓药物的管理需要多学科专家的协作，包括内科医生、外科医生、麻醉医生和临床药师等。
他们应共同参与术前评估、管理策略的制定以及术后的监测和管理。
7. 信息共享和教育：针对抗栓药物管理的共识应及时分享，并与医疗团队成员共同参与相关教育，以提高对抗栓药物管理的准确性和一致性。
8. 总结：本共识提供了抗栓药物围手术期管理方面的要点，为医生提供了指导原则和决策依据。
在实践中，医生应根据实际情况和每位患者的特点，灵活运用这些原则，并与其他医疗专家共同合作，以最大限度地确保患者的安全和健康。
急性冠脉综合征患者出血风险评估和处理策略在第三届中国基层心血管病大会上，徐州市中心医院心脏诊疗中心的付强教授根据中美相关指南、临床研究和个人经验，对急性冠脉综合征（ACS）患者抗凝治疗和手术治疗的出血风险评估和处理策略进行了解读和分析。
血栓形成的过程：随着ACS抗栓力度增强，缺血事件减少，而出血并发症增多出血相关的几个问题急性冠状动脉再灌注抗血栓治疗是一把双刃剑。
如果没有把握好度，出血风险就会增加，如何平衡抗缺血作用和出血风险，找到一个平衡点，是大家关注的问题。
出血并发症会带来很多潜在的危害。
在很多临床试验中这些并发症本身会带来心梗的复发，病人入院时间的延长，卒中率、死亡率升高。
有人认为，住院期间的大出血，本身是院内死亡的独立因素。
所以说，我们应该注重出血及其并发症，在这20分钟的时间内，我们会知道出血发生率是多少，影响其预后（包括死亡率）的因素是什么，出血与缺血事件的互相关系是什么，出血并发症怎么去预测，出血事件发生后如何控制等等。
对ACS患者远期结局的持续影响首先，从ACUITY研究中，我们可以看到，对于急性冠状动脉再灌注抗血栓治疗，无论在哪一阶段出现心肌梗死（MI），其院内死亡的比例是明显增加的。
此外，出血风险也是明显增加的。
对于出血的病人，输血是一种治疗手段，同时也是影响预后的因素。
在相关的研究当中，如果病人发生出血事件后进行输血治疗的话，对于病人远期预后的影响远远大于疾病本身，在疾病的急性期，疾病本身对预后的影响大，而在疾病的晚期，出血和输血则增加了风险。
另一个问题是，小出血是否会影响病人的远期预后，在治疗用药上应怎样平衡。
相关的临床实验证实，小出血能够导致这些患者1年时主要不良心血管事件（MACE）发生风险明显增高。
此外，在小出血之后，很多医生考虑到病人在使用双通道抗血小板治疗时会增加出血的几率和风险，因此早期停药。
但是早期停药之后，早期停用双通道抗血小板治疗和没有停用，出院后的预后差别很大，因此小出血本身会影响病人的远期临床结局。
acs出血评分标准概述说明1. 引言1.1 概述本文将对ACS出血评分标准进行全面概述。
ACS，即急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome），是指一类由冠状动脉血流供应不足引起的临床病症，包括不稳定心绞痛和心肌梗死。
在ACS的治疗过程中，出血是一种常见但危险的并发症。
为了提供有效的治疗，并预测患者出血风险，医学界逐渐采用了ACS 出血评分标准。
文章将介绍ACS出血评分标准的背景和历史发展，在详解其分类指标、数据收集和分析方法后，探讨该评分标准在临床中的应用与意义。
同时，对该评分标准的优势、局限性进行讨论，并分享实验室研究及临床试验中的案例。
最后，总结该研究成果并展望未来对于该领域发展的影响。
1.2 文章结构本文共包含5个主要部分：引言、ACS出血评分标准概述、ACS出血评分标准详解、ACS出血评分标准在临床中的应用与意义以及结论及展望。
引言部分将对ACS出血评分标准进行总体概述，引入文章的研究目的和结构。
ACS出血评分标准概述将详细介绍什么是ACS出血评分标准、其发展背景和历史，以及目的和应用场景。
ACS出血评分标准详解将深入探讨该评分标准涉及的出血类型和严重程度分类指标，数据收集和分析方法，并介绍最新版本的ACS出血评分标准。
ACS出血评分标准在临床中的应用与意义部分将强调该评分标准对于影响临床决策的重要性，讨论其优势和局限性，并分享实验室研究及临床试验案例以支持其应用价值。
结论及展望部分将对整个研究进行总结，探讨该研究成果对临床实践和未来领域发展的影响，并指向未来可能进一步改进或拓展该评分标准。
1.3 目的本文旨在全面概述ACS出血评分标准。
通过对背景和历史发展的介绍，详解分类指标、数据收集和分析方法，并讨论其在临床中的应用与意义，提供读者对ACS出血评分标准的全面了解。
通过分享实验室研究及临床试验案例，读者将能够更好地理解该评分标准的可行性和价值。
最后，结论部分将总结该领域的研究成果，并展望未来对该评分标准进一步发展的影响。
ACS 抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识—出血风险评估与预防抗栓治疗已成为急性冠状动脉综合征（ACS）药物治疗的基石，与抗栓治疗相关的各种出血并发症也日渐增加。
中国医师协会心血管内科医师分会及其血栓防治专业委员会联合中华医学会消化内镜学分会及北京神经内科学会等学术团体，组织10 余个学科知名专家共同讨论制定《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》。
以下主要为该专家共识中抗栓治疗的出血风险评估与预防部分内容。
出血风险评估出血的预测因素抗栓治疗后出血的预测因素包括：（1）患者因素，如高龄、女性、低体重、慢性肾脏病、贫血、心力衰竭、高血压、糖尿病、原有血管疾病、血小板减少症、既往出血病史、抗血小板药物高反应性等；2）药物因素，如抗栓药物的种类、剂量、时程、联合用药的数量以及交叉重叠使用等；（3）介入操作与器械因素，如血管径路、血管鞘外径、血管鞘置人时间以及是否应用血管缝合器等。
由于出血往往是多种因素共同作用的结果，单因素预测出血的能力有限，因而通常采用综合因素评分的方法进行风险评估。
出血的风险评分出血的风险评分共识推荐所有ACS 患者在PCI 术前常规采用CRUSADE 评分预测出血风险（表2）。
11.9 ％和 19.5 ％。
出血的预防策略合理选择和使用抗栓药物 1．阿司匹林：所有无禁忌证的 ACS 患者发病后应立即口服水溶性阿司匹林 或嚼服阿司匹林肠溶片 300 mg ，继以 100 mg/d 长期维持。
长期服用宜选择肠溶制剂，不宜掰开或咬碎服用，不建议餐 后服用（多建议临睡前服用） ，以降低胃肠道损伤风险。
2．P2Y12 受体抑制剂： 所有 ACS 患者建议在阿司匹林基础上联合使用一种 P2Y12受体抑制剂。
所有无禁忌证的非ST 段抬高急性冠状动脉综合征（ NSTE-ACS ）患者，无论接受体抑制剂治疗至少 12 个月。
若出血风险不高（如CRUSADE 30 分）,建议优先选择替格瑞洛负荷量 维持量90 mg , 2次/d ;也可选择氯吡格雷负荷量mg ,维持量75 mg/d 。
接受直接 PCI 的STEMI 优先选择负荷量替格瑞洛 180 mg ，其后给予维持量 90 mg ，2次/d ;或氯吡格雷负荷量 300〜600 mg ，维持量75 mg ,1次/d oPCI 术后P2Y12受体抑制剂一般建议维持 12个月。
接受溶栓治疗的 STEMI 患者，如年龄W 7岁，给予300 mg负荷量氯吡格雷，随后 75 mg/d ，维持至少 14 d 〜12 个月;根据评分将出血风险分为很低危（W 2分）、低危（ 21 〜 30 分）、 中危（31〜40 分） 、高危（ 41 〜 50 分）和很高危（ >50 分），其相应的院内出血风险分别为3.1％、4.5％、 8.6％、早期侵入策略还是药物保守治疗策略，均应给予P2Y12 受180 mg ， 300 〜600如年龄>75 岁，则不给负荷量，直接给予氯吡格雷75 mg/d ，维持14 d 〜12 个月。
3．非口服抗凝药物：对于NSTE-ACS患者，若出血风险较高（如CRUSAD631 分），PCI术前建议选用磺达肝癸钠（2.5 mg皮下注射，1次/d）o对于拟行PCI且出血风险为中、高危的患者（如CRUSADE 评分》31 分），PCI 术中抗凝建议选用比伐芦定（静脉推注0.75 mg/kg ,继而1.75 mg - kgl •-〔静脉滴注，并以此剂量维持至PCI后3〜4 h ）o对于拟行PCI的患者，若存在肝素诱导的血小板减少症（HIT），PCI 术中推荐使用比伐芦定，且术后强调高剂量维持应用；若存在高出血风险（如CRUSAD6 41 分），PCI 术中亦推荐使用比伐芦定，但术后不强调高剂量维持应用。
出血风险低（如CRUSADE 30 分）且无HIT的患者，可使用普通肝素（UFH ）（70〜100 U/kg ）,尽量不与血小板糖蛋白（GP）n b/ rn抑制剂（GPI）联合使用，以降低出血发生风险。
无论选择UFH还是比伐芦定抗凝，建议监测凝血酶原激活时间（ACT ）,其有效安全范围为225〜350 s。
应用比伐芦定的患者如术中ACT 高于350 S ，应停止或减量泵入，并于5〜10 min后再次测定ACT，待ACT恢复至正常范围后可继续使用。
4．双联抗血小板治疗（DAPT ）时程：基于近期研究结果和国外指南建议，建议对长期使用DAPT 的患者进行DAPT 风险评分，以评估1 年后继续使用的风险与获益。
增高DAPT评分的因素包括糖尿病、当前吸烟、PCI 或心肌梗死病史、充血性心力衰竭或左心室射血分数 5．抗栓药物联合使用原则：多项研究显示，常规上游（如急救车和 急诊室）使用GPI 增加出血风险，不宜推荐。
高危患者（如 血清肌钙蛋白阳性） 、造影提示血栓负荷较重或未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可考虑静脉使用 GPI 。
如需联用GPI , PCI 术中使用 UFH 的剂量应调整为 50〜70U/kg 。
优化介入操作减少血管径路相关出血在介入过程中， 应强调规范操作，尽量避免发生与穿刺、推送导管或导丝等 相关的出血。
建议尽量优先选择桡动脉径路以减少穿刺部位 出血。
使用口服抗凝剂的患者减少联合用药对于合并心房颤动（房 颤）等长期使用口服抗凝剂（OAC ）的ACS 患者，尽管阿司匹林、氯吡格雷与 OAC 的三联抗栓治疗能减少缺血事件100 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d 选择其一与 OAC 联合使用）。
合并房颤的 ACS 患者 PCI 术后建议采用 HAS-BLED 评分法 评估出血风险，对于出血低中危（ 0〜2分）的患者，无论置入裸金属支架（ BMS ）还是药物洗脱支架（ DES ），均建议PCI 术后三联抗栓药物（OAC+标准DAPT ）应用6个月，6〜12 个月期间改为 OAC+ 单一抗血小板治疗药物； 对于出血高危（A3分）的患者，建议 PCI 术后口服三联抗栓药物月，然后 OAC+ 阿司匹林 100 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d 长 发生率，但其出血发生率显著高于标准DAPT （即阿司匹林1个期治疗，维持治疗时间应根据临床具体情况而定。
应用质子泵抑制剂（PPI ）预防消化道出血使用PPI 可减轻消化道损伤并预防出血。
胃肠出血风险较高者应使用PPI：（1）胃肠道溃疡或出血病史；（2）长期使用非甾体类消炎药（NSAIDs ）或泼尼松；（3）具有下列两项或更多危险因素：年龄》65岁、消化不良、胃食管反流病、幽门螺杆菌（Hp ）感染或长期饮酒。
建议在DAPT 基础上合用PPI（3-6 个月），6 个月后可考虑继续或间断服用。
对于服用氯吡格雷的患者，仍建议尽可能选择泮托拉唑、雷贝拉唑等影响较小的药物。
此外，感染是消化道出血的独Hp 立危险因素，建议在长期抗血小板治疗前检测Hp ，必要时给予Hp 根治治疗。
特殊人群抗栓药物和剂量的调整1.高龄：高龄（》7岁）患者由于全身器官退化、合并症多发、药代动力学改变、对药物敏感性增加，常同时存在缺血和出血双重高危因素，药物治疗的剂量与时间窗口均较窄。
高龄患者使用阿司匹林和P2Y12 抑制剂的维持治疗剂量无需调整。
接受静脉溶栓的STEMI 高龄患者，P2Y12 抑制剂建议选择氯吡格雷，且不使用负荷量，高龄患者应根据肾功能调整依诺肝素的剂量和皮下注射间隔时间，或用出血风险较低的磺达肝癸钠替代。
高出血风险的高龄患为降低出血风险，华法林治疗的目标国际标准比比值（INR）应在1.8〜2.5。
调整维持剂量时，应加大INR的监测频率，者术中抗凝可采用比伐芦定。
需长期服用OAC 的高龄患者，INR 范围应随年龄增加而适当降低。
2．低体重：低体重（抗凝出血的独立危险因素，即使是根据体重调整依诺肝素的用量，低体重的患者出血发生率依然较高。
3 ．肾功能不全：肾功能不全是ACS 患者出血事件的独立危险因素。
建议术前常规应用估算的肾小球滤过率（eGFR ）评价患者的肾功能，尤其高龄、女性、低体重或血清肌酐升高的患者表3 ）。
肾功能不全患者华法林在肝脏的代谢延迟，需要密切监测INR ，酌情调整剂量。
对于正在接受血液透析的患者应用华法林要谨慎，以维持INR于1.5〜2.5为宜。
对于维持性血液透析的患者，需要权衡使用抗栓药物的利弊，必要时使用单一抗栓药物。
但在血液净化时需要根据活化部分凝血活酶时间（APTT ）或ACT 或抗Xa 因子活性来调整抗凝药物的剂量。
4．脑血管病：ACS 合并缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA ）的患者同时为缺血与出血事件高危人群。
ACS 合并缺血性卒中/TIA 的患者建议抗血小板治疗。
对于急性缺血性卒中合并房颤、合并颅内静脉系统血栓以及防治深静脉血栓的患者，可考虑抗凝治疗。
合并TIA 的ACS 患者使用P2Y12 受体抑制荆建议优选替格瑞洛，卒中发生1 年内的患者建议优选氯吡格雷，卒中发生超过1 年者仍建议优选替格瑞洛。
有脑出血史者不建议选用替格瑞洛。
一般认为，脑出血病史时间越长，抗栓治疗可能越安全。
建议临床上结合ACS 的危险分层、缺血与出血风险以及脑血管病史的类型与时间等因素，由心血管内科与神经内科医生联合评估此类患者抗栓治疗的必要性，并制定合理的用药方案。
5．血液系统疾病：据统计，在接受PCI 的冠心病患者中约有6％合并血小板减少（9/L ），其出血事件发生率也明显增高。
通常认为，平均血小板计数9/L 是应用抗血小板药物和抗凝治疗的临界点，但并不建议以单一的血小板计数判断能否接受抗栓治疗，而应综合判断患者的临床状况、血栓形成及出血风险等。
如治疗前血小板减少至（30〜40）X 109/L ,应尽量选择对血小板影响较小的药物，如PCI 术前抗凝可选用磺达肝癸钠，术中抗凝可选择比伐芦定。
在抗栓治疗过程中，若出现血小板减少至9/L （或者较血小板计数基础值相对下降＞50 ％），可酌情全部或依次停用可能导致血小板减少的抗栓药物口。
对于血小板计数升高的患者，往往出血风险与缺血风险并存，建议在密切监测血小板功能的基础上，适当增加DAPT 强度，并探寻原发疾病，进行针对性治疗。
以上内容（非全文）摘自：中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会中华医学会消化内镜学分会,北京神经内科学会,急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识组.急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识.中华内科杂志.2016,55(10):813-824.。
