长期慢性腰痛,别忘了古老的结核病

352019.04 No.11E-mail:qiuhuayan@jcyy120.com.cn 责编/邱华艳诊疗康 复

否阳性，选择不同的治疗方案，详见附表。L-T4治疗剂量：可以根据TSH升高程度选择，当TSH＞2.5mIU/L，L-T4的推荐起始剂量为50μg/天；当TSH＞8mIU/L，L-T4的推荐起始剂量为75μg/天；当TSH＞10mIU/L，L-T4的推荐起始剂量为100μg/天。小结甲功筛查目前已列为我国育龄妇女孕前必查项目之一，因此建议所有备孕女性孕前常规筛查，及时发现问题和处理，避免不良妊娠的发生。甲减患者，一定要在病情稳定后再考虑孕育。同时要特别注意监测甲状腺的健康情况。一旦妊娠，要保持良好的心态，不要有太大心理压力，一定要遵循医嘱，定期检查甲状腺，在医生指导与监护下完成妊娠。■（发稿编辑：邱华艳）（上接第34页）文/ 唐亮 鲍玉成（天津市海河医院骨科副主任医师）长期慢性腰痛，别忘了古老的结核病

脊柱结核是骨关节结核最常见的类型，是一种由结核分枝杆菌引起的慢性感染。近年来全球结核发生率有所上升，主要归因于人口迁移、艾滋病感染者增多、耐药菌株多发等因素，但脊柱结核有隐匿性发病的特点，很容易被忽略、被遗忘。笔者最近接诊一位60岁男性患者，腰背痛近2年，一直以为是腰椎间盘突出，在当地医院看了半年没有好转。随后出现低热、盗汗等问题，当地医生也没有意识到可能与结核有关。等到患者腰背部出现肿块伴有脓肿，并且下肢出现瘫痪症状时，才通过检查发现结核破坏了骨质，坏死的骨质压迫神经导致下肢运动功能障碍，另外脊髓也出现脓液，必须进行手术治疗。脊柱的任何节段都可能感染结核分枝杆菌，以腰椎发病率最高，胸椎次之，尾椎罕见。感染伴随机体免疫破坏，可累及椎间盘和邻近椎体，造成脊柱前柱塌陷、后凸并伴有周围脓肿，累及后方脊髓、马尾，造成截瘫，严重影响患者的健康及生活质量。因此，早期诊断对脊柱结核具有重要意义。临床特点全身表现：早期可无任何症状，随病情进展可出现食欲减退、全身不适、乏力、盗汗、体重下降与贫血等全身中毒症状。间歇发热，常为低热，偶见少数急性发作，体温达39℃左右。全身症状多在局部症状出现前即有表现，部分病例无全身症状表现。局部表现疼痛：多为钝痛或酸痛，程度或轻或重，呈移动性，部位不固定，伴有局部压痛及叩击痛。在活动、咳嗽时加重，卧床休息后减轻，夜间疼痛加重。因椎旁肌肉保护性痉挛以缓解疼痛，可导致脊柱生理曲度改变。寒性脓肿：椎体旁常伴有寒性脓肿，颈椎多见椎前脓肿，胸椎可见椎旁梭形或柱状脓肿，胸腰椎、腰椎则可形成腰大肌脓肿，并向下流注至髂窝、腹股沟、臀部或腿部，脓肿也可沿肌肉筋膜间隙或神经血管束流注至体表。寒性脓肿扩展至体表自行破溃形成窦道，继发感染时治疗困难。畸形：椎体破坏塌陷，颈椎生理前凸消失，胸椎生理后凸增加，出现局限性成角后凸畸形，腰椎曲度变直或后凸畸形，有时伴有侧凸畸形。脊髓压迫：合并截瘫者约有10%，早期多表现为感觉障碍，随着病情进展，可出现运动障碍、二便异常。影像学表现X线检查：最常用的检查方法。发病初期难发现病灶，感染后6个月左右，X线摄片才能显示出病变。早期征象可先有椎旁阴影扩大，随着椎体进一步破坏，显示有骨质破坏，椎间隙狭窄或消失，椎体终板不规则骨质破坏，部分患者可先出现椎体骨质稀疏，双侧软组织阴影扩大或出现微细的钙化等，后期可发现椎体塌陷、空洞、死骨和脊柱曲度变直或局部后凸畸形等。CT检查：能显示脊柱结核细微的骨质破坏、椎旁脓肿、小片状钙化和对椎管内的侵犯。超声检查：B超能确定脓肿的有无、大小、位置、数目和脓肿的性质。MRI检查：软组织分辨率高，对脊柱结核的早期发现具有重要意义。实验室检查血液学检查特异性不高，白细胞总数及中性粒细胞的计数变化不大，在婴儿和体弱患者白细胞计数可能下降，部分患者在渗出期时白细胞总数可升到10～15×109／L，相当一部分患者表现为贫血、低蛋白血症等。在脊柱结核活动期，血沉（ESR）常增快，可达90～100mm/h或更高，而病变被控制或静止时可降至正常，提示炎性进程，不能作为确诊指标。C反应蛋白（CRP）升高是结核感染早期的重要炎性指标，随感染控制迅速恢复正常。

362019.04 No.11结核菌素试验（TST）是目前最常用的结核筛查实验，是判断机体是否受到结核分枝杆菌感染的重要手段。我国是结核病高流行国家，儿童普种卡介苗，一般阳性对诊断意义不大，但对未接种卡介苗儿童则提示已受结核分枝杆菌感染或体内有活动性结核病。TST强阳性提示机体处于超敏状态，发病机率高，可作为临床诊断结核病的一项参考指标。早期诊断困难者，可采集活体组织或穿刺脓肿进行细菌学检测。常规结核菌体外培养是诊断结核最准确的方法，被誉为“金标准”，但其周期长（大于4周）。分子生物学诊断方法如聚合酶链反应（PCR）灵敏度高、特异性强、检测时间短，可早期得到结核及其耐药性的诊断，为结核的诊断开辟了新的途径。诊断目前，脊柱结核的诊断仍然是包括临床诊断、影像诊断和实验室诊断在内的综合诊断。根据病史、症状、体征和影像学检查等对典型的病例诊断多无困难，但对于早期或非典型的脊柱结核诊断难度大。CT或MRI有助于协助诊断，但难以和肿瘤、非结核脊柱化脓感染或嗜酸性肉芽肿等其它病变造成的骨破坏区分开。对于临床表现不典型的脊柱结核，联合应用一线抗结核药物1个月后，结核中毒症状仍不缓解的病例，进行穿刺活检是确认感染和鉴别病原的最佳方法。发病时间长短、宿主抵抗力、细菌毒力、抗结核治疗史、培养取材解剖部位等等，都是能否成功分离出致病菌的影响因素。鉴别诊断脊柱退行性病变：常见于颈椎和腰椎，患处慢性疼痛或合并所属神经根受累表现。X线摄片椎间隙狭窄，邻近椎体上、下缘硬化发白或有唇样增生改变，椎旁无软组织改变。体温和血沉正常。腰椎间盘突出症：无全身症状，有腰痛及坐骨神经痛，咳嗽时疼痛加重，患侧直腿抬高试验阳性。X线摄片可见腰椎侧弯，生理前凸减少或消失，无骨骼破坏；CT或MRI检查发现突出的髓核。血沉和体温均正常。脊柱化脓性骨髓炎：发病急，全身中毒症状明显，局部明显疼痛，活动受限，进展很快，发病前患者多有皮肤疖肿或其他化脓灶病。早期血培养可检出致病菌，影像学检查鉴别困难，应行细菌和组织学检查确诊。脊柱肿瘤：多见于中老年人，疼痛逐日加重，X线摄片可见骨破坏累及椎弓根，少累及椎间盘，椎间隙多正常；CT检查在椎旁扩大阴影中有钙化灶或小骨碎片时，有助于脊柱结核的诊断，脊柱肿瘤骨破坏边界不清，少有死骨，椎旁软组织肿块局限且无钙化影。强直性脊柱炎：可有类似脊椎结核的表现，均有骶髂关节炎症，没有全身中毒症状。X线检查看不到骨破坏与死骨，胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现。老年骨质疏松性压缩骨折：外伤轻微或无外伤史，病变也在相邻椎体相对缘，MRI表现应与边缘型椎体结核鉴别。老年骨质疏松性压缩骨折多发生于胸腰段，椎间盘变化与椎体变化不相称，高度可下降或退变，椎旁无软组织改变。治疗随着诊断学方法的进步，绝大多数脊柱结核可早期发现，手术方式的改进，特别是内固定的应用，以及规范地进行化学治疗大大提高了脊柱结核的治愈率。但由于不同医院、不同医师对脊柱结核的认识不同，以及手术技术水平的不同，初次治疗失败病例不断增多，复治病例治疗难度大，再次手术困难，且由于不规范抗结核治疗，耐药比率高，往往需多次手术并延长抗结核治疗时间。脊柱结核的治疗需要一体化综合模式，包括休息制动、规范化疗、早期营养免疫支持和合理手术治疗。系统、科学、规律地运用抗结核药物，积极注意抗结核药物毒副反应防控、恢复脏器功能、营养免疫支持，是减少脊柱结核复发、增强患者身体素质和抵抗力的有效措施。制定脊柱结核化疗方案时应根据患者耐药情况、初治还是复治病例、近期化疗效果、病灶情况及是否手术等综合考虑。目前国内相对的初治标准化疗方案为异烟肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）、链霉素（SM）的联合应用（INH+RFP+EMB+SM），强化治疗3个月后停用SM，继续用INH+RFP+EMB 9～15个月，总疗程12～18个月。对于耐药脊柱结核，由于每个患者体内结核菌耐药形成原因及耐药具体情况不同，因此无统一、固定的治疗方案，应充分考虑患者的特殊性，结合世界卫生组织指南制定个体化的治疗方案，以期取得最佳的治疗效果。脊柱结核是否需要手术应考虑以下方面：病灶破坏程度、脊柱畸形及稳定性情况、神经功能受损程度、患者免疫力及细菌的耐药性、医院条件和技术等。手术指征包括：①严重或渐进加重的后凸畸形；②椎体破坏继发脊柱不稳；③脊柱结核合并截瘫Frankel分级A或B级；④不完全截瘫经Frankel分级C或D级者，CT或MRI显示脊髓致压物为死骨或坏死椎间盘，尽早手术，致压物为脓肿者、抗痨治疗1个月后无缓解者则手术治疗；⑤脓肿不作为手术绝对指征，绝大多数脓肿可通过抗结核治疗吸收，除非脓肿引起剧烈疼痛或髋关节屈曲，这种情况下，脓肿可切开引流；也可CT引导下置管引流。对于诊断确切、临床症状不重、骨破坏轻、脓肿不大、不伴脊柱畸形失稳、不伴神经功能受损和对抗结核药物敏感的病例，可采用保守治疗。■（发稿编辑：邱华艳）诊疗康 复E-mail:qiuhuayan@jcyy120.com.cn 责编/邱华艳