慢性下腰痛的诊断及治疗策略40页PPT

疼痛时间： 急性、慢 性等
疼痛原因： 肌肉劳损、 椎间盘突 出、骨质 疏松等
诊断方法： X光、CT、 MRI等
01
慢性腰背痛的治疗方法
药物治疗
非甾体抗炎药：如阿司匹林、布洛芬等，用于缓解疼痛和炎症 肌肉松弛剂：如氯唑沙宗、替扎尼定等，用于缓解肌肉紧张和痉挛 抗抑郁药：如阿米替林、氟西汀等，用于缓解疼痛和抑郁情绪 局部用药：如膏药、贴剂等，用于局部缓解疼痛和炎症
01
慢性腰背痛患者的护理与支持
心理护理
倾听患者的感受和需求，给予理解和支持
鼓励患者保持积极乐观的心态，增强信心和勇气
提供心理辅导和咨询服务，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪 引导患者进行自我调节，如冥想、深呼吸等放松技巧，减轻心理压 力
家庭护理
保持良好的生活 习惯：避免久坐、 久站，保持正确 的坐姿和站姿
稻壳公司
慢性腰背痛诊断与 治疗
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01
慢性腰背痛的症状与诊断
02
Байду номын сангаас
慢性腰背痛的治疗方法
03
慢性腰背痛的预防与康复
04
慢性腰背痛患者的护理与支持
05
慢性腰背痛的预防与控制
06
01
护理人员：XX医院-XX科室-XX
01
慢性腰背痛的症状与诊断
常见症状
腰背痛：持续性或间歇性疼痛， 可放射至下肢
适当运动：进行 适当的腰部锻炼， 如瑜伽、游泳等
饮食调理：多吃 富含钙、蛋白质 的食物，如牛奶 、鸡蛋等
心理支持：给予 患者心理支持和 鼓励，减轻其心 理压力
康复护理
保持良好的姿势：避免长时间站 立或坐着，保持腰部挺直

慢性下腰痛的诊断及治疗策略
疼痛
IASP Pain Terminology. In Merskey H & Bogduk N eds. Classification of Chronic Pain, Second Edition,; IASP Task Force on Taxonomy. IASP Press, Seattle 1994:209-14.
CT对累及骨的损伤 (如骨折、小关节骨关节病或椎间盘退行性改变 )更为敏感
MRI 对感染、转移瘤和少见的神经肿瘤更为敏感
下腰痛的治疗
疾病特异性治疗
开放手术
通道下 固定融合
内窥镜技术
射频技术
介入治疗
胶原酶技术
切吸技术
激光技术
臭氧技术
下腰痛的治疗
疼痛治疗 A. 非药物治疗
? 急性期短期制动 ? 见下页
物理检查
? 脊柱活动 ? 有无压痛，有无肌痉挛 ? 双下肢的神经学检查
肌力、感觉、腱反射 —— 足拇趾背伸肌力减弱和足背感觉减退或异常提示 L5神 经根病变；跟腱反射减弱、跖屈肌力减弱和足外侧感 觉减退或异常提示 S1神经根病。
坐骨神经痛 ——直腿抬高试验。小于 60°为阳性
影像学检查
X线片 X线片的表现和腰痛症状之间的相关性很小，且不能显示椎间盘突出 X线片不能显示早期脊柱的肿瘤或感染 X线检查可排除骨质异常
? 药物治疗是下腰痛的最常用治疗手段
– 80%的早期下腰痛患者在最初治疗阶段服药时间超过1年[1] – 超过1/3的患者服用过2种或2种以上药物[1] – 下腰痛最常用的药物包括：NSAIDs，肌松药，阿片类镇痛药[1-4] – 最常用的下腰痛OTC药物：APAP、APA与某些NSAIDs药物[5]

6、诊断标准
1. 腰痛反复发作，疼痛因脊柱垂直应力加大后加重， 可伴下肢放射痛,但疼痛往往不过膝,经4个月以上正
规保守治疗不缓。
2. X线、CT检查除外腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎
不稳定、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病。
3. 存在纤维环撕裂的影像学依据。椎间盘造影显示 纤维环破裂，造影剂外漏；MRI纤维环后缘HIZ现
1、腰椎后关节紊乱综合征
（2）病因： A、外伤 B、退变
1、腰椎后关节紊乱综合征
（3）病机：
腰椎后关节的比邻关系？
1、刺激：炎性、其他。 2、卡压：滑膜、神经。 3、牵拉：周围组织。
1、腰椎后关节紊乱综合征
（4）诊断要点：
有或无腰部外伤史；
急性损伤者表现为突然急剧腰痛、僵直，不
支进入交感干，最终经L1或L2交通支进入L1或L2背根神 经节。封闭L2脊神经根使腰痛症状明显缓解证实L2神 经根是腰椎间盘源性下腰痛的主要传入神经，但L2脊
神经根封闭并不能同时缓解患者的腿痛症状，说明椎 间盘病变导致的化学性神经根炎也是疼痛产生的另一 重要原因。这也可以解释临床上椎间盘源性腰痛的患
（3）椎间盘内化学物质的刺激
研究发现退变椎间盘组织可自动分泌大量的促炎症 反应介质（ IL-1b、1L-6、IL-8、NO、TNF、SP等) ，
使局部出现自身免疫炎症反应。它们可使蛋白多糖的合成 减少，促进基质降解，从而导致椎间盘退变。当这些致痛 炎性介质经破裂的纤维环到达纤维环外层与其相应的神经 末梢接触后，可使神经组织处于超敏状态或直接刺激外层 纤维环和后纵韧带内的伤害感受器产生疼痛，也可直接刺 激神经根产生远端肢体牵涉痛。
（2）椎间盘内神经分布的异常
在正常椎间盘的后部，只有外层1/3的纤维环组织有神经

评估结果：根据评估标准和评估 时间，对治疗效果进行客观评价， 为后续治疗提供依据
治疗过程中的沟通与配合
医生与患者之间的沟通：了解患者的病情、病史、生活习惯等 患者与家属之间的沟通：了解患者的病情、治疗方案、注意事项等 患者与医生之间的配合：按照医生的指导进行治疗，按时服药、锻炼等 患者与家属之间的配合：共同照顾患者，帮助患者进行康复训练等
康复锻炼
腰背肌锻炼：如仰卧起坐、俯卧撑等 拉伸运动：如瑜伽、普拉提等 平衡训练：如单脚站立、平衡球等 核心肌群训练：如平板支撑、俄罗斯转体等
日常保健
保持良好的坐姿和站姿 避免长时间久坐或久站 加强腰部肌肉锻炼
保持良好的生活习惯，如戒烟、限 酒等
定期进行腰部按摩和热敷
保持良好的心理状态，避免过度紧 张和焦虑
生活方式调整：避免久坐、久站、 弯腰等不良姿势，保持良好的生 活习惯和作息规律
脊柱侧弯症的治疗重点
药物治疗：使用非甾体抗炎 药、肌肉松弛剂等药物来缓 解疼痛和肌肉紧张
物理治疗：通过运动和按摩 来改善脊柱的弯曲程度
手术治疗：对于严重的脊柱 侧弯，可能需要进行手术矫
正
康复训练：通过特定的康复 训练来增强脊柱的稳定性和
询问疼痛的部位、性质、持 续时间、发作频率等
询问是否有外伤史、手术史 等
了解患者的家族史、既往病 史等
身体检查
询问病史：了解患者的腰痛症状、持续时间、发作频率等 体格检查：、CT、MRI等，了解腰部骨骼、软组织、神经等的情况
注意事项
保持良好的坐姿和站姿，避免长时间保 持同一姿势
保持良好的生活习惯，避免吸烟、饮 酒等不良习惯
加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性
定期进行腰部检查，及时发现并治疗 腰部疾病

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16
Pain Medicine 2013; 14: 1964–1970
治疗要点
• 总治疗目标：对于慢性非特异性腰背痛患者，最主要的治疗目的是改善躯体功能 ，恢复正常活动，预防残疾，维持正常工作能力。
• 药物治疗 ✓ 短期使用NSAIDs和弱阿片类可用于疼痛缓解； ✓ 可应用肌松剂缓解疼痛和肌紧张状态；
发病年龄集中在35~55岁 急性腰背痛通常为自限性，90%的患者在6周内
缓解，但有2%~ 7%的患者发展为慢性 由于急性腰背痛复发及慢性疼痛从而导致丧失工
作能力的概率约为75%-85%
Walker BF.Journal of Spinal Disorders.2000;13(3):205-217. Andersson GBJ.1997:93-141.
完整版课件
7
N Engl J Med 1988; 318: 291-300.
病因及发病机制
非特异性腰背痛虽无特异性病理改变，导致腰背痛的病因较多，机制比较复杂。其病因主要可分 为机械性因素，化学性因素及社会心理学因素等[16-28]，都可能导致腰背痛的发生。
腰椎间盘的退变 关节突关节的退变
棘上、棘间韧带损伤
• 研究证实肌松药治疗急性下腰痛的综合症状， 效果明显大于安慰剂组。与NSAIDs联用，效果 更好 。
• Francis H.Shen，AAOS 2006
完整版课件
25
美国指南肌松剂与非甾体抗炎药应用状况
研究名称：美国非甾体抗炎药和肌松剂治疗腰背痛的处方情况 资料来源：2000年医疗支出调查(MEPS)
完整版课件
11
Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2007;21(1):77-91.

超声波疗法 腰痛体操（保持良好肢 位的训练） 腰围
慢性腰痛
• 原因：
1.慢性韧带紧张症 2.急性韧带紧张症或棘间韧带紧张症 3.腰椎滑脱症
4.椎间盘突出
5.先天性腰骶部畸形 6.脊椎峡部裂 7.腰椎棘间关节形成
8.老年性骨质疏松症
9.腰骶角异常和腰椎前弯增大 10.隐性骶椎裂 11.骶髂关节的变形性关节炎及松弛症
•
•
•
引起腰痛的主要疾患
腰椎间盘突出 胸腰椎移行部锥体骨折和其后的腰痛 急性腰扭伤 老年性腰痛 椎间盘狭窄 原因不明的慢性腰痛症
评价
• ROM • MMT • ADL • 腰痛试验
腰痛试验
前屈耐受时间
举重的反复次数
指尖与足尖距离
腰痛试验
屈曲旋转所需时间
屈膝前屈位耐受时间
减少腰椎前弯的姿势安静休息 做体力恢复的训练 骨盆牵引疗法 腰痛体操，保持减少腰椎前弯的姿势训练 温热疗法 穿腰围
减少腰椎前弯的姿势安静休息
泡沫垫使髋、膝关节保 持90度屈曲
躯干屈曲20度 骨盆屈曲30度
体力恢复的训练
体力恢复的训练
腰痛体操1
伸展腰椎纵 韧带和肌肉
腰痛体操1
腰痛体操2
强化腹肌和臀肌减少骨盆倾斜
因此疼痛缓解
评价方法
• 问诊 • 视诊 • 运动检查 • 触诊
视诊方法
a.左腰、臀部疼痛，由于 腰椎右侧屈、右骨盆上提、 左髋关节轻度屈曲 b.与疼痛有关的肌肉：左 侧多裂肌、最长肌、髂腰
肌、臀中肌后部纤维、臀
大肌骶尾部韧带起始部。
疼痛抑制体位
触诊方法
将两拇指重叠，垂直压迫深层骨面。a.L5、S1深层肌（多 裂肌）的触诊。b.L5椎弓及关节突的触诊

退变性下腰痛
5 慢性炎症
6炎症先性天下因素腰：痛腰骶隐裂 7损 其它
5
退变性下腰痛
腰椎肥大性（增生性）脊椎炎 下腰椎失稳症 腰椎间盘突（脱）出症
6
腰椎肥大性（增生性）脊椎炎
退变性下腰痛
因腰椎退行性改变、或以退行病变为主、 引起腰椎骨与关节广泛性增生性变，并继 发一系列临床症状与体征
7
临床特点
年龄 •90%以上为超过
•有少数病例（约5%以上） 自觉肢体发冷、发凉，此 主要由于椎管内的交感神 经纤维受刺激之故
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临床症状
1.腰痛 2.下肢放射痛 3.肢体麻木 4.肢体冷感
5.间歇性跛行 6.肌肉麻痹 7.马尾神经症状
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体征 步态
一般体征
•患者可出现跛行
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体征 步态
腰椎曲 度改变
一般体征
•一般病例均显示腰椎生理曲线消失、平腰 或前凸减少
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治疗
目的
停止或减缓病变发展 缓解症状 恢复患者的生活与工作能力
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（1） 热 疗
磁振热
微波
蜡疗
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（2） 增强肌力
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（3） 干扰电
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立体动态干扰电治疗仪
产品特性： 豪华推车，精美外观，实用，大气。 真彩触摸屏显示，清晰、直接、触手可调，界面设置 更具人性化。 全电脑控制，独立双通道输出，内设治疗处方，治疗 方便高效。 一路二维干扰电输出，一路三维干扰电输出，可针对 不同病症，自由选取。 标配新型吸附电极，干扰电治疗的同时，兼具拔罐的 效果。
惧站立、喜依托 2 根性刺激症状 3 拒负重 4
•以站立过久后更为明显
•椎节松动使脊神经根易受牵拉而 出现根性症状 •平卧后症状立即消失或明显减轻

• 诊断突破口 – 42岁发病女性 – 病程4个月便有弯腰受限,而骶髂关节无明显异常 – NSAID无效 – CA125增高
– B27(-)
特殊畸胎瘤,小或中等大,实性或呈结节状,切面棕色, 偶有囊腔及出血灶,部分有甲亢,约1-5％发生恶变,形 成乳头状瘤,并可转移.
腰痛的诊断鉴别诊断与治疗
中医医案
腰痛的诊断鉴别诊断与治疗
病例 1
• X线片:肺门有斑点状钙 化,右下肺片状模糊影, 主动脉结弧形钙化
腰痛的诊断鉴别诊断与治疗
病例 1
• 骨盆、胸腰椎及骶髂关节无异 常
腰痛的诊断鉴别诊断与治疗
病例 1诊断
??? ? ?
??
?.
腰痛的诊断鉴别诊断与治疗
病例1 --卵巢甲状腺乳头状瘤误诊脊柱关节炎
• 内脏疾病2%：盆腔疾病； 前列腺炎；肾盂肾炎；主动脉瘤 • 非机械性脊柱疾病1%：肿瘤0.7%
感染0.01% 炎性关节病0.3% 多发性骨髓瘤
腰痛的诊断鉴别诊断与治疗
下腰痛的原因
• 急性下腰痛 1）机械性：大约占97% 2）非机械性：大约占1% AS：大约占0.3% 3）其他：大约2%
• 慢性下腰痛 机械性：占90% AS／中轴SpA：大约占5%
• LBP的分类 • （1）非特异性下腰痛（NLBP）
：占绝大部分（>85%），患者 无相关疾病或损伤，原因不明 ； • （2）椎管狭窄或神经根型疼痛 ：椎间盘突出或椎管狭窄压迫 等； • （3）特异性下腰痛：除椎管狭 窄或神经根病变外其他特定原 因导致的疼痛，如肿瘤、结核 、感染、骨折性LBP等。
• B超:左下腹巨大囊实性包块,(13.4×8.4×10.6)cm, 实性为主,有不规则无回声区,血流信号丰富,以静脉 为主,考虑畸胎瘤伴部分恶变

腰使相邻腰椎椎体融合，增加
腰椎稳定性。
腰椎减压术
通过切除部分椎板或黄韧带等 结构，扩大椎管容积，减轻神
经压迫。
脊柱内固定术
使用金属钉棒等内固定器材， 固定骨折或脱位的脊柱，恢复
其正常解剖结构。
术后并发症预防与处理
感染
术后严格无菌操作，合理使用 抗生素，定期换药，预防感染
01
柔韧性训练
02 通过拉伸练习提高身体柔韧性， 预防肌肉紧张。
平衡能力训练
如单脚站立等练习，提高身体平 衡能力。 03
日常生活习惯改善
04 避免长时间久坐、弯腰等不良姿 势，注意腰部保暖。
06
腰痛病手术治疗适应证与术式选择
手术治疗适应证
腰椎间盘突出症
对于保守治疗无效或反 复发作的患者，可考虑
手术治疗。
腰痛病分类
根据病因不同，腰痛可分为机械 性腰痛、炎症性腰痛、代谢性腰 痛和神经性腰痛等类型。
发病原因及危险因素
发病原因
腰痛病的发病原因多种多样，包括腰 部肌肉劳损、腰椎间盘突出、腰椎管 狭窄、脊柱骨折等。
危险因素
长期保持不良姿势、过度使用腰部肌 肉、缺乏运动、肥胖、吸烟等都可能 增加患腰痛病的风险。
腰部韧带
腰部韧带包括前纵韧带、 后纵韧带、黄韧带等，对 维持腰椎的正常生理曲度
和稳定性有重要作用。
肌肉与韧带的协同作用
腰部肌肉和韧带协同作用 ，共同维持腰椎的稳定性
和运动功能。
神经支配及传导途径
腰部神经支配
腰部神经主要由腰丛和骶丛发出 ，支配腰部的感觉和运动。
神经传导途径
腰部神经通过相应的椎间孔穿出， 形成神经干和神经支，支配相应的 区域。
压痛及叩击痛

• 腘绳肌过度紧张在提高髋关节稳定性的同时，可能通过改 变骨盆前倾角对腰椎受力产生影响
腰椎的稳定机制
膈肌
"Global" muscles
•腹直肌 •腹内外斜肌 •竖脊肌 •腰方肌
The Pelvic floor
"Local" muscles
•腹横肌 •多裂肌
•腰大肌
运动感觉系统
• 核心肌肉系统（局部稳定肌）为神经网络所控制， 意识无法直接控制。在外层运动肌开始收缩前和 收缩时，神经网络按照自己收集的信息（本体感 觉等）制定工作计划，控制和协调内层肌肉为运 动服务，意识不能持续的干预这一过程
• 骨关节僵硬：局部震动手法、正骨或关节松动
• 椎间盘、软骨老化：健康的生活方式加以预防— —避免过度练习、避免过度休息
后侧纤维环损伤导致的腰痛
• 后侧纤维环撕裂、髓核膨出或突出（未明显压迫 神经根）
• 患者年轻、不敢弯腰 • 治疗：伸展性训练；单腿搭桥训练；脉冲短波、
激光；6个月内避免弯腰；症状缓解后进行腘绳肌 拉伸
慢性腰痛患者的治疗
北京积水潭医院康复医学科 郭险峰
诊断即治疗！
• 腰痛是一组彼此有内在关联的病理变化的外在表现。 在不同的患者中，其核心病理变化可有很大不同， 但外在表现均为疼痛。
• 临床医生通过系统询问病史、体格检查、阅读影像 学资料以及试验性治疗，可初步推测出腰痛内在的 病理变化过程，据此制定治疗方案，根据治疗效果 反过来验证诊断正确与否。
• 神经网络的兴奋度依赖于大量传入的神经冲动， 当人体站立时，此一系统时刻感知着外界环境和 人体运动系统的各种情况并作出反应。所以卧床 48小时（或失重）后内层肌肉（多裂肌）开始萎 缩，原因在于神经网络系统活性的下降