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急性心肌梗死合并消化道出血的诊治策略（全文）急性心肌梗死与消化道出血均为内科急危重症，当两者同时出现时患者的死亡率明显升高，当今是冠心病尤其急性冠脉综合征患者积极抗栓治疗时代，合并消化道出血的患者明显增多。
一、AMI合并消化道出血的诊断标准诊断标准必须符合下列标准中的某一项：①新近出现的大便潜血强阳性，伴随或者不伴随血红蛋白下降20g/L以上;②急性心肌梗死在治疗过程中出现的黑便,柏油样便或者血便；③急性心肌梗死在治疗过程中出现呕血或者胃液潜血强阳性。
二AMI合并消化道出血的发生机制：①应激可导致消化性溃疡；②AMI后心脏泵衰竭或恶性心律失常，导致体循环低血压、外周灌注不足；③AMI发病早期大量阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素联合使用大大增加消化道出血风险。
三、AMI合并消化道出血的处理临床评估：应结合症状与体征评估血流动力学是否稳定，是否需要给予液体复苏治疗。
实验室评估：HCT<25%或者Hb<80g/L伴心率加快、鼻胃管抽出红色血液提示为严重上消化道出血；对于血尿素氮（BUN）<6.5mmol/L （18.2mg/dl）,Hb>130g/L（男性）或>120g/L（女性），收缩压>110mmHg，脉搏<100次/min，且无黑便、心功能不全、晕厥和肝脏疾病者为低危患者，可暂不进行干预。
内镜检查危险评分：内镜检查结合患者年龄、休克状况、伴发病等进行Rockall评分，以评估患者的死亡风险，其取值范围为0-11分，0-2分提示再出血和死亡风险均较低。
对消化性溃疡出血患者，还应结合内镜下表现进行Forrest分级，有助于优化止血治疗方案。
2、消化道出血抗栓治疗策略的调整ACS抗栓治疗过程中一旦发生消化道出血，应综合评估缺血与出血风险:①小出血（如BARC出血分型<3型）患者，可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物;②严重出血（如BARC出血分型A3型）患者应考虑减少药物种类及剂量。
ACS 抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识—出血风险评估与预防抗栓治疗已成为急性冠状动脉综合征（ACS）药物治疗的基石，与抗栓治疗相关的各种出血并发症也日渐增加。
中国医师协会心血管内科医师分会及其血栓防治专业委员会联合中华医学会消化内镜学分会及北京神经内科学会等学术团体，组织10 余个学科知名专家共同讨论制定《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》。
以下主要为该专家共识中抗栓治疗的出血风险评估与预防部分内容。
出血风险评估出血的预测因素抗栓治疗后出血的预测因素包括：（1）患者因素，如高龄、女性、低体重、慢性肾脏病、贫血、心力衰竭、高血压、糖尿病、原有血管疾病、血小板减少症、既往出血病史、抗血小板药物高反应性等；2）药物因素，如抗栓药物的种类、剂量、时程、联合用药的数量以及交叉重叠使用等；（3）介入操作与器械因素，如血管径路、血管鞘外径、血管鞘置人时间以及是否应用血管缝合器等。
由于出血往往是多种因素共同作用的结果，单因素预测出血的能力有限，因而通常采用综合因素评分的方法进行风险评估。
出血的风险评分出血的风险评分共识推荐所有ACS 患者在PCI 术前常规采用CRUSADE 评分预测出血风险（表2）。
11.9 ％和 19.5 ％。
出血的预防策略合理选择和使用抗栓药物 1．阿司匹林：所有无禁忌证的 ACS 患者发病后应立即口服水溶性阿司匹林 或嚼服阿司匹林肠溶片 300 mg ，继以 100 mg/d 长期维持。
长期服用宜选择肠溶制剂，不宜掰开或咬碎服用，不建议餐 后服用（多建议临睡前服用） ，以降低胃肠道损伤风险。
2．P2Y12 受体抑制剂： 所有 ACS 患者建议在阿司匹林基础上联合使用一种 P2Y12受体抑制剂。
所有无禁忌证的非ST 段抬高急性冠状动脉综合征（ NSTE-ACS ）患者，无论接受体抑制剂治疗至少 12 个月。
若出血风险不高（如CRUSADE 30 分）,建议优先选择替格瑞洛负荷量 维持量90 mg , 2次/d ;也可选择氯吡格雷负荷量mg ,维持量75 mg/d 。
急性冠状动脉综合征合并消化道出血急性冠状动脉综合征（ACS）合并消化道出血，处理起来相互矛盾，十分棘手，涉及多学科的交叉问题，值得多个学科共同关注和应对。
消化道出血的危险因素包括:高龄、低体重、女性、肾功能减退、贫血、脑血管病、消化系统疾病等疾病，伴随口服阿司匹林等药。
ACS合并消化道出血的治疗原则包括风险评估、平衡获益和风险、合理应用抗血栓药物、内镜检查及治疗、内镜下止血、质子泵抑制剂（PPI）的应用、输血并严格掌握输血适应证等。
风险评估，平衡获益和风险，合理应用抗血栓药物：小量出血患者，可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物；严重出血患者，应该考虑减少药物种类及剂量；当出血无法控制或可能威胁生命时，应立即停药，并予新鲜血小板输注等治疗。
满足以下条件，5 天后可恢复使用抗血小板药物：（1）血流动力学稳定；（2）不输血情况下，血红蛋白稳定；（3）BUN不继续升高；（4）肠鸣音不活跃；（5）便潜血转阴（非必需条件）。
内镜检查及治疗、内镜下止血：ACS并发消化道出血推荐积极内镜检查，仅表现为黑便的心肌梗死患者，内镜不作为常规检查。
出血量较大的，应尽早在出血后24~48 h内进行；但是有循环衰竭征象的患者，先纠正循环衰竭后再行内镜检查。
PPI的应用：指南建议所有上消化道出血的的患者均建议加用PPI；双抗治疗患者中消化道高出血风险者亦应加用PPI；PPI与氯吡格雷的相互作用尚未明确，建议优先选用CYP2C19抑制作用较弱的PPI（例如泮托拉唑）。
输血并严格掌握输血适应证：输血可导致或加重炎症反应，适应证把握不当可增加病死率，应严格掌握适应证。
其他治疗：口服凝血酶、铋剂、硫糖铝保护胃黏膜、促进溃疡愈合等。
ACS合并威胁生命的消化道大出血处理措施：立即停止所有的抗凝及抗血小板药物；急诊内镜止血；大剂量静脉PPI（使用48~72小时）；升压，维持生命体征稳定；必要时输血支持治疗；必要时输注血小板或补充凝血因子；胃黏膜保护剂；监测出血是否复发。
急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科
专家共识考核题
1.抗栓药物导致出血的机制较为复杂，主要与其抑制血栓形成的作用有关。
在抗栓药物导致的出血中，以
2.阿司匹林可通过全身作用和局部作用引起胃肠道黏膜损伤，氯吡格雷虽不直接损伤胃肠道黏膜，但可影响胃肠道黏膜损伤的愈合。
3.颅内出血可危及生命，是抗栓治疗的严重并发症之一。
除抗栓药物自身的作用外，颅内出血往往与合并高血压、脑淀粉样血管病、脑血管畸形等机体自身因素相关。
4..抗栓治疗后出血的预测因素包括：患者因素、药物因素、介入操作与器械因素由于出血往往是多种因素共同作用的结果，单一因素预测出血的能力有限，因而通常采用综合因素评分的方法进行风险评估。
5.一般建议，血红蛋白低于70 g/L时应考虑输血，但仅建议将血红蛋白升至70～90 g/L。
有研究显示，通过输血将血红蛋白升至90～110 g/L反而升高病死率。
因而，只要患者生命体征平稳，临床上不建议过多输血。
《抗栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2023)要点抗栓药物围手术期管理多学科专家共识(2023) 要点1. 介绍：本文档是针对抗栓药物在手术期间的管理所达成的多学科专家共识的要点。
2. 目的：本共识的目的是为了提供一个统一的指导原则，以帮助医生在手术期间合理、安全地管理患者正在使用的抗栓药物。
3. 术前评估：术前评估是手术团队准备的重要一环。
在评估时，应注意患者所使用的抗栓药物种类、剂量以及治疗期限。
4. 抗栓药物管理策略：- 非紧急手术：对于患者在手术前停用抗栓药物，需在医生指导下进行。
根据不同抗栓药物的特点，停药时间可能会有所不同。
- 紧急手术：在紧急手术情况下，应根据患者的抗栓药物使用情况、手术的紧迫性，以及可能的出血风险综合评估决定是否继续使用抗栓药物。
- 血栓性事件风险评估：术前应对患者进行血栓性事件风险评估，包括根据疾病种类、手术情况、术前评估结果等综合考虑，以确定是否需要抗栓药物的使用。
5. 术后管理：术后管理是确保患者安全的重要一环。
在术后期间，应密切观察患者出血和血栓的风险，并根据具体情况确定是否需要继续或重新开始使用抗栓药物。
6. 多学科协作：抗栓药物的管理需要多学科专家的协作，包括内科医生、外科医生、麻醉医生和临床药师等。
他们应共同参与术前评估、管理策略的制定以及术后的监测和管理。
7. 信息共享和教育：针对抗栓药物管理的共识应及时分享，并与医疗团队成员共同参与相关教育，以提高对抗栓药物管理的准确性和一致性。
8. 总结：本共识提供了抗栓药物围手术期管理方面的要点，为医生提供了指导原则和决策依据。
在实践中，医生应根据实际情况和每位患者的特点，灵活运用这些原则，并与其他医疗专家共同合作，以最大限度地确保患者的安全和健康。
急性冠脉综合征患者出血风险评估和处理策略在第三届中国基层心血管病大会上，徐州市中心医院心脏诊疗中心的付强教授根据中美相关指南、临床研究和个人经验，对急性冠脉综合征（ACS）患者抗凝治疗和手术治疗的出血风险评估和处理策略进行了解读和分析。
血栓形成的过程：随着ACS抗栓力度增强，缺血事件减少，而出血并发症增多出血相关的几个问题急性冠状动脉再灌注抗血栓治疗是一把双刃剑。
如果没有把握好度，出血风险就会增加，如何平衡抗缺血作用和出血风险，找到一个平衡点，是大家关注的问题。
出血并发症会带来很多潜在的危害。
在很多临床试验中这些并发症本身会带来心梗的复发，病人入院时间的延长，卒中率、死亡率升高。
有人认为，住院期间的大出血，本身是院内死亡的独立因素。
所以说，我们应该注重出血及其并发症，在这20分钟的时间内，我们会知道出血发生率是多少，影响其预后（包括死亡率）的因素是什么，出血与缺血事件的互相关系是什么，出血并发症怎么去预测，出血事件发生后如何控制等等。
对ACS患者远期结局的持续影响首先，从ACUITY研究中，我们可以看到，对于急性冠状动脉再灌注抗血栓治疗，无论在哪一阶段出现心肌梗死（MI），其院内死亡的比例是明显增加的。
此外，出血风险也是明显增加的。
对于出血的病人，输血是一种治疗手段，同时也是影响预后的因素。
在相关的研究当中，如果病人发生出血事件后进行输血治疗的话，对于病人远期预后的影响远远大于疾病本身，在疾病的急性期，疾病本身对预后的影响大，而在疾病的晚期，出血和输血则增加了风险。
另一个问题是，小出血是否会影响病人的远期预后，在治疗用药上应怎样平衡。
相关的临床实验证实，小出血能够导致这些患者1年时主要不良心血管事件（MACE）发生风险明显增高。
此外，在小出血之后，很多医生考虑到病人在使用双通道抗血小板治疗时会增加出血的几率和风险，因此早期停药。
但是早期停药之后，早期停用双通道抗血小板治疗和没有停用，出院后的预后差别很大，因此小出血本身会影响病人的远期临床结局。
2020多学科专家共识消化道出血管理（完整版）截至目前，已有几份与消化道出血(GIB)相关的指南问世，但指南中仍存在一些悬而未决的问题，部分的管理细节也引发了争议。
该指南综合了现有的文献资料，是多学科专家小组对GIB管理的的联合意见的反映。
消化道出血的治疗相当复杂，在此，由消化科、麻醉科以及输血科等专家组成的多学科专家小组提出了一种改善消化道出血患者预后的治疗算法（图1）。
图1 消化道出血处理算法Hep，肝素；LGI，下消化道；LGIB，下消化道出血；MGIB，中消化道；OAC：口服抗凝剂；APT，抗血小板治疗；UGI，上消化道；UGIB，上消化道出血。
GIB是十分常见的内科急症，在世界范围内的院内死亡率为7%，若患者并非因消化道出血入院，而是在院内发生消化道出血，这一死亡率数据马上攀升至26%。
入院时共存病的管理状况也与消化道出血的临床预后息息相关。
若患者血流动力学不稳定，则更需要接受多学科的综合管理，通常涉及的其他科室包括外科、麻醉科、输血科、介入放射科以及ICU。
GIB初步管理：四大核心要点➤临床评估和血流动力学、心肺功能的稳定➤对合并症的识别（尤其是肝病）➤注意患者的用药史和手术史比如口服抗凝剂（OACs）、抗血小板治疗（APT）和非甾体抗炎药（NSAID）的使用情况，先前是否存在腹部或血管手术史（如腹主动脉修补术）等。
➤生命体征监测须根据病情严重程度、演变速度监测生命体征。
在GIB背景下，临床医生往往很难量化丢失的血量。
GIB早期，即使血红蛋白（Hb）和血压（BP）在正常范围内，也无法排除大出血的存在。
在这个阶段，心动过速是疾病严重的最佳早期指征，除非患者正在接受β受体阻滞剂治疗。
对于一个健康人来说，若预计失血达到总血量（TBV）的40%，则能发生心动过速、低血压、呼吸急促和发汗。
若血压持续过低（收缩压<90 mm Hg或平均血压<65 mmHg），则患者会面色苍白、四肢冰冷，少尿，精神状态改变。
ACS抗栓治疗合并消化道出血多学科专家共识
ACS抗栓治疗合并出血怎么办？
一般原则对于抗栓治疗合并出血的ACS患者，如何做到迅速控制出血并兼顾缺血风险是临床医生经常面临的两难境地。
如前所述，ACS合并大出血本身增加死亡风险，而发生出血后停用抗栓药物可能导致缺血事件，后者亦增加死亡风险。
因此，一旦发生出血应进行综合评估并权衡利弊，制定个体化的临床方案。
(一)出血相关评估依据出血程度(BARC出血分型)、部位、原因及止血方法对出血患者进行评估并采取不同的干预措施(表4)。
(二)缺血相关评估与缺血事件相关的因素较多，临床医生需结合临床特征、病变特征、介入操作及器械特征、术中并发症、PCI时间以及血小板功能等综合评估(表5)。
(三)临床决策路径对于ACS抗栓治疗合并出血的患者，应尽快完成出血与缺血双评估，在选择合理止血方案的基础上，决定后续抗栓治疗策略。
在出血的评估与处理、缺血风险的评估和抗栓策略调整等过程中，心血管内科医师必须与相关学科密切协作，在整合多学科意见的基础上做出最佳临床决策(图4)。
(四)输血有关问题严重出血可导致循环衰竭乃至死亡，但输
血本身也可导致或加重炎症反应，输血适应证把握不当可能增高病死率。
一般建议，血红蛋白低于70 g/L时应考虑输血，但仅建议将血红蛋白升至70～90g/L。
有研究显示，通过输血将血红蛋白升至90～110 g/L反而升高病死率。
因而，只要患者生命体征平稳，临床上不建议过多输血。
上消化道出血成人上消化道出血(UGIB)的病死率为2.5％～10.0％，尽管内镜和抗酸药物已得到广泛应用，再出血率仍高达13％。
1.风险评估：主要依据临床症状、实验室检查及内镜检查行风险评估，内容包括：(1)临床评估：结合症状与体征评估血流动力学是否稳定，是否需要给予液体复苏治疗。
(2)实验室评估：红细胞压积(3)危险评分：建议对所有急性上消化道出血患者进行Blatchford评分，以便在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等干预措施，其取值范围为0～23分。
内镜检查后还可以结合患者年龄、休克状况、伴发病等进行Rockall评分，以评估患者的死亡风险，其取值范围为0～11分，0～2分提示再出血和死亡风险均较低。
此外，对消化性溃疡出血患者，还应结合内镜下表现进行Forrest分级，有助于优化止血治疗方案。
2.抗栓治疗策略的调整：ACS抗栓治疗过程中一旦发生上消化道出血，应综合评估缺血与出血风险；小出血(如BARC出血分型满足以下条件考虑出血已经得到控制，5 d后可恢复使用抗血小板药物：(1)血流动力学稳定；(2)不输血情况下，血红蛋白稳定；
(3)BUN不继续升高；(4)肠鸣音不活跃；(5)便潜血转阴(非必需条件)。
3.内镜诊断与治疗：内镜既可明确出血的病因和部位，还能通过其进行止血治疗，是抗栓治疗合并出血处理的重要环节。
内镜检查应兼顾缺血、出血及内镜操作的风险口。
一般认为，诊断性的内镜检查较为安全，为出血低风险操作，而内镜下取活检、行息肉切除术、黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术等为出血高危操作。
应结合患者病情合理选择内镜检查时机和治疗策略：(1)缺血风险高危者应推迟内镜下检查或治疗，并进行相关风险评估，每24～48小时重新评估1次是否行内镜检查。
根据心脑血管疾病与消化道出血的危险程度，优先处理危及生命的病变；(2)对于缺血风险低危、出血风险较高的患者，内镜操作前应至少停用抗血小板药物5 d，抗凝药可根据其半衰期进行调整。
(3)合并BARC出血分型≥3型或内镜检查提示为高危(Forrest Ⅰ～Ⅱb)的患者，应在严密监测及生命体征平稳的条件下于24～48 h内行内镜检查(严重出血12 h以内)，以便尽早明确诊断和进行必要的干预；内镜下可单独采用热凝或机械方法或与注射方法联合止血；
(4)对喷射状活动性出血、血管裸露、活动性渗血、血凝块附着，应积极实施内镜下止血治疗。
完成内镜下止血治疗后建议静脉给予PPI(如泮托拉唑首剂80mg弹丸注射，其后8 mg/h)静脉注射维持72 h，能减少出血复发或外科手术，降低病死率；(5)对黑色基底、洁净基底的患者，内镜检查后给予常规
口服PPI治疗即可。
对于长期使用华法林抗凝的患者，一旦发生出血，应纠正凝血状态，尽快行内镜检查与治疗。
研究显示，当INR在1.5～2.5时内镜仍可成功止血，而超过2.7时则内镜止血后再出血发生率仍较高。
在纠正凝血作用的同时给予输血，将INR降至2.5以下，从而为内镜止血创造条件。
在等待内镜的过程中，可使用促胃肠蠕动剂和PPI。
4.药物治疗：PPI是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的首选药物。
对于无法或需延迟进行内镜检查的患者，建议立即给予静脉PPI，必要时可联合胃黏膜保护剂治疗。
禁用静脉止血剂、抗纤溶剂(如止血敏、止血芳酸等)。
5.再出血的预防与处理：再出血本身也可导致病死率增高。
内镜止血后再发出血的预测因素包括血流动力学不稳定、内镜下活动性出血、溃疡大于2cm、溃疡位于胃小弯上部或十二指肠后部、血红蛋白低于100 g/L和需要输血等。
再出血的治疗措施包括再行内镜止血、经导管动脉栓塞和外科手术，往往需要多学科联合决策。
对于无法控制的出血应考虑靶向或经验性经导管动脉栓塞治疗。
内镜和放射介入治疗无效需行手术治疗。
对于长期应用NSAIDs导致的溃疡性出血，应重新评估是否应该继续服用NSAIDs。
必须服用时，应尽量服用选择性环氧化酶-2(COX-2)的NSAIDs，尽可能使用最低有效剂量并联用PPI。
需长期服用抗栓药物且有消化性溃疡病史者，应注意检测并根除Hp。
定期复查便潜血及血常规，及早发
现出血并发症。
下消化道出血1.影像学检查评估：结肠镜是目前明确急性下消化道出血病因的主要方法，早期检查能提高出血部位的检出率，但应注意掌握检查时机。
在常规内镜检查未明确病因时，可以采用胶囊内镜及小肠镜检查。
CT 血管造影术(CTA)和放射性核素显像有助于明确出血原因和定位。
钡剂灌肠及结肠双重对比造影应在出血停止后进行。
2.抗栓药物的调整：下消化道出血的基础病因包括小肠血管发育异常、肠道缺血性疾病、炎症性肠病、肠道肿瘤、憩室出血和痔等。
对于临床表现隐匿，无特殊不适，BARC出血分型12受体抑制剂。
3.止血治疗方案：下消化道出血的止血治疗方法包括内镜止血治疗、介入栓塞治疗及外科手术治疗。
如果无法经内镜明确出血位置并止血，可选择经导管选择性动脉栓塞治疗，在出血灶注入栓塞剂。
外科手术治疗适用于内镜未发现出血部位或无法进行介入栓塞的活动性出血且血流动力学不稳定的患者。
术中同时做消化内镜，能够找到小而隐蔽的出血灶，提高检出率。
以上内容（非全文）摘自：中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,中华医学会消化内镜学分会,北京神经内科学会,急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识组.急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识.中华内科杂
志.2016,55(10):813-824.。
