透析相关性淀粉样变

中大分子毒素需要清除吗我们知道肾脏的功能很强大，是人体最大的排泄代谢废物的器官，分子量小于6万道尔顿的毒素代谢废物都能被顺利清除。

普通透析只能清除分子量小于500道尔顿的毒素。

分子量大于500道尔顿的毒素，称为中大分子毒素，其中包括甲状旁腺激素、β2微球蛋白、瘦素、糖基化终末产物、终末氧化蛋白产物和某些多肽物质等，不能被普通透析清除。

这些毒素和小分子毒素一样，同样可引起机体多系统的损害，很多尿毒症症状是跟这些毒素直接有关的。

例如β2微球蛋白可引起淀粉样变和腕管综合症等。

为了了解清除这些中大分子毒素的益处，有必要先来看看它们的主要危害。

1. 甲状旁腺激素（PTH）PHT由甲状旁腺分泌，分子量0.9万道尔顿，其最直接的作用是可引起骨质疏松，临床表现骨痛和骨折。

医生把这种骨折叫做病理性骨折，即通常不会引起骨折的动作就能引发骨折。

PHT还能引起多个系统的损害而出现症状，例如可导致皮肤瘙痒和高血脂症、加重贫血、促进钙质进入神经细胞或轴突内、导致心肌细胞纤维化等。

此外，已经有很多研究证明，高科技的PHT会增加死亡的风险。

2. β2-微球蛋白（β2M）β2-微球蛋白（β2M）是有核细胞的代谢产物，分子量1.1万道尔顿，β2M常常被用作分子的标志物。

当肾功能减退时，生成的β2M就不能被有效清除，导致体内蓄积和沉淀到组织中，导致相应症状。

（1）当β2M沉积在腕管内滑膜、韧带及肌腱上引起腕管狭窄，压迫神经而出现的该神经支配领域感觉、运动障碍和肌肉萎缩的综合征，表现为刺痛、胀痛、麻木和感觉减退。

严重者手握力降低，手指屈曲受限，拇指对掌运动障碍及肌肉萎缩。

（2）骨质中的β2M沉积阻碍钙化过程及引起溶骨改变，引起关节疼痛、肿胀及多关节功能障碍。

还可能发生病理性骨折及锥体破坏。

（3）β2M还可以沉积在心、肝、肾、肺、脾、肠道，肾上腺、前列腺、皮肤和睾丸等脏器中，引起相应的脏器功能损害。

例如，淀粉样物质沉积在心肌，可以引起心功能不全；沉积于皮肤，引起皮肤瘙痒和紫癜；消化道粘膜淀粉样物质沉积，引起缺血性肠道疾病，严重者可有消化道出血。

原发性重链型淀粉样变诊疗指南【2023
版】
简介
原发性重链型淀粉样变是一种罕见的疾病，具有高度的单克隆性和群体嗜性。

它的主要临床症状包括肝、脾、肾和心脏等器官的功能障碍。

本指南旨在为诊断和治疗原发性重链型淀粉样变提供参考。

诊断
- 临床表现：发热、消瘦、乏力、浑身不适等。

- 影像学检查：心脏B超、CT、MR等对心、肝、脾、肾等器官进行检查。

- 实验室检查：血清免疫球蛋白定量测定、蛋白电泳、肝肾功能检查等。

- 骨髓活检：可用于监测疾病进展和判断疗效。

治疗
- 药物治疗：包括糖皮质激素、CTX、VP、萘普生等。

- 干细胞移植：对于原发性重链型淀粉样变患者来说是最有效的治疗手段。

- 支持性治疗：包括甲氨蝶呤、血液透析等治疗方式。

结论
本指南提供了原发性重链型淀粉样变的相关诊断和治疗信息，旨在为医生提供实用指南，促进疾病的诊断和治疗。

我们的目标是为患者提供最佳的医疗服务，提高他们的生活质量。

随着技术的发展和医疗资讯的更新，我们会不断完善本指南。

血液透析需要定期检查哪些指标对于需要进行血液透析的患者来说，定期检查相关指标是至关重要的。

这不仅有助于医生了解患者的身体状况，及时调整治疗方案，还能预防和发现可能出现的并发症，提高患者的生活质量和治疗效果。

那么，血液透析患者究竟需要定期检查哪些指标呢？首先，血常规是必不可少的检查项目之一。

其中包括血红蛋白、红细胞、白细胞和血小板等。

血红蛋白的水平反映了患者的贫血状况。

由于肾脏功能受损，促红细胞生成素生成减少，患者容易出现贫血。

医生会根据血红蛋白的数值来调整促红细胞生成素的使用剂量或考虑是否需要输血治疗。

红细胞、白细胞和血小板的数量及形态变化也能反映出患者是否存在感染、出血倾向等问题。

肾功能指标也是重点关注的对象。

比如血肌酐、尿素氮等。

血肌酐和尿素氮是体内代谢废物，肾脏功能正常时能将其排出体外。

但在肾功能衰竭时，这些物质会在血液中积聚。

通过定期监测它们的水平，可以了解肾脏的残余功能以及血液透析的效果。

电解质的检查同样关键。

常见的电解质如钾、钠、钙、磷等。

高钾血症是血液透析患者常见的并发症之一，严重的高钾血症可能导致心律失常甚至危及生命。

因此，定期检测血钾水平，及时调整饮食和治疗方案，对于预防高钾血症非常重要。

血钙和血磷的平衡对于骨骼健康也有着重要意义。

长期的钙磷代谢紊乱可能导致肾性骨病，影响患者的生活质量。

此外，甲状旁腺激素（PTH）的检测也不容忽视。

肾脏功能衰竭时，甲状旁腺激素容易升高，导致甲状旁腺功能亢进，进而引起骨代谢异常、血管钙化等问题。

定期监测 PTH 水平，有助于及时采取相应的治疗措施，如使用活性维生素D 等药物来调节钙磷代谢和甲状旁腺功能。

除了上述指标，肝功能的检查也很有必要。

肝脏在药物代谢和营养物质转化中起着重要作用。

通过检查谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素等指标，可以了解肝脏的功能状态，以及是否存在药物性肝损伤等问题。

血脂的检测对于血液透析患者也具有重要意义。

长期的肾功能衰竭和血液透析可能导致患者出现脂质代谢紊乱，增加心血管疾病的风险。

肾功能指标β2-微球蛋白作用、临床意义、指示疾病及要点总结β2-微球蛋白β2-微球蛋白是一种存在于有核细胞（包括淋巴细胞）的细胞膜上的低分子量蛋白。

正常情况下β2-微球蛋白的生成速度和细胞膜释放量相对稳定，约为每日150~200mg，β2-微球蛋白在炎症、过敏等情况下也会增加释放。

在肾功能正常的情况下，血液里的β2-微球蛋白会经肾小球滤出到原尿里，99%会再经肾小管重吸收，在肾小管里代谢分解，正常尿液里只有微量。

β2微球蛋白是靠肾脏代谢的，当肾脏功能出现问题，就会影响它的代谢。

血清β2微球蛋白的升高可反映肾小球滤过功能受损或滤过负荷是否增加的情况；而尿液中排出β2微球蛋白增高，则提示肾小管损害或滤过负荷增加。

β2-微球蛋白检测临床意义血β2-微球蛋白可用来衡量肾小球滤过功能当肾小球滤过率（GFR）下降到正常的50%时，血β2-微球蛋白已增高1倍，而血肌酐是GFR下降到正常的70%时才增高。

所以测定血β2-微球蛋白能较好地反映肾小球滤过功能，且较血肌酐浓度增高更早、更显著。

血β2-微球蛋白可作为反映移植肾排斥的灵敏指标排斥开始后，β2-微球蛋白值上升先于血清肌酐值，抗排斥见效后，血与尿β2-微球蛋白值均下降，如果依然增高（即使血肌酐恢复正常），表示排斥未完全控制。

血β2-微球蛋白可作为一种预后指标用来监测骨髓瘤病人进行化疗的效果。

在艾滋病和一些恶性肿瘤的患者，其血β2-M含量都有所增高。

评估肿瘤病情正常人血和尿中β2-微球蛋白含量较低。

在患有恶性肿瘤、白血病、骨髓瘤、淋巴瘤时，血和尿中β2-微球蛋白水平升高。

值得注意的是，长期透析患者的严重并发症——透析相关性淀粉样变，其淀粉样物质的主要成分就是β2-微球蛋白。

它经肾脏排泄，是引起尿毒症维持性血液透析患者远期并发症的重要中分子毒素，可达正常人的40倍以上，常沉积于骨关节周围组织及消化道和心脏等部位，最终导致以下疾病：1、腕管综合征在开始透析3~5年即可出现，透析20年以上的患者发生率达100%，主要沉积在腕管内的腱鞘、滑膜或屈曲韧带，造成双手疼痛、麻木、感觉迟钝以及功能障碍，夜间及透析中加重。

【疾病名】淀粉样变性【英文名】amyloidosis【缩写】【别名】amyloid degeneration；淀粉样变；淀粉样变性病；amyloid thesaurismosis；bacony degeneration；cellulose degeneration；chitinous degeneration；gammaloidosis；glassy swelling；hyaloid degeneration；lardaceous degeneration；waxy degeneration；淀粉贮积病；淀粉样变病；系统性淀粉样变性【ICD号】E85.8【概述】淀粉样变性是由于淀粉样蛋白(amyloid)在全身细胞外组织间隙中沉积，从而破坏细胞和器官功能的疾病。

Picken等提出的本病最新定义是：淀粉样变性是一组由遗传、变性和感染等不同因素引起的，因蛋白质分子折叠异常所致的淀粉样物质的沉积综合征。

由于沉积的淀粉样蛋白和受累器官有所不同，因此临床表现不均一。

常见受累器官有肝、肾、神经、心脏、胃肠道等，受累组织则以皮肤、舌、淋巴结等较常见。

全身所有组织和器官均可受累，但不一定有临床表现。

【流行病学】本病比较少见，多发生于40岁以上的男性，女性较少。

【病因】原纤维蛋白及其前体：目前已弄清楚的淀粉样蛋白主要有以下几种。

1.淀粉样轻链蛋白(AL) AL蛋白由部分或整个免疫球蛋白轻链组成，也可能为两者的混合体。

轻链片段可能为N-末端或整个可变区。

在AL中γ链比K 链更多见。

AL蛋白见于原发性及骨髓瘤相关型淀粉样变。

2.淀粉样A蛋白(AA) AA蛋白主要见于慢性感染、炎症或肿瘤引起的全身性淀粉样变。

AA蛋白由76个氨基酸组成，分子质量为8500，由血清前体蛋白SAA降解而来。

SAA为HDL中的一种载脂蛋白，由肝细胞合成并受细胞因子如白介素-1(IL-1)、IL-6及YNF等的调节。

急性反应期SAA的浓度可增高数千倍，但其功能尚不清楚。

慢性血液透析患者中不少人合并有腕管综合征(CTS)。

目前认为CTS 的成因可能是机体产生的β_2-微球蛋白(β_2-M)不能被排出,逐渐蓄积,由于炎症等诱因使其沉着于特定部位所致。

慢性透析疗法诱导期,患者血清β_2-M 浓度可高达25mg/dl。

随着透析的长期化,β_2-M 浓度继续增加,当超过40mg/dl 左右时,其浓度上升变缓。

1987年一年间,日本行慢性透析疗法的86112例患者中接受CTS 手术者1216例,占1.41%,男女比为1.3∶1.0。

透析未满1年的患者中作了CTS 手术的为0.03%,1～2年中的为0.07%,2～3年中的为0.05%,3～4年中的为0.07%,4～5年中的为0.13%,5～6年中的腕管综合征指正中神经在腕管内受嵌压引起的手疼痛、感觉异常、麻木和功能障碍的一组症状和体征。

1975年,Warren等首先报道血液透析病人发生腕管综合征,近年来逐步认识到腕管综合征是长期血液透析的一个常见并发症,具有特殊的病因和临床特点。

发病概况自60年代开展慢性血液透析工作以来,依赖透析生存的末期肾衰病人日渐增多,随着病人生命的延长,长期透析引起的晚期并发症也临床表现：桡侧3个半手指麻木、疼痛、肿胀或麻刺感，尤以夜间或透析期间加重，晚期患者出现单纯的鱼际肌萎缩。

自20世纪60年代对肾衰进行腕管综合征是由于腕管内压力增高导致正中神经缺血，从而出现神经传导受损并伴随麻木、疼痛的周围神经嵌卡综合征。

它是维持血液透析患者并发症相关性淀粉样变的临床表现之一，其原因系大量β2微球蛋白沉积于腕管内压迫正中神经所致，其临床表现与外科常见的CTS相同，近年来，CTS已经逐渐成为维持性血透患者常见的致残性并发症之一。

目前治疗CTS有腕管松解术和非手术治疗，CTS的非手术治疗是指常规的类固醇局部注射。

维持性血透患者CTS的非手术治疗除了常规方法外，可通过血透串联血液灌流清除体内的β2-MG以延缓病情进展。

系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南(全文版)淀粉样变性可累及多个器官和组织，因此临床表现多样化。

AL型淀粉样变性常见的表现包括心脏受累表现为心力衰竭、心律失常等；肾脏受累表现为蛋白尿、肾功能减退等；神经系统受累表现为感觉异常、运动障碍等。

同时，患者还可能出现乏力、体重下降、贫血等非特异性症状。

2．实验室检查：1）免疫固定电泳和免疫印迹电泳检测血液和尿液中的单克隆免疫球蛋白，确定其类型和浓度；2）组织病理学检查：组织切片经过刚果红染色和苏木精-伊红染色后，观察淀粉样蛋白的沉积情况和组织结构损伤情况；3）心脏超声、肾脏超声、神经电生理检查等辅助检查。

3．诊断标准：AL型淀粉样变性的诊断标准包括：存在单克隆免疫球蛋白轻链或游离轻链；组织病理学证实淀粉样蛋白沉积；至少一个器官或组织受累表现为功能异常或病理学改变。

同时，排除其他引起相似临床表现和组织学改变的疾病。

诊断应综合临床表现、实验室检查和组织病理学检查结果进行综合分析。

三、治疗原则AL型淀粉样变性治疗的基本原则是：控制克隆细胞增殖，减少淀粉样蛋白的产生和沉积，维持和恢复受累器官的功能。

治疗方案应根据患者的年龄、病情、肝肾功能等因素进行个体化制定。

常用的治疗方法包括化疗、干细胞移植、免疫调节治疗等。

同时，对于不同器官受累的患者，应采取相应的治疗措施，如心脏受累患者应给予洋地黄、利尿剂等药物治疗；肾脏受累患者应控制血压、限制蛋白质摄入等。

治疗过程中应注意监测疗效和不良反应，及时调整治疗方案。

四、随访和预后评估AL型淀粉样变性是一种病情进展快、预后差的疾病，患者应定期随访，评估疾病进展和治疗效果。

随访内容包括：症状、体征、实验室检查、影像学检查等方面的评估。

同时，应根据患者的临床表现和检查结果，评估患者的预后风险，并及时调整治疗方案。

预后评估指标包括：肝肾功能、心功能、神经系统功能等。

预后较差的患者应加强对症治疗，及时采取有效的治疗措施，提高生存质量和延长生存期。