麻醉解剖学之颈部局部解剖的“各种定位标志”

2011年5月三基三严学习 麻醉解剖学之颈部局部解剖的“各种定位标志” 主讲人：袁川

颈部介于头与胸和上肢之间。前方正中有呼吸道和消化管的颈段；两侧有纵行排列的大血管和神经等；后方正中有脊柱颈部。颈根部有胸膜顶、肺尖，以及颈和上肢之间的血管神经束。颈部肌肉可使头、颈灵活运动，并参与呼吸、吞咽和发音等。颈部淋巴结较多，主要沿浅静脉和深部血管、神经排列。

一、境界与分区 （一）境界 上界以下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、上项线和枕外隆凸的连线与头部为界；下界以胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘和肩峰至第 7 颈椎棘突的连线，分别与胸部及上肢为界。 （二）分区 颈部一般分为两大部分：固有颈部和项部。 固有颈部以胸锁乳突肌前、后缘为界，分为颈前区、胸锁乳突肌区和颈外侧区。 颈前区分为舌骨上区和舌骨下区。

二、表面解剖 1、舌骨 hyoid bone 适对第3、4颈椎间盘平面；舌骨体两侧可扪到舌骨大角，是寻找舌动脉的标志。 2、甲状软骨 thyroid cartilage 上缘平第 4 颈椎上缘，即颈总动脉分叉处：前正中线上的突起为喉结。 3、环状软骨 cricoid cartilage 环状软骨弓两侧平对第 6 颈椎横突，是喉与气管、咽与食管的分界标志，又可作计数气管环的标志。 4、颈动脉结节 carotid tubercle 即第6颈椎横突前结节。颈总动脉行经期前方。平环状软骨弓向后压迫，可阻断颈总动脉血流。 5、胸锁乳突肌 sternocleidomastoid 是颈部分区的重要标志。其起端两头之间称为锁骨上小窝。 6、锁骨上大窝 greater supraclavicular fossa 是锁骨中1/3上方的凹陷，窝底可门到锁骨下动脉的搏动、臂丛和第1肋。 7、胸骨上窝 位于颈静脉切迹上方的凹陷处，是触诊气管颈段的部位。 （二）体表投影 1、颈总动脉及颈外动脉 commmon carotid artery and external carotid artery 下颌角与乳突尖连线的中点，右侧至胸锁关节、左侧至锁骨上小窝的连线，即两动脉的投影线；甲状软骨上缘是二者的分界标志。 2、锁骨下动脉 subclavian artery右侧自右胸锁关节、左侧自锁骨上小窝向外上至锁骨上缘中点的弧线，最高点距锁骨上缘 1cm。 3、颈外静脉 external jugular vein 位于下颌角至锁骨中点的连线上。是小儿静脉穿刺的常用部位。 4、副神经 accessory nerve 自乳突尖与下颌角连线的中点，经胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点，至斜方肌中，下1/3交点的连线。 5、臂丛 brachial plexus 自胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点至锁骨中、外1/3交点稍内侧的连线。 6、神经点 是颈丛皮支浅出颈筋膜的集中点，约在胸锁乳突肌后缘中点处。是颈部皮神经阻滞麻醉的部位。 7、胸膜顶及肺尖 cupula of pleura and apex of lung 位于锁骨内1/3上方，最高点距锁骨上方2~3 cm。 二、颈部层次结构 一、浅层结构 颈部皮肤较薄，移动度较大，皮纹横向，手术时，常做横切口，以利愈合。 浅筋膜含有脂肪，在颈前外侧部脂肪层的深面，有颈阔肌platysma。颈阔肌深面有浅静脉、颈外侧浅淋巴结、颈丛皮支以及面神经颈支等。

（一）浅静脉 1、颈前静脉anterior jugular vein 2、颈外静脉 由下颌后静脉后支与耳后静脉和枕静脉等汇合而成。沿胸销乳突肌表面垂直下行，在锁骨上缘中点上方约2~5cm处穿颈深筋膜，汇入锁骨下静脉或静脉角。该静脉未端虽有一对瓣膜，但不能阻止血液逆流，当上腔静脉血回心受阻时，可致颈外静脉曲张。颈外静脉穿深筋膜处，两者彼此紧密愈着，当静脉壁受伤破裂时，管腔不易闭合，可致气栓。

（二）神经 1、颈丛皮支 （1）枕小神经 （2）耳大神经 分布于耳廓及腮腺区皮肤。 （3）颈横神经 分布于颈前区皮肤。 （4）锁骨上神经 分布于颈前外侧部、胸上部及肩部等处的皮肤。 2、面神经颈支 支配颈阔肌。

【颈筋膜及筋膜间隙】

颈筋膜cervical fascia可分为浅、中、深三层。

（一）颈筋膜 1、浅层superficial layer 即封套筋膜。 转绕整个颈部，包绕斜方肌和胸锁乳突肌，形成两肌的鞘；颈筋膜浅层在舌骨上部和面后部分为两层，分别包绕下颌下腺和腮腺，形成两腺的筋膜鞘。 2、气管前筋膜pretracheal layer 又称颈深筋膜中层或内脏筋膜。此筋膜于甲状腺左、右侧叶的后外方分为前、后两层，包绕甲状腺，形成甲状腺鞘，在甲状腺与气管、食管上端邻接处，腺鞘后层增厚形成甲状腺悬韧带。 3、椎前筋膜prevertebral layer 即椎前层又称颈深筋膜深层，该筋膜向下外方包绕锁骨下血管及臂丛，形成腋鞘。 4、颈动脉鞘carotid sheath 是颈筋膜在颈部大血管和迷走神经周围形成的筋膜鞘，内有颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、颈内静脉及迷走神经等。

（二）筋膜间隙 1、胸骨上间隙suprastermal space 是颈深筋膜浅层在距胸骨柄上缘3~4cm处分为两层，分别附着于胸骨柄的前、后缘所形成的筋膜间隙。 2、气管前间隙pretracheal space 位于气管前筋膜与气管颈部之间。 3、咽后间隙retropharyngeal space 位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，位于咽壁侧方的部分，称为烟旁间隙。 4、椎前间隙prevertebral space 位于脊柱颈部、颈深肌群与椎前筋膜之间，颈椎结核脓肿多积于此间隙，向两侧可至颈外侧区，并经腋鞘扩散至腋窝；脓肿溃破后，可经咽后间隙向下至后纵隔。

【颈 前 区 】 该区以舌骨为界分为舌骨上区和舌骨下区。 一、舌骨上区 1。颏下三角 颏下三角 submental triangle 位于左、右二腹肌前腹与舌骨体之间。 2。下颌下三角 下颌下三角 submandibular triangle 位于二腹肌前、后腹与下颌骨体下缘之间，又名二腹肌三角。 （1）下颌下腺 submandibular gland 此腺呈“U”形，分为浅、深两部，下颌下腺管由腺深部的前端发出，经下颌舌骨肌与舌肌之间前行，开口于口底粘膜的舌下阜。 （2）血管、神经和淋巴结： 面动脉平舌骨大角起自颈外动脉，经二腹肌后腹深面进入下颌下三角；沿下颌下腺深面的沟内前行，绕下颌骨下缘入面部，舌下神经在下颌下腺的内下方，它与二腹肌中间腱之间有舌动脉及其伴行静脉。舌神经在下颌下腺上内上侧与舌骨舌肌之间前行入舌。下颌下神经节 submandibular gangliom 上方连于舌神经，向下发分支至下颌下腺及舌下腺，在下颌下腺的周围有下颌下淋巴结。

二、舌骨下区 （一）颈动脉三角 1、境界 颈动脉三角 carotid triangle 位于胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之间，其浅面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌及颈筋膜浅层；深面为椎前筋膜；内侧为咽侧壁及其筋膜。 2、内容 三角内有颈内静脉及其属支、颈总动脉及其分支、舌下神经及其降支、迷走神经及其分支、副神经以及颈深淋巴结等。 （1）动脉 1）颈总动脉commom carotid artery : 颈总动脉末端和颈内动脉始部膨大处为颈动脉窦，窦壁上有压力感受器；颈总动脉分叉处的后方有颈动脉小球，是化学感受器，二者有调节血压和呼吸的作用。 2）颈外动脉external carotid artery：位于颈内动脉前内方垂直上行。从甲状软骨上缘至舌骨大角间,依次向前发出甲状腺上动脉、舌动脉及面动脉；近二腹肌后腹下缘处向后上发出枕动脉；自颈外动脉起端的内侧发出咽升动脉，行向上方。 3）颈内动脉 intermal carotid artery ：在颈部没有分支。 （2）静脉： 颈内静脉 internal jugular vein ：位于颈总动脉外侧，其属支自上至下依次为面静脉，舌静脉，甲状腺上、中静脉。 （3）神经： 1）舌下神经 hypoglossal nerve ：经二腹肌后腹深面进入三角，越过颈内动脉及颈外动脉浅面，发出降支，称为颈襻上根，参与颈襻组成。 2）副神经 accessory merve： 3）迷走神经 vagus merve ：行于颈动脉鞘内，位于颈内动脉、颈总动脉与颈内静脉之间的后方，在颈动脉三角内的分支有喉上神经和心支。心支参与心丛的组成。 （4）二腹肌后腹：是颈部与颌面部手术的主要标志。

（二）肌三角 1、境界 肌三角 muscular triangle 颈前正中线、胸锁乳突肌前缘和肩胛舌骨肌上腹围成。其浅面的结构由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、颈筋膜、颈阔肌、颈前静脉与皮神经，以及颈筋膜浅层；其深面为椎前筋膜。 2、内容 （1）甲状腺thyroid gland 1）形态与被膜：甲状腺呈“H”形，有一峡部和两侧叶。气管前筋膜包绕甲状腺形成腺鞘，又称假被膜。甲状腺的外膜称真被膜，即纤维囊。二者之间为囊鞘间隙，假被膜在侧叶内侧和峡部后面与甲状软骨、环状软骨以及气管软骨环的软骨膜愈着并增厚，形成甲状腺悬韧带，将甲状腺固定于喉及气管壁上；因此，吞咽时，甲状腺可随喉上、下移动，为判断是否甲状腺肿大的依据之一。 2）位置与毗邻：甲状腺的两侧叶位于喉下部和气管上部的前外侧，上极平甲状软骨中点，下极至第6气管软骨。有时侧 叶的下极可伸至胸骨柄的后方，称为胸骨后甲状腺。甲状腺峡位于第2~4气管软骨的前方。 甲状腺的前面，由浅入深有皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群及气管前筋膜。侧叶的后内侧邻接喉与气管、咽与食管及喉返神经等；后外侧与颈动脉鞘及鞘内的颈总动脉、颈内静脉和迷走神经，位于椎前筋膜深面的颈交感干相邻，当甲状腺肿大时，如向后内方压迫，出现呼吸、吞咽困难和声音嘶哑；如向后外方压迫交感干时，可出现Horner综合征，即瞳孔缩小、眼裂变窄及眼球内陷等。 3）甲状腺的动脉与喉的神经 1）甲状腺上动脉与喉上神经：甲状腺上动脉superior thyroid artery 起自颈外动脉起