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2020美国癌症学会ASC宫颈癌筛查指南更新解读美国宫颈癌筛查始自50年代，美国癌症学会（ACS）关于宫颈癌筛查指南已经进行了多次更新。
最近一次筛查指南由ACS，美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）和美国临床病理学会（ASCP）2012筛查指南共识。
2012 ACS指南指出21岁开始筛查，细胞学3年一次直至29岁；30-65岁妇女细胞学和HPV共同筛查5年一次，或者细胞学筛查3年一次。
美国在过去20年里，每年宫颈癌新发病例大约130O0例，变化不大。
美国2020年估计宫颈癌新发病例数为13800例以及4290位妇女因宫颈癌死亡。
2020年4月ASCCP发表了ASCCP 2019临床管理指南。
2020年7月30日，ACS在A Cancer Journal for Clinicians发表了2020年宫颈癌筛查指南更新 [1] 。
一、筛查的目的是预防和控制宫颈癌在过去的半个多世纪，美国的宫颈癌筛查已经明显降低了宫颈癌的发病率和死亡率。
HPV持续感染，尤其是HPV16和18型是宫颈癌发生的最主要原因。
虽然HPV感染和宫颈癌上皮内病变（CIN）常见，但极少病例进展为癌症。
宫颈癌筛查的主要目的是发现可治疗的、能发展成浸润性癌症的癌前病变（CIN2，CIN3和原位腺癌（AIS）），从而降低子宫颈癌的发病率、死亡率和与治疗相关的发病率。
次要目的是发现早期浸润性宫颈癌，这也有助于降低死亡率、降低治疗相关的疾病。
理想情况下，筛查策略应最大化发现容易进展为宫颈癌的癌前病变和早期宫颈癌所带来的获益，同时避免检出一过性HPV感染和良性异常而导致的过度治疗和筛查相关的其他危害。
最优筛查方案应能够检测出可能进展为宫颈癌的癌前病变和检测出早期宫颈癌。
认识到HPV感染是宫颈癌发生的主要原因，为以HPV检测作为宫颈癌筛查提供了理论基础。
HPV检测开始作为和细胞学的联合筛查，逐渐发展成为单独的一线宫颈癌筛查。
二、宫颈癌预防和早期检测的演变因为美国FDA批准HPV检测用于临床，2002 ACS宫颈癌筛查指南推荐细胞学结合HPV检测（联合筛查）3年一次。
子宫内膜癌的超声诊断分析子宫内膜癌是女性常见的恶性肿瘤之一，早期诊断对于治疗和预后至关重要。
经过多年的发展，超声技术已成为临床上诊断子宫内膜癌的重要手段之一。
本文将结合作者的临床经验和相关文献，对子宫内膜癌的超声诊断进行分析和总结。
1. 超声检查方法对于子宫内膜癌的超声检查，一般采用经阴道超声检查方法。
因为子宫内膜癌大多数位于子宫内膜层，经阴道探头可以更准确地观察和测量子宫内膜及其周围结构。
在检查中，应注意患者的体位、探头插入深度和方向、图像分辨率等因素，保证检查的准确性和安全性。
2. 超声特征子宫内膜癌的超声特征主要表现为以下几个方面：（1）子宫内膜增厚：在正常情况下，子宫内膜厚度随着月经周期而变化。
但如果子宫内膜长时间超过8mm或在非月经期出现不规则增厚，就应考虑子宫内膜癌的可能性。
（2）内膜结构改变：子宫内膜癌的肿瘤细胞可以侵入内膜中，使内膜结构发生改变，变得不规则和不均匀。
在超声图像中，常可见到内膜呈现不规则、不连续、弥漫性增厚等表现。
（3）子宫肌层侵犯：在子宫内膜癌的晚期，肿瘤可向子宫肌层侵犯，导致肌层增厚、不规则断裂和形态变形，甚至形成包绕现象。
此外，肿瘤可侵入盆腔、浆膜下层和周围组织，引起盆腔积液、结节等表现。
3. 鉴别诊断在超声诊断中，还需考虑到一些其他疾病与子宫内膜癌的区别，以免误诊或漏诊。
例如，内膜增厚也可见于生殖期和更年期，但其内膜呈现均匀、光滑的特点有助于与子宫内膜癌区别。
子宫内膜息肉、腺性增生、子宫内膜异位症等疾病也可出现内膜增厚，但其形态规则、密度均匀，无侵犯表现，且一般较少伴随症状和体征。
4. 诊断价值和限制超声技术在子宫内膜癌的诊断中具有重要价值。
其优点在于无创、易操作、高分辨率和直观性。
通过超声检查，可迅速了解病变部位、大小、侵犯范围和转移情况，为后续治疗和观察提供有力依据。
同时，超声检查也可为子宫内膜癌的术前评估和导航手术提供有效信息。
然而，超声检查也存在一定限制。
20种常见恶性肿瘤筛查和预防推荐（2020版）
世界卫生组织明确提出了癌症的早发现、早诊断、早治疗的“三早”策略以来，癌症的筛查和早诊早治，已被公认为癌症防控最有效的途径。
根据世界卫生组织发布的《世界癌症报告》，预测到2025年，全球每年新增患癌病例将增至1900万，到2030年将增至2200万，到2035年将增至2400万。
2018年全球最多人罹患的三大癌症为肺癌（210万）、乳腺癌（210万）、结直肠癌（180万），致死率前三名的癌症则是肺癌、结直肠癌、胃癌。
每年全球约有960万人死于癌症。
据我国国家癌症中心发布的最新统计数据显示，2015年我国恶性肿瘤发病约392.9万人，死亡约233.8万人。
平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7.5个人被确诊为癌症。
上海市抗癌协会联合复旦大学附属肿瘤医院发布了2020版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》。
这是自2018年首次发布以来更新发布的第三版《推荐》。
相比于2019年版本，2020版《推荐》新增了恶性黑色素瘤、膀胱癌、卵巢癌、骨肿瘤、软组织肉瘤、白血病等6个瘤种，覆盖了20种常见恶性肿瘤的高危人群、筛查及预防建议。
专家视角丨林仲秋、邓敏端教授解读ACS2020年宫颈癌筛查指南编者按近日，美国癌症协会（ACS）发布了最新的宫颈癌筛查指南。
新版指南中最大的变化莫过于推荐筛查年龄由21岁延后至25岁，并将HPV检测作为首选推荐。
如何在现有循证医学证据上理解该指南的变化，以及临床医生应该如何应用好指南建议。
中山大学孙逸仙纪念医院林仲秋教授联合他的第一位毕业硕士研究生，广州市红十字会医院妇产科邓敏端主任，对新版指南进行如下解读。
今年7月30日，美国癌症协会（ACS）在A Cancer Journal for Clinicians杂志上发表了《2020年宫颈癌筛查指南更新》。
首先看一下ACS2020年宫颈癌筛查指南的具体内容：1、开始筛查年龄：25岁（强烈建议）。
2、25～65岁女性：首选5年一次单独HPV检查（首选方案）；如果无法进行HPV一线筛查，可以采用首选5年一次HPV 细胞学联合筛查或3年一次细胞学筛查（可接受的方案）。
3、65岁以上的女性，如果在过去25年内没有CIN2 病史，并且在之前10年内进行了充分的筛查并且结果为正常，可以终止筛查（合理建议）。
充分的筛查是指过去10年内连续2次HPV检测阴性，或者2次联合筛查双阴性，或者3次细胞学阴性，并且最近一次检查是在过去3～5年内进行的。
4、子宫切除术后的女性：没有宫颈，并且在过去25年内没有CIN2及以上病变者不应进行筛查。
5、接种HPV疫苗后的女性，应与未接种者筛查方法相同。
新版指南与上一版（即2012版）ACS指南比较，发生了哪些主要变化？为什么会出现这样的变化呢？这些变化对我们的日常工作什么影响呢？该指南最重要的变化是将开始筛查的年龄推后至25岁，并首次将HPV初筛列为25～65岁女性宫颈癌筛查的首选方案，从而确立了HPV检测在宫颈癌筛查中的地位。
一、开始筛查年龄的变化从ACS发布的各个版本的宫颈癌筛查指南来看，开始筛查的年龄不断推后。
1988年ACS指南要求有性生活的女性或年满18岁的女性，应该开始宫颈癌筛查。
普通风险人群的宫颈癌筛查：美国癌症协会2020年指南更新摘要美国癌症协会（ACS ）建议具有宫颈的个体在25岁时开始子宫颈癌筛查，并每5年到65岁之间接受主要人乳头瘤病毒（HPV ）检测（首选）；如果无法进行主要HPV检测，25至65岁的个体则应每5年进行一次联合筛查（HPV检测结合细胞学检查）或每3年一次单独的细胞学筛查（可接受）（强烈推荐）。
ACS建议年龄在65岁以上在过去25年内没有宫颈上皮内瘤样变2级或更严重病史，且在过去10 年中有足够的阴性筛查史的患者，停止所有子宫颈癌筛查（推荐）。
与2012年的建议相比，这些新的筛查建议在以下4个重要方面有所不同：1 ）首选的筛查策略是每5年进行一次主要HPV检测，仅在无法进行美国食品和药物管理局批准的主要HPV检测的情况下，才可以接受联合筛查和细胞学筛查；2 ）建议开始筛查的年龄是25岁而不是21岁；3 ）建议从25岁开始而不是30岁开始进行主要HPV检测以及在无法进行主要HPV检测时的联合筛查或细胞学筛查；4 ）指南是过渡性的，即本指南虽然提供了联合筛查或细胞学筛查的选择，但一旦可以无障碍地获得用于宫颈癌筛查主要HPV检测的方法，则应将联合筛查或细胞学筛查淘汰。
审查了与其他相关问题有关的证据，未对筛查间隔、终止筛查年龄或标准、基于疫苗接种状况的筛查或子宫切除后筛查的建议进行任何更改。
对HPV和/或细胞学筛查阳性的个体的随访应遵循2019年美国阴道镜和宫颈病理学协会基于风险的宫颈癌筛查结果异常和癌前病变管理共识指南。
关键词：宫颈肿瘤,子宫颈肿瘤，指南，大量筛查，预防和控制—、介绍自20世纪中叶以来，宫颈癌的发病率和死亡率在美国已显著下降，这在很大程度上是得益于1950年代开始的广泛宫颈筛查。
然而，在2020年，美国估计将诊断出13,800例浸润性宫颈癌病例及4290例宫颈癌死亡，并且种族差异和社会经济地位差异持续存在。
这些差距以及在非西班牙裔白人中鳞状细胞宫颈癌的发病率的増长和非西班牙裔白人中某些年龄段的晚期宫颈癌的发病率増加,强调了增加、获取和遵守针对一级和二级预防推荐筛查方法的需求。
《子宫内膜癌诊断与治疗指南（第四版）》要点子宫内膜癌在发达国家是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，在我国居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位，据2015年国家癌症中心统计，我国发病率为63.4/10万，死亡率21.8/10万。
相关危险因素包括高水平的雌激素（可能由肥胖、糖尿病、高脂肪饮食引起），初潮早，未育，绝经延迟，林奇综合征（LynchSyndrome），高龄（55岁以上）以及应用激素替代和他莫昔芬等。
近年子宫内膜癌发病率呈现上升趋势。
约有70%的子宫内膜样癌患者，发现时局限于子宫体。
子宫内膜癌大部分是局限性病变，生存率相对较高，但常忽略早期不规则阴道流血和阴道排液等症状，失去早期诊断的机会。
目前，尚缺乏有效的子宫内膜癌筛查手段，可探索无创筛查方法。
1 遗传咨询与干预大部分的子宫内膜癌患者是散发性的，但有5%左右的患者是遗传性子宫内膜癌，其特点是这些患者发病年龄要比散发性子宫内膜癌患者平均年龄要小10～20岁。
对于遗传性子宫内膜癌的筛查［如患有林奇综合征、遗传性非息肉性结肠癌（HNPCC）者］应该在50岁以前进行。
对于小于50 岁或者有家族史的子宫内膜癌或结肠癌患者建议进行基因检测和遗传咨询。
广义的DNA错配修复缺陷筛查基因包括MLH1、MSH2、MSH6、MLH1、PMS2缺失，需要进一步评估甲基化启动子以判断是体系突变还是胚系突变。
女性林奇综合征是子宫内膜癌的高危人群，发病率高达60%，建议林奇综合征患者密切监测子宫内膜，与患者讨论危险因素，降低患子宫内膜癌风险。
子宫切除标本或内膜取样标本基因检测，所有错配修复（MMR）异常的患者均需要进行遗传性肿瘤相关的基因检测，并做遗传咨询。
2 检查和诊断2.1 症状与体征2.1.1 不规则阴道流血约90%的子宫内膜癌患者有不规则阴道流血，最常发生在绝经后。
2.1.2 子宫增大由于绝大部分子宫内膜癌为早期，往往没有明确的子宫增大和盆腔检查阳性发现，如合并子宫肌瘤可以有子宫增大。
子宫内膜癌筛查规范建议（2020版） 摘要 子宫内膜癌是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一。在欧美国家，子宫内膜癌的发病率已居女性生殖系统恶性肿瘤的首位，在我国也呈现上升趋势。如何在人群中筛选出子宫内膜癌前病变及早期子宫内膜癌，提高子宫内膜癌的筛查效率，实现子宫内膜癌的早发现、早诊断、早治疗，已势在必行。本建议根据我国子宫内膜癌的诊治经验及筛查现状，结合国际筛查指南及国内外文献，经过中国医师协会妇产科学分会各位专家多次讨论，对于子宫内膜癌的筛查及早期诊断达成了新的规范建议。
子宫内膜癌是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一。在美国、欧洲等发达地区，子宫内膜癌的发病率已居女性生殖系统恶性肿瘤的首位。据2015年国家癌症中心统计，我国子宫内膜癌的发病率为63.4/10万，死亡率为21.8/10万［1］。随着经济水平、生活水平的提高，在我国的部分发达地区子宫内膜癌已逐渐成为发病率最高的女性生殖系统恶性肿瘤。 随着人口平均寿命的增加以及生活习惯的改变，子宫内膜癌的发病呈持续上升和年轻化的趋势。如何在人群中筛选出子宫内膜癌前病变及早期子宫内膜癌，提高子宫内膜癌的筛查效率，实现子宫 内膜癌的早发现、早诊断、早治疗，已势在必行。我国虽然在2017年起草了《子宫内膜癌筛查和早期诊断指南》（草案）［2］，但是至今尚未建立基于我国国情的针对子宫内膜癌的标准筛查规范。在2018年4月召开的中华医学会第十六次全国妇产科肿瘤学术大会上，郎景和院士提出了子宫内膜癌筛查迫在眉睫的呼吁。因此，根据我国子宫内膜癌的诊治经验及筛查现状，中国医师协会妇产科学分会于2019年8月在中国医师协会妇产科大会上组织专家组提出方案，结合欧洲、美国及加拿大等地的筛查指南［3-6］，并经过多次讨论、审议及通过，对于子宫内膜癌的筛查及早期诊断形成以下新的规范建议。
一、依据发病风险的人群分类及筛查人群 （一）依据子宫内膜癌发病风险的人群分类按照罹患子宫内膜癌的风险不同分为3类人群： 普通人群、风险增加人群和高风险人群，建议不同人群采取不同的筛查方法。
1. 普通人群：是指没有子宫内膜癌风险增加因素的人群。不推荐对普通人群进行常规筛查。没有证据表明通过经阴道超声检查或血清CA125、人附睾蛋白4（HE4）等肿瘤标志物检测进行子宫内膜癌筛查能降低死亡率。若普通人群出现阴道不规则流血、长期闭 经、经期延长等症状，则需要到医院就诊进行相应检查，这些患者不属于筛查人群。
2. 风险增加人群：根据患者病史、有无合并症确定风险增加人群，主要危险因素［4，6-9］包括：（1）肥胖，体质指数（BMI）≥30 kg/m2；（2）多囊卵巢综合征；（3）无孕激素拮抗的雌激素使用史；（4）晚绝经（>55岁）；（5）终身未育或原发不孕；（6）他莫昔芬长期治疗（尤其是>50岁或绝经后仍在使用他莫昔芬的患者）；（7）年龄≥45岁，且合并有糖尿病。子宫内膜癌的主要危险因素及相对危险度见表1。
3. 高风险人群：高风险人群包括Lynch综合征患者、三级亲属中有Lynch综合征患者但本人未行相关基因检测者、有子宫内膜癌或结肠癌家族史者［4，11］。Lynch综合征患者罹患子宫内膜癌的风险较普通人群显著增高，终身累积风险达25%~60%［12-13］。推荐对高风险人群进行遗传咨询和基因检测，并建议Lynch综合征患者及其亲属进行子宫内膜癌筛查［14-15］。罹患子宫内膜癌高风险的妇女，应了解推荐筛查是基于专家的观点，并应了解筛查的风险以及早期检测的局限性。
（二）推荐行子宫内膜癌筛查的人群 综上所述，以下人群推荐进行子宫内膜癌筛查。 1. 高风险人群：Lynch综合征患者及其亲属在30~35 岁后（或者在其患癌家属发病年龄前5~10 岁），需每年进行子宫内膜癌筛查。目前的国外指南［3-6］中子宫内膜癌的筛查尚未普及，应强调对高风险人群进行筛查。
2. 风险增加人群：对于上述存在子宫内膜癌风险增加因素的人群，应进行健康宣教，建议每年进行经阴道超声检查以监测子宫内膜厚度。如超声检查发现增殖期子宫内膜厚度>11 mm（绝经后>5 mm［10］）或血管增多、子宫内膜不均质、透声差的宫腔积液等，建议行子宫内膜癌筛查［3］。
3. 其他情况：根据我国计划生育的实际国情，对围绝经期妇女可在取出宫内节育器的同时进行机会性子宫内膜癌筛查。
二、子宫内膜癌筛查的方法 1. 经阴道超声检查：经阴道超声检查为子宫内膜癌常用的无创性辅助检查方法，可以了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度、有无异常血流信号。对于绝经后妇女，超声下子宫内膜厚度≤4mm，发生子宫内膜癌的阴性预测值>99%［16］。尽管如此，经阴道超声检查对诊断绝经前妇女子宫内膜癌及癌前病变的敏感度有限，不推荐作为子宫内膜癌单独筛查的方法，仅作为无症状的子宫内膜癌风险增加人群或高风险人群的初步评估。 2. 子宫内膜微量组织病理检查：通过子宫内膜环状活检的方法取得微量的子宫内膜组织后进行病理检查，具有操作简便、不需要麻醉镇痛、无需扩张子宫颈的优点，且取材比较全面（可涵盖双侧宫角），其诊断子宫内膜癌及癌前病变的敏感度为75.3%、特异度为99.4%、阴性预测值为94.9%［17］，是1 种有效的子宫内膜癌筛查和早期诊断方法［18］。但子宫内膜微量组织病理检查方法，存在以下3点不足：（1）子宫内膜须有足够的厚度，对于绝经后或子宫内膜厚度<5 mm的患者，易造成取材不足致诊断困难而出现假阴性，建议对有规律月经周期的患者取其增殖晚期或分泌期子宫内膜进行筛查为宜；（2）对病理科医师的要求较高，经验丰富的高年资病理科医师方可作出正确的病理学诊断；（3）对子宫肌瘤、子宫内膜息肉等良性宫腔内病灶的取材满意度较低，但对子宫内膜病变和大致正常子宫内膜的取样合格率较高，分别为90.0%、74.3%［19］。
3. 子宫内膜细胞学检查：应用子宫内膜细胞采集器结合液基细胞学制片技术进行子宫内膜细胞学检查。目前也是国际上使用较多的子宫内膜癌筛查方法，其能够在无麻醉条件的门诊完成，操作简便，可有效减少子宫内膜损伤，减少子宫穿孔及宫腔感染的风险，并且标本的满意度不受绝经年限和子宫内膜厚度的影响［20］。子宫内膜细胞学检查存在与子宫内膜微量组织病理检查类似的局限性，如对细胞涂片的阅片困难、缺乏细胞学家一致认可的严格的子 宫内膜细胞学诊断标准，并且由于子宫内膜的变化与激素水平相关，细胞学检查的取材时间也会影响结果的判别。因此，子宫内膜细胞学检查只能起到筛查和辅助诊断的作用，不能代替组织病理学检查。
总之，经阴道超声检查仅作为初筛的方法，不能单独用于子宫内膜癌筛查；而子宫内膜微量组织病理检查和子宫内膜细胞学检查是相对有效的筛查方法。对于子宫内膜微量组织病理检查和子宫内膜细胞学检查都缺乏的基层医院，出现超声异常的子宫内膜癌风险增加人群或高风险人群，可考虑直接行宫腔镜下定位活检或诊刮。
三、子宫内膜癌筛查结果的处理流程 （一）子宫内膜微量组织学筛查结果的处理对子宫内膜癌风险增加人群合并超声异常，或高风险人群，进行子宫内膜微量组织学筛查，其筛查结果的处理流程。
1. 不满意标本：指未见子宫内膜成分或腺体数量<5个。标本不满意者2~3个月后重复子宫内膜微量组织活检；如重复取材仍不满意，可行宫腔镜下定位活检或诊刮行子宫内膜组织病理学诊断。
2. 阳性结果：包括：（1）子宫内膜增生或增生紊乱（不伴非典型增生）；（2）子宫内膜非典型增生；（3）子宫内膜癌；（4） 可见异型细胞。出现阳性结果时，建议宫腔镜下定位活检或诊刮行子宫内膜组织病理学诊断。
3. 阴性结果：包括正常细胞、炎性病变、良性疾病。（1）绝经后妇女：超声检查提示子宫内膜厚度>5 mm，建议宫腔镜下定位活检或诊刮行子宫内膜组织病理学诊断；（2）绝经前妇女：有阴道异常流血症状或超声异常（如子宫内膜不均质、血管增多、宫腔积液、明显占位）时，建议到医院就诊进行相应处理（如宫腔镜下息肉、肌瘤摘除术，或者孕激素周期撤退等）；（3）无症状妇女：1年后复查子宫内膜微量组织病理检查。
（二）子宫内膜细胞学筛查结果的处理 对子宫内膜癌风险增加人群合并超声异常，或高风险人群，进行子宫内膜细胞学筛查，其筛查结果的处理流程［2］。 1. 不满意标本：指缺乏明确标记、玻片破碎无法修复、细胞过度重叠、血液或炎细胞覆盖子宫内膜细胞，以及标本固定差。标本不满意者2~3个月重复子宫内膜细胞学检查。
2. 未见恶性肿瘤细胞：（1）绝经后妇女：反复阴道流血或子宫内膜厚度>5 mm，建议宫腔镜下定位活检或诊刮行子宫内膜组织病理学诊断；（2）绝经前妇女，有阴道异常流血症状或超声异常时， 建议到医院就诊进行相应处理；（3）无症状且超声检查提示子宫内膜无明显异常妇女，1年后复查子宫内膜细胞学检查。
3. 意义不明确的非典型细胞：（1）超声检查异常或有症状，建议宫腔镜下定位活检或诊刮行子宫内膜组织病理学诊断；（2）无症状妇女，6个月后复查子宫内膜细胞学检查。
4. 可疑恶性肿瘤细胞或恶性肿瘤细胞：应即刻在宫腔镜下定位活检或诊刮行子宫内膜组织病理学诊断。
宫腔镜下定位活检或诊刮是子宫内膜癌确诊的“金标准”，因此，在筛查中高度可疑子宫内膜癌或癌前病变、取材不满意、与临床症状或超声检查不相符时均可以考虑进一步行确诊检查。某些良性疾病，如子宫内膜息肉或黏膜下肌瘤、子宫内膜癌筛查方法的敏感度不高、筛查结果阴性时，可以按照临床判断进行下一步的治疗。
