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急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗策略（全文）抗血小板治疗作为急性冠脉综合征（ACS）治疗的基石，在降低ACS 患者心血管主要不良事件的同时,也增加了其出血风险，一些血栓和（或）出血高风险的特殊患者(如高龄、溶栓治疗、合用口服抗凝药、肺栓塞、脑血管疾病等)在接受抗血小板治疗期间发生血栓/出血风险较大。
现就ACS 特殊人群抗血小板治疗的研究进展及专家意见予以概括。
高龄患者：对于年龄＞75岁的ACS患者，在阿司匹林基础上选择氯吡格雷（75 mg 1次/d）作为首选的P2Y12抑制剂，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300 mg。
建议DAPT疗程为12个月，可根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。
溶栓治疗患者：1.STEMI溶栓患者尽早给予DAPT：阿司匹林负荷量200～300 mg(嚼服)，随后100 mg/d；≤75岁者给予氯吡格雷300 mg 负荷剂量(＞75岁者不予负荷剂量)，随后75 mg/d，持续治疗至少12个月。
合用口服抗凝药患者：1.低出血风险(HAS—BLED评分≤2分)的ACS 合并房颤患者，起始NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再NOAC/华法林+阿司匹林/氯吡格雷治疗至12个月；2.高出血风险(HAS—BLED评分≥3分的ACS合并房颤患者，应根据缺血风险给予起始NOAC/华法林+氯吡格雷双联治疗，或NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再NOAC/华法林+阿司匹林/氯吡格雷双联抗栓至12个月。
肺栓塞(或静脉血栓栓塞症)患者：1.ACS合并急性肺血栓栓塞症(PTE)：药物溶栓治疗后，可选择阿司匹林+氯吡格雷+NOAC/华法林三联抗栓治疗至少3个月，后根据病情决定是否停用NOAC或华法林；2.ACS 拟行支架置人术合并急性PTE：除非紧急支架置人，否则均应优先按指南处理急性PTE，并联用阿司匹林，尽可能在完成PTE的抗栓治疗3个月后，再行支架置入。
ACS 抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识—出血风险评估与预防抗栓治疗已成为急性冠状动脉综合征（ACS）药物治疗的基石，与抗栓治疗相关的各种出血并发症也日渐增加。
中国医师协会心血管内科医师分会及其血栓防治专业委员会联合中华医学会消化内镜学分会及北京神经内科学会等学术团体，组织10 余个学科知名专家共同讨论制定《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》。
以下主要为该专家共识中抗栓治疗的出血风险评估与预防部分内容。
出血风险评估出血的预测因素抗栓治疗后出血的预测因素包括：（1）患者因素，如高龄、女性、低体重、慢性肾脏病、贫血、心力衰竭、高血压、糖尿病、原有血管疾病、血小板减少症、既往出血病史、抗血小板药物高反应性等；2）药物因素，如抗栓药物的种类、剂量、时程、联合用药的数量以及交叉重叠使用等；（3）介入操作与器械因素，如血管径路、血管鞘外径、血管鞘置人时间以及是否应用血管缝合器等。
由于出血往往是多种因素共同作用的结果，单因素预测出血的能力有限，因而通常采用综合因素评分的方法进行风险评估。
出血的风险评分出血的风险评分共识推荐所有ACS 患者在PCI 术前常规采用CRUSADE 评分预测出血风险（表2）。
11.9 ％和 19.5 ％。
出血的预防策略合理选择和使用抗栓药物 1．阿司匹林：所有无禁忌证的 ACS 患者发病后应立即口服水溶性阿司匹林 或嚼服阿司匹林肠溶片 300 mg ，继以 100 mg/d 长期维持。
长期服用宜选择肠溶制剂，不宜掰开或咬碎服用，不建议餐 后服用（多建议临睡前服用） ，以降低胃肠道损伤风险。
2．P2Y12 受体抑制剂： 所有 ACS 患者建议在阿司匹林基础上联合使用一种 P2Y12受体抑制剂。
所有无禁忌证的非ST 段抬高急性冠状动脉综合征（ NSTE-ACS ）患者，无论接受体抑制剂治疗至少 12 个月。
若出血风险不高（如CRUSADE 30 分）,建议优先选择替格瑞洛负荷量 维持量90 mg , 2次/d ;也可选择氯吡格雷负荷量mg ,维持量75 mg/d 。
ACS抗栓治疗指南ACS(急性冠状动脉综合征)是指由于冠状动脉狭窄或阻塞导致的心肌缺血所引起的急性冠心病。
抗栓治疗在ACS的管理中起着至关重要的作用。
本文将介绍ACS抗栓治疗的指南，包括治疗目标、药物选择、使用时机和副作用管理等。
治疗目标：ACS的抗栓治疗的目标是恢复冠状动脉的血流，减少心肌梗死的大小和扩展，并降低再发事件的风险。
药物选择：在ACS的抗栓治疗中，通常会使用抗血小板药物和抗凝药物。
抗血小板药物：常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷和普拉格雷等。
阿司匹林是首选的抗血小板药物，在怀疑ACS时即应给予患者咀嚼阿司匹林以降低心肌梗死的风险。
氯吡格雷和普拉格雷是ADP受体拮抗剂，常与阿司匹林联合使用来减少再发事件的风险。
抗凝药物：在ACS的抗凝治疗中，常用的抗凝药物包括低分子肝素和直接凝血酶抑制剂。
低分子肝素通常在ACS的初始治疗中使用，可以用于预防血栓形成。
而直接凝血酶抑制剂适用于STEMI患者，在介入治疗前进行急速对症治疗。
使用时机：ACS的抗栓治疗应尽早开始。
对于STEMI患者，应在发病后尽快实施抗栓治疗，以缩小心肌梗死的范围。
对于非STEMI患者，抗栓治疗应在确诊后的24小时内开始。
副作用管理：在ACS治疗中，抗血小板和抗凝药物可能会引起出血等副作用。
因此，在给予患者抗栓治疗时需要进行严格的剂量管理，以避免出血事件的发生。
对于发生严重出血的患者，可能需要考虑减少药物剂量或暂停治疗。
总的来说，ACS的抗栓治疗是防止心肌梗死和再发事件的关键措施。
在治疗中，应根据患者的情况和临床指南来选择合适的抗血小板药物和抗凝药物，并在尽早开始治疗的同时进行剂量管理和副作用的监测。
2023 ESC指南老年人抗血栓药物治疗方案具体内容1.建议采用药物和非药物治疗策略来提高老年人的治疗依从性，例如减少药物处方、使用单片复方制剂、提醒工具和教育干预。
研究显示，减少不恰当的多药治疗，使用单片复方制剂可提高约30%的用药依从性，并减少不良心血管事件，且不会显着增加大出血事件风险。
2.尽管抗栓治疗可使老年心血管疾病（CVD）患者净临床获益，但血栓风险随年龄增加而增加，因此建议老年患者进行系统性出血风险评估。
3.对于CVD二级预防，长期低剂量阿司匹林与不使用抗血小板药物的获益与风险概况在老年人和年轻人中均有优势。
4.与年轻患者相比，≥75岁老年患者进行抗血小板治疗所导致的致残或致命性出血的长期风险升高，且50%的出血发生在上消化道。
因此，建议常规应用质子泵抑制剂（PPI）进行治疗。
对于进行氯吡格雷治疗的患者，指南倾向于推荐泮托拉唑或雷贝拉唑，避免使用奥美拉唑或艾司奥美拉唑。
5.对于CVD一级预防，在年龄≥70岁，无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）证据，且预计不良心血管事件（MACE）＜1%的人群中，不推荐常规应用阿司匹林治疗。
CVD风险较高、出血风险不高的老年患者或可在阿司匹林一级预防中获益。
6.ACS和/或PCI后，抗栓治疗的疗效和安全性评估有助于促进P2Y12抑制剂的选择。
对于年龄≥75岁的行PCI的ACS患者，可进行氯吡格雷或降低剂量的普拉格雷（5 mg/d）治疗；行PCI的慢性冠状动脉综合征（CCS）患者可进行氯吡格雷治疗。
对于年龄≥75 岁的患者，通常不建议在PCI后进行双联抗血小板治疗（DAPT）＞12个月，高出血风险患者可缩短至1个月。
7.除外ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，合并ACS和/或PCI的老年患者，在进行血管造影前避免应用P2Y12抑制剂是合理的，患者可进行抗血小板药物降阶治疗；或在DAPT 1-3个月后进行单联抗血小板治疗（如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛），以降低出血风险。
[综述]ACS后双抗治疗：应该持续多久？医脉通导语现行指南推荐，急性冠脉综合征（ACS）患者在植入药物涂层支架后至少进行12个月的双抗治疗。
然而，若干临床试验对12个月以上的双抗治疗进行了评估，本篇综述将对延长双抗治疗的利弊进行分析。
近年来，经皮冠脉介入治疗（PCI）技术不断革新，这也伴随着双抗治疗研究的进展。
氯吡格雷及更新的药物出现之后，若干研究发现双抗治疗有助于预防大血管缺血并发症。
这些发现最终成为了指南推荐至少双抗12个月的依据——I级推荐（应予以治疗）、B级证据水平（限于受评估人群）。
但是延长双抗治疗至12个月以上并无非常有效的证据，直到近期的双抗治疗（DAPT）研究阐明了这一热点话题。
现在，我们将对目前已有的冠心病二级预防中双抗治疗的最佳持续时间证据进行汇总。
ACS与支架血栓中的血小板ACS起始于易损斑块的破裂或侵蚀，其后是血栓阻塞血管，这都与血小板粘附、激活和聚集相关。
短暂的阻塞会导致不稳定心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），完全阻塞则会导致ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
支架血栓与血管闭塞性缺血并发症发生机制中的血小板聚集非常明显，所以抗血小板药物在一级和二级心血管事件预防中都具有重要作用。
经皮介入、再狭窄与支架血栓对于很多患者而言，PCI是首选的血运重建方法，例如紧急治疗STEMI与无ST段抬高型ACS患者，部分伴有稳定性缺血症状者也可选择PCI治疗。
经皮血运重建技术已由最初的球囊血管成形发展为裸金属支架、药物涂层支架，但这些技术均与围术期和术后血栓风险相关。
球囊血管成形术与血管内膜损伤有关，可刺激弹性血管收缩及平滑肌细胞增殖，导致再狭窄。
裸金属支架可减少血管收缩相关的再狭窄发生率，但仍有可能发生支架内再狭窄。
这种局限性非常重要，因为积极的抗凝治疗对此类急性与亚急性支架血栓效果并不理想，而且抗凝治疗会增加大出血并发症并延长住院时间。
在ISAR与STARS试验发现双抗治疗可以控制支架血栓之后，植入支架已成为了主流的治疗方式。
