CSU-BPH临床指南-2009版

AASLD 慢性乙型肝炎临床指南(2009)推荐意见Anna S. F. Lok1 and Brian J. McMahon对AASLD 慢性乙型肝炎临床指南(2009)全文进行了翻译，由于全文字数较多，约3万多字，故选取推荐意见供参考。

AASLD 慢性乙型肝炎临床指南本指南经AASLD批准，代表学会立场，被美国感染病学会(IDSA)认可。

《指南》更新参考全球最新循证医学证据，旨在帮助临床医师和其他卫生工作者对慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的认知、诊断和处理。

主要内容包括高危人群中HBV感染者筛选、慢性乙型肝炎的健康教育和预防、慢性HBV感染。

资料来源于：①截至2006年12月Medline关于本主题所有发表的文献，2008年12月前出版的论文集中的资料和2003～2009年间有关慢性HB V感染处理的会议摘要；②美国内科医师学会关于健康实践和实践指南设计手册；③指南政策，包括AASLD关于实践指南的制定和使用政策及美国胃肠病协会(AGA)关于指南政策声明；以及④作者在乙型肝炎领域的经验。

此外，2000和2006年国立卫生研究院(NIH)有关“乙型肝炎处理”的会议纪要、2009年欧洲肝病研究学会(EASL)关于慢性乙型肝炎处理的临床实践指南、20 08亚太地区乙型肝炎共识指南和2008 NIH慢性乙型肝炎共识会议等均在指南重新制定中予以考虑。

这些建议对慢性乙型肝炎的诊断、治疗和预防方面提出了优选方法。

建议应灵活应用，特别建议均源于相关发表的资料。

为表明每条推荐建议的证据等级特点，AASLD实践指南委员会对每一条推荐建议划进行等级分类(表1)。

本指南将根据新的进展信息，定期予以更新。

以下是推荐意见42条。

对HBV感染应检测人群推荐意见:1. 下列人群应当检测HBV感染状况：HBV感染高流行区或中等流行区出生人员(表2)；父母出生于高流行区，在美国出生，婴儿期未注射疫苗的人员；转氨酶慢性升高者；需要免疫抑制治疗的人员；男性同性性接触者；有多个性伙伴或有性传播疾病史者；教养所内同住者；有注射毒品史者；接受透析治疗者；HIV或HCV感染者；妊娠妇女；HBV感染者的家庭成员、同住者及与其性接触者。

作者单位：中山大学附属肿瘤医院头颈外科，广东广州510060通讯作者：郭朱明，E-mail：lql2206@ 指南与解读文章编号：1005-2208（2010）10-0859-042009年美国甲状腺学会甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南解读郭朱明，李秋梨，李浩中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】美国甲状腺学会;甲状腺结节;分化型甲状腺癌Keywords American Thyroid Association；thyroid nodules；differentiated thyroid carcinoma（DTC）2009年11月美国甲状腺学会（ATA）修订了第三版甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南，第二版修订时间为2006年，而第一版制订的时间为1996年。

期间在甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断和治疗方面有很多进展，但在多方面仍存争议，包括甲状腺结节评价措施中性价比最高的方法、甲状腺癌的手术范围、甲状腺切除术后残余组织放射性碘消融的应用、促甲状腺素抑制治疗的合理应用和人重组促甲状腺素（rhTSH）的作用等。

ATA认识到这些临床重要问题的处理方法已经发生了变化，故指定一个工作组重新审视当前诊断和治疗甲状腺结节和分化型甲状腺癌的策略，并按照循证医学原则修订了新的临床指南。

2009年版指南与2006年版相比，内容更多、更细化，主要有以下改动：（1）在甲状腺结节处理方面更重视甲状腺结节病人血清促甲状腺激素（TSH）的测定、超声检查及超声引导下的细针穿刺细胞学检查（FNA）；对于FNA不能确诊的病人可考虑检测相关分子标志物以指导处理；明确甲状腺结节增大的定义；对于细胞学结果良性的复发囊性甲状腺结节，可以考虑行手术切除或经皮乙醇注射（PEI）；细针穿刺结果可疑或确诊为乳头状癌的孕妇可考虑予左旋甲状腺素治疗，控制促甲状腺素在0.1～1.0mU/L范围。

（2）在分化型甲状腺癌的首次处理方面重视对超声可疑的淋巴结行超声引导下的FNA以明确诊断；双侧结节病变可行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术；直径>1cm的甲状腺癌，除非有禁忌证，首次手术方式应为近全或全甲状腺切除术；腺叶切除术对直径<1cm、低危、单灶、腺体内乳头状癌、无头颈部放疗史及无淋巴结转移的病人可能已满足治疗需要；明确T3和T4期的病人，可行预防性中央区淋巴结清扫术，而对T1和T2期且组织病理为非侵袭性类型的病人可不行预防性中央区淋巴结清扫术。

健康报/2009年/10月/12日/第005版实用医学美国国家癌症网(NCCN)2009年乳腺癌综合治疗指南已经发布。

结合我国国情，中国版的2009年乳腺癌综合治疗指南即将发布。

本版邀请中国版的执笔者，浅谈新版指南原则及变化，以期推广应用。

2009NCCN乳腺癌治疗指南解读军事医学科学院307医院乳癌科王涛江泽飞影像检查手段的变更2009年指南中更新了PET-CT在乳腺癌中的应用原则。

对于早期乳腺癌的分期，由于PET-CT 在检测小肿瘤(<1cm)和/或低分级肿瘤中存在较高的假阴性率，同时在检测腋窝淋巴结转移状态的低敏感性以及可能的较高的假阳性率，因此不推荐使用PET-CT进行肿瘤分期。

对于早期乳腺癌，建议准确的肿瘤分期还是应该采用肿瘤部位活检。

2009年指南中增加了有关MRI在乳癌评估中的作用。

对于考虑实行保留乳房手术的乳癌患者，建议应用MRI检查。

应用MRI检查时强调必须用专门的乳腺检查线圈，并且要有多学科人员的团队参加，该影像检查团队应能够进行MRI引导下的活检手术。

当然，MRI用于乳癌分期有局限性，主要因有较高的假阳性率。

因此对于乳腺钼靶检查或B 超检查不能取得理想效果时，可以考虑应用MRI检查。

此外，指南中还指出，MRI可以用于其他分期研究，如对骨骼、腹部脏器分期的评估。

化疗设立优先选择方案早有Meta研究结果显示，对于年龄小于70岁的乳癌患者，术后应用TAM联合多药化疗能够明显降低复发和死亡风险。

因此乳癌患者手术的全身治疗是需要的。

对于全身治疗的选择，应该权衡每个患者复发风险、治疗可能带来的毒性风险和获益。

今年美国NCCN指南与往年不同，对于术后辅助化疗方案不再是往年的逐个罗列方案，而是体现了优先原则。

当然，所有方案仍是来源于III期临床研究结果。

指南将术后辅助化疗方案分为2大类:优先选择方案和其他选择方案。

优先选择方案包括TAC 方案(多西紫杉醇+阿霉素+环磷酰胺)，AC阿霉素+环磷酰胺)序贯紫杉醇的剂量密度方案(2周方案)，AC序贯每周紫杉醇方案，TC方案(多西紫杉醇+环磷酰胺)和AC方案。

北京肿瘤医院方健一、研究方法的更新情况ASCO的药物指南的更新是比较缓慢的，而NCCN和ASCO指南关于晚期非小细胞肺癌的的差别有以下几个方面。

组织者：NCCN组织的是21个肿瘤中心，ASCO则是抗癌协会的肺癌相关的专家做组织者。

指南内容：NCCN是一到IV期的指南，ASCO是只对IV期病人、晚期病人做的指南。

参加人员：NCCN是内外放疗科医生均参与，而ASCO因为只是针对IV期病人，所以只有肿瘤内科的医生参与。

更新时间：NCCN相对较短，基本上半年或一年就有更新，但其文章可能相对显得不够成熟；ASCO的指南更新时间比较长，基本上五、六年以后才更新一次，其特点就是可靠性比较强。

2009年的ASCO的更新主要基于前瞻的随机对照研究。

另外，只有生存期延长的才能被推荐，尤其是化疗药物，亚组分析只做参考，仅有无进展生存期或只有PFS延长，还要根据药物的毒性、生活质量才参考是否被推荐。

新的药物来源要根据MEDLINE和EMBASE，还有Cochrane数据库来做。

入组条件：入组的都是IV期的非小细胞肺癌患者；入组条件主要是药物时间的比较、药物与安慰剂的比较、药物与最佳支持治疗时间的比较等；报告了OS、PFS以及毒性生活质量症状缓解；化疗药物仅限于III期的RCT的试验；而分子靶向药物包括II、III期的临床试验、队列研究以及临床试验中的回顾的亚组分析。

图解：2002年到2009年一共入组190篇文献，其中RCT有52篇，荟萃分析的有29篇，其他的回顾性组织学分析一共有109篇。

入组文献的局限性：入组的体力状况评分较差的患者入组数目有限；老年患者入组数目有限；三线以上的治疗缺乏III期的临床试验的研究数据。

图解：原版的关于更新的这些指南。

二、指南推荐更新--一线治疗2003年指南推荐：IV期患者非小细胞患者进行药物治疗可延长生存期，药物治疗适用于PS评分0到1的患者，以及选择性的一些PS评分2的患者，应在PS评分较好的时期开始治疗，2009年的指南推荐跟2003年的指南推荐基本相同，即PS评分0到1和选择性的PS评分是2的患者作为对比推荐一致。

乳腺癌临床路径（2009版）一、乳腺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛；2.体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等；3.辅助检查：彩超和钼靶和/或MRI、乳管镜等；4.病理：细针穿刺、Core needle等穿刺或活检诊断。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）1.活检＋改良根治术：明确乳腺癌患者；2.保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者；3.其他术式：不适合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部扩大切除术等；4．必要时可行前哨淋巴结活检等。

（四）标准住院日为≤18天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：C50 乳腺癌疾病编码；2.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）3－5天，所必须的检查项目。

1.血（尿、便）常规、凝血功能、生化检查（包括电解质、肝功、肾功、血脂）、感染性疾病筛查；2.胸部X光片、心电图；3.乳腺彩超、钼靶摄片，必要时行核磁、乳管镜检查等；4.根据临床需要选做：血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1．预防性抗菌药物应用应按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；1.预防性用药时间为术前30分钟；2.手术超过3小时加用1次抗菌药物；4．术后72小时内停止使用抗菌药物。

（八）手术日为入院第≤6天。

1.麻醉方式：全麻或局麻（局部扩大切除者）；2.手术方式：乳腺癌切除术；3.手术内固定物：皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等；4.输血：视术中情况而定；5.病理：冰冻、石蜡切片，必要时行FISH法检查；6.其他：必要时术后应用镇痛泵。

卫生部办公厅关于印发骨科6个病种临床路径的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2009.09.04•【文号】卫办医政发[2009]139号•【施行日期】2009.09.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生部办公厅关于印发骨科6个病种临床路径的通知（卫办医政发〔2009〕139号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，我部组织有关专家研究制定了腰椎间盘突出症、颈椎病、重度膝关节骨关节炎、股骨颈骨折、胫骨平台骨折和踝关节骨折等骨科6个病种的临床路径。

现印发给你们，请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况，组织临床路径的试点工作，在我部印发的临床路径基础上，制定各试点医院具体实施的临床路径。

各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验，并将有关情况及时反馈我部医政司。

附件：骨科6个病种临床路径二○○九年九月四日腰椎间盘突出症临床路径（2009年版）一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）；椎间盘置换术（ICD-9-CM-3：84.64-84.65）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。

2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。

3.影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.腰椎间盘突出症诊断明确。

・１０３８‘蝤压鼬擅堂盘盍至鲤！生！！旦筮！≥鲞筮！！期ｇ塾ｉ望塑！垡！ｉ望ｉ！！！Ｑ望！竺！Ｑ臣：盟丛：至鲤！：！殳！：！三，№：！！・指南解读・从循证医学的角度解读２００９版ＮＣＣＮ非小细胞肺癌指南２０００３０上海上海交通大学附属胸科医院上海市肺部肿瘤临床医学中心陆舜，李子明【关键词】ｔＥ／１，细胞肺癌；治疗；指南中图分类号：Ｒ７３４．２文献标识码：Ａ文章编号：１００９—０４６０（２００８）１ｌ一１０３８—０４循证医学顾名思义就是遵循证据的医学，是指临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题，应用最佳、最新的科学证据作出对患者的诊治决策。

也就是说，各项医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据，作出合乎客观实际的科学决策，实施最佳方案。

以循证医学证据为基础的疾病诊疗指南对临床实践具有重大指导作用。

美国国立综合癌症网络（ＮＣＣＮ）制订的《ＮＣＣＮ肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的重要参考标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，在中国也得到了广大肿瘤医生的认可与青睐，是循证医学在肿瘤规范化治疗中的重要体现。

肺癌是目前发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，其治疗也成为人们关注的焦点。

本文主要从循证医学角度重点介绍（２００９版ＮＣＣＮｔＨ，细胞肺癌临床实践指南》与２００８版相比主要进行了哪些更新。

ｌ完全切除的ＮＳＣＬＣ术后辅助化疗最近的几年中，有关非小细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）辅助化疗的几项大规模随机临床试验的结果相继报道，特别是２００３年国际肺癌辅助化疗试验（ＩＡＬＴ）报告发表后，目前有多个有关ＮＳＣＬＣ辅助化疗的随机对照临床研究得出了阳性结果，证实了辅助化疗能改善可手术切除的ＮＳＣＬＣ患者的生存率。

近几年ＮＳＣＬＣ辅助化疗的临床随机对照研究见表ｌ。

尽管近年来一些随机对照Ⅲ期研究确立了辅助化疗的地位，但主要针对Ⅱ，Ⅲ期患者，对早期尤其是ＩＡ期患者，辅助化疗仍然处于争议之中，多不主张进行。

美国心脏病学会基金会/美国心脏协会实践指南工作组报告国际心肺移植协会联合制订2005指南写作委员会成员Sharon Ann Hunt, MD, FACC, FAHA, Chair; William T. Abraham, MD, FACC, FAHA;Marshall H. Chin, MD, MPH, FACP; Arthur M. Feldman, MD, PhD, FACC, FAHA;Gary S. Francis, MD, FACC, FAHA; Theodore G. Ganiats, MD; Mariell Jessup, MD, FACC, FAHA;Marvin A. Konstam, MD, FACC; Donna M. Mancini, MD; Keith Michl, MD, FACP;John A. Oates, MD, FAHA; Peter S. Rahko, MD, FACC, FAHA; Marc A. Silver, MD, FACC, FAHA;Lynne Warner Stevenson, MD, FACC, FAHA; Clyde W. Yancy, MD, FACC, FAHA2009更新指南写作组成员Mariell Jessup, MD, FACC, FAHA, Chair*; William T. Abraham, MD, FACC, FAHA†;Donald E. Casey, MD, MPH, MBA‡; Arthur M. Feldman, MD, PhD, FACC, FAHA§;Gary S. Francis, MD, FACC, FAHA§; Theodore G. Ganiats, MDII; Marvin A. Konstam, MD, FACC¶;Donna M.Mancini, MD#; Peter S. Rahko, MD, FACC, FAHA†; Marc A. Silver, MD, FACC,FAHA**;Lynne Warner Stevenson, MD, FACC, FAHA†; Clyde W. Yancy, MD, FACC, FAHA††工作组成员Sidney C. Smith, Jr, MD, FACC, FAHA, Chair; Alice K. Jacobs, MD, FACC, FAHA,Vice-Chair;Christopher E. Buller, MD, FACC; Mark A. Creager, MD, FACC, FAHA; Steven M. Ettinger, MD, FACC;Harlan M. Krumholz, MD, FACC, FAHA; Frederick G. Kushner, MD, FACC, FAHA;Bruce W. Lytle, MD, FACC, FAHA‡‡; Rick A. Nishimura, MD, FACC, FAHA;Richard L.Page, MD, FACC, FAHA; Lynn G.Tarkington, RN; Clyde W. Yancy, MD, FACC, FAHA 序言（更新内容）制订诊疗实践指南的目的是，通过对特定疾病或临床状况的诊断、治疗或预防方面一系列常用措施的描述来协助医务人员作出临床决策。