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2017慢乙肝指南解读

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慢性乙肝防治指南解读

慢性乙肝防治指南解读
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（一）乙型肝炎疫苗预防-2
• 对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射乙型肝 炎免疫球蛋白，同时在不同部位接种乙型肝 炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和 第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴 传播的效果[37, 38] 。也可在出生后12 h内 先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针 HBIG，并同时接种乙型肝炎疫苗，新生儿 在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后， 可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。
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• 4.肝纤维化、肝硬化：是一个病理生理过程 ，是指由各种致病因子所致肝内结缔组织异 常增生。任何肝脏损伤在肝脏修复愈合的过 程中都有肝纤维化的过程，如果损伤因素长 期不能去除，纤维化的过程长期持续就会发 展成肝硬化。肝硬化肯定有肝纤维化，肝纤 维化也可能是肝硬化，也可能还没发展到肝 硬化，甚至可以逆转。
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4、再活动期
• 部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作
，多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性（部分是由于 前C区与／或BCP变异所导致HBeAg表达水平低下或不 表达），但仍有HBV DNA活动性复制、ALT持续或反 复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎，这些患者可进
•
•
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2、免疫清除期
• 表现为血清HBV DNA滴度 > 2000 IU/mL（ 相当于104拷贝/mL），伴有ALT持续或间歇 升高，肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤 维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化 和肝衰竭。
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3、非活动或低 (非) 复制期
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《慢性乙型肝炎防治指南》解读诊断

《慢性乙型肝炎防治指南》解读诊断

要加以鉴别的2种感染状态,已在上面作了介绍.然而,应注意仍有部分患者由非活动或低(非)复制期逆转为HBe Ag阳性的慢性乙型肝炎,出现ALT升高,肝组织学炎症。

此外,虽然HBe Ag阳性者的肝硬化发生率高于HBe Ag阴性者,但HBe Ag阴性慢性乙肝也可发展为肝硬化,根本原因在于HBV的持续复制。

这些都是Ⅱ级证据。

除了上述1个Ⅰ级证据说明HBe Ag阳性与肝硬化的关系外,该部分的另一个重点是以3个Ⅱ级证据说明HBV感染对肝细胞癌(HCC)的影响,包括:(1)在6岁以前受感染的人群中,约25%在成年时将发展成肝硬化和HCC;(2)HB s Ag和HBe Ag均阳性者的HCC发生率显著高于单纯HB s Ag阳性者。

特别提出:(1)少部分HBV相关的HCC患者无肝硬化证据;(2)HCC家族史也是相关因素,但在同样的遗传背景下,HBV病毒负荷更为重要。

进一步表明有效的抗病毒治疗对降低肝癌发生的意义以及长期抗病毒治疗的必要性。

3　乙型肝炎的预防在预防部分,首先强调接种乙肝疫苗是预防HBV 感染的最有效方法,且乙肝疫苗的接种对象主要是新生儿,同时指出婴幼儿和高危人群是仅次于新生儿的乙肝疫苗接种对象,并说明什么样的人群为高危人群,包括医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HB s Ag阳性者的家庭成员、男同性恋或有多个性伙伴和静脉药瘾者等。

强调了乙肝疫苗接种的程序、剂量和时间。

关于乙肝疫苗接种的描述中,有一部分专门介绍了对于HB s Ag 阳性母亲的新生儿的2种预防程序,并比较了2种方法在保护率和操作方便性上的差别。

另有一部分根据专家意见评述了乙肝疫苗接种后是否需要加强这一大家普遍关心的问题,指出一般人群不需要进行抗2HB s监测或加强免疫,但对高危人群在检测抗2HB s <10m I u/m l时可给予加强免疫,还说明新生儿在出生12h内注射乙肝疫苗和HB I G后,可接受HB s Ag阳性的母亲哺乳。

慢性乙型肝炎防治指南解读(下)

慢性乙型肝炎防治指南解读(下)

- 复发：达到治疗结束时应答，但停药后 HBV DNA 重新升高或阳转，有时亦指ALT和AST在停药后再 度升高，但应排除其他因素引起的ALT和AST升高
十一、抗病毒治疗应答
• 联合应答
- 完全应答(CR)： HBeAg阳性慢性乙肝患者--治疗后ALT恢复正常， HBV DNA检测不出(PCR法)和HBeAg血清学转换 HBeAg阴性慢性乙肝患者--治疗后ALT恢复正常， HBV DNA检测不出(PCR法) - 部分应答(PR)：介于完全应答与无应答之间 - 无应答(NR)：未达到以上应答者
十七、抗病毒治疗的推荐意见
• HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者
- 对于HBV DNA≥1×105拷贝/ml，ALT≥2×ULN者， 或ALT＜2×ULN但肝组织学显示Knodell HAI≥4， 或≥G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。可选用 IFN(应ALT＜10×ULN)或核苷(酸)类似物治疗 - 对HBV DNA阳性但低于1×105拷贝/ml者，经监测 病情 3 个月，HBV DNA仍未转阴且ALT异常，则应 抗病毒治疗
十七、抗病毒治疗的推荐意见
• HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者
- 普通IFN：5 MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌 肉内注射，疗程至少1年
- PegIFN-2a：180g，每周1次，皮下注射，疗程 至少1年
- 阿德福韦酯：10mg，每日1次口服。疗程至少1年
- 拉米夫定：100mg，每日1次口服。疗程至少1年
• 病位认识：在肝，伤于脾肾，兼及心肺 • 病邪特点：毒、湿、热、瘀 • 辩证分型：正虚邪留、肝胆湿热、肝郁脾虚、 肝肾阴虚、肝血瘀阻 • 治疗原则：祛湿解毒、疏肝理气、健脾益肾 • 常用方剂：小柴胡汤、茵陈蒿汤、强肝汤…

2017-EASL指南：慢性乙肝的处置

2017-EASL指南：慢性乙肝的处置

译者：张克译者单位：解放军第四二一医院感染内科翻译起始时间：2017—4—25，7:12翻译结束时间：2017-5-4，16:00EASL在线颁布时间：2017年3月23日EASL 2017 乙肝病毒感染处置的临床实践指南欧洲肝病协会EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infectionEuropean Association for the Study of the Liver目录概要 (4)前言 (4)背景 (4)流行病学及公共卫生负担 (4)病毒学及免疫病理学 (4)病毒生活周期 (4)HBV的遗传变异性 (5)免疫病理学 (5)自然史及慢性状态的新命名 (5)进展至肝硬化及HCC的相关因素 (6)慢性HBV感染患者的初始评估 (6)方法学 (6)指南 (7)治疗目标 (7)治疗终点 (7)推荐意见 (7)治疗指征 (8)推荐意见 (8)未接受治疗患者的监测 (8)推荐意见 (8)治疗策略 (9)1病毒学应答 (9)HBeAg阳性血清学应答 (9)HBsAg的血清学应答 (9)生化学应答 (10)组织学应答 (10)核苷类似物治疗未经治疗的慢性乙肝患者 (10)有效性 (10)ETV,TDF,TAF治疗患者的监测 (10)核苷类似物治疗的长期结局 (11)核苷类似物停药 (12)核苷类似物治疗失败患者的处置 (13)抗病毒药物耐药的处置 (13)P EG IFN A单药治疗慢性乙肝患者 (13)有效性 (13)PegIFNa治疗患者的监测 (14)PegIFNa应答的预测因素及停药规则 (14)PegIFNa的安全性 (15)PegIFNa治疗后的长期结局 (15)慢性乙肝患者的联合治疗 (16)NA+NA (16)NA+PegIFNa (17)失代偿期肝硬化患者的治疗 (17)推荐意见 (17)肝移植术后,预防HBV复发 (18)推荐意见 (18)HBV感染特殊人群的治疗 (18)合并HIV感染 (18)合并HDV感染 (19)合并HCV感染 (19)急性乙肝 (20)儿童 (20)医务工作者 (21)妊娠 (21)接受免疫抑制或者化疗患者 (22)透析及肾移植患者 (23)肝外表现 (24)2未来治疗观点 (25)HBV的未来治疗观点 (25)HDV的未来治疗 (25)未解决的问题及未满足的需求 (25)利益冲突 (25)致谢 (26)参考文献（略） (26)图1：慢性HBV感染患者的自然史及评估（基于HBV及肝脏疾病标志物) (27)表1:证据水平及推荐意见（来自于GRADE系统) (28)图2:慢性HBV处置流程 (29)表2:目前慢性乙肝治疗的主要概念及特征 (30)图3：核苷类似物治疗的累积耐药率 (31)表3：HBEAG阳性慢性乙肝患者,抗病毒治疗1年后的6个月随访结果 (32)表4：HBEAG阴性慢性乙肝患者，抗病毒治疗1年后的6个月随访结果 (33)表5:ETV或者TAF（优于TDF）的治疗指征＊ (34)表6：HBV变异耐药株的常见交叉耐药数据 (35)表7：核苷类似物耐药患者的处置 (36)图4：HBEAG阳性及阴性患者，接受PEGIFNA治疗12周及24周的停药规则 (37)3概要乙肝病毒(HBV）感染仍然是全球公共卫生健康问题,但是已经出现了流行病学变化,主要是以下几种因素所致:疫苗接种策略及移民。

解读《慢性乙型肝炎防治指南》

解读《慢性乙型肝炎防治指南》
▪ 聚乙二醇化干扰素α-2a 180 μg，每周1次，皮下注射，疗程1年 。具 体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整
Байду номын сангаас
主要更新点四：乙肝的抗病毒治疗 核苷（酸）类似物
药物
治疗方法
临床疗效和安全性
拉米夫定 （LAM）
100mg，每日1次口服。治疗至少1年时，如 HBV DNA检测不到（PCR法）或低于检测下限、 可明显抑制HBV DNA水平，HBeAg血清 ALT复常、HBeAg转阴但未出现抗-Hbe，建议 学转换率高，延缓慢性乙型肝炎伴明显肝 继续用药直至HBeAg血清学转换，再经至少连 纤维化和代偿期肝硬化患者的疾病紧张、 续2次监测（每次间隔6个月以上），仍保持不变 降低肝功能失代偿及肝癌发生率 者可考虑停药，但延长疗程可减少复发
2011 年指南：增加了聚乙二醇化干扰素α 2b的 用法及用量
▪ 聚乙二醇化干扰素α-2b 1.0~1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，疗程1 年。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整
▪ 普通干扰素α 3~5 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6 个月 。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长。可根据患 者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答， 可改用或联合其他抗病毒药物
固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月） 低于检测下限、ALT正常
仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停 后，至少在巩固1年半
药[84](II)，但延长疗程可减少复发。
（经过至少3次复查，每
10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定
次间隔6个月)仍保持不变、 且总疗程至少已达到2年
0.5 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定

WHO慢性乙型肝炎防治指南解读(全文)

WHO慢性乙型肝炎防治指南解读(全文)

WHO慢性乙型肝炎防治指南解读（全文）世界卫生组织(WHO)在第24届亚太肝病学会(APASL)年会上正式对外发布《慢性乙型肝炎患者的预防、护理和治疗指南》[1](Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection)(简称"WHO指南")。

这是WHO有史以来发布的首部慢性乙型肝炎(CHB)防治指南。

WHO全球肝炎项目(Global hepatitis programe) Wiktor教授介绍了指南制订的背景。

全球约有2.4亿人携带乙型肝炎病毒(HBV)，非洲和亚洲感染率最高，每年死于乙型肝炎相关性疾病的患者约65万例，其中大多数死亡患者发生在中低收入的发展中国家。

近10年来，CHB抗病毒治疗取得了较大进展，但CHB是一种免疫缺陷性疾病，目前应用的核苷(酸)类药物主要为抑制病毒复制，其免疫调节功能有限，无法彻底清除肝细胞内的cccDNA，不能根治疾病。

因此WHO 指南明确阐述了抗病毒治疗的目的，即通过抗病毒治疗阻止疾病进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、终末期肝病和肝细胞癌(HCC)，从而提高患者的生活质量，延长生命，这和近年国内外发布的CHB防治指南的精神基本一致[2,3,4,5]。

WHO指南与近年欧美国家发表的《慢性乙型肝炎防治指南》不同之处在于：WHO指南更关注医疗手段在全球范围内的可及性，特别是对许多低收入和中等收入国家患者的简易诊断方法和有效治疗药物的可及性，确定哪些患者需要治疗，应用什么药物治疗以及对乙型肝炎患者的长期监测等问题，提出了简便、易行的指导意见。

所阐述内容证据等级分为高、中、低、极低四级，推荐程度等级分为强烈推荐、有条件推荐二级。

本文对其中有关CHB抗病毒治疗的主要内容进行解读。

1 抗病毒治疗的对象1.1 优先治疗对象WHO指南提出，需要优先治疗的对象是有代偿期或失代偿期肝硬化的临床证据[或血清天冬氨酸转氨酶(AST)/血小板(PLT)比值指数(APRI)>2]的CHB患者(包括成人、青少年和儿童)，无论其丙氨酸转氨酶(ALT)水平，HBeAg状态，HBV DNA水平如何(强烈推荐，中等质量证据)。

2017年版EASL乙肝管理指南解读 PPT

2017年版EASL乙肝管理指南解读 PPT

• 新版指南取消了过去十几年来我们常说的乙肝自然史分期：免疫 耐受期、免疫清除期、低复制期和再激活期。 • 取而代之的是：HBeAg阳性慢性HBV感染、HBeAg阳性慢性乙型 肝炎、HBeAg阴性慢性HBV感染、HBeAg阴性慢性乙型肝炎和 HBsAg阴性期。
最大的亮点：乙肝自然史的更新
分期 病毒学特征 生化改变 组织学特征
HBeAg阳性慢性 HBeAg 阳 性 ， HBVDNA 高 载 量 肝功能持续正 肝 脏 组 织 学 没有 炎 症 或 HBV感染 (very high) ， 高 水 平 的 HBV 整 常(<40IU/L) 者纤维化 合。 HBeAg阳性慢性 HBeAg 阳 性 ， HBVDNA 高 载 量 肝功能异常 肝脏组织学有中 - 重度的 乙型肝炎 (high) 炎 症 和 加 速 进展 的 纤 维 化 HBeAg阴性慢性 抗 HBe 抗体阳性， HBVDNA 载量无 肝功能持续正 肝 脏 组 织 学 没有 炎 症 或 HBV感染 法检测或低拷贝(<2000IU/L) 常 者纤维化 HBeAg阴性慢性 抗 HBe 抗体阳性， HBVDNA 持续或 肝功能持续或 肝 脏 组 织 学 显示 炎 症 和 乙型肝炎 波动性地中~高载量 波段性的异常 纤维化 HBsAg阴性期 HBsAg 阴 性 ， 抗 HBc 抗 体 阳 性， 肝功能持续正 可 在 肝 脏 内 检 出 HBV 伴或不伴有抗 HBs 抗体阳性，通 常 DNA(cccDNA) 常HBVDNA不可检测
不一定明智。
• 一切因人、因时而改变，也许时间会证明一切。
•
而新版指南对于自然史的定义最重要的区别点在于不再提“免疫”二字。
• 并非说和免疫没有半毛钱关系，恰恰相反，没有免疫，也就没有肝炎。

慢乙肝诊治指南解读

慢乙肝诊治指南解读

53
特殊人群抗病毒治疗推荐意见
治疗指征
治疗用药
推荐意见
阳性或 阳性的急性、亚
乙型肝炎导 急 性和慢加急性肝功能建议选择或
致的肝功能 衰 竭患者 衰竭
（）
疗程
应持续至发 生 血清学 转换
推荐意见 乙型肝炎导 阳性的
致的
患者
建议应用抗病毒 治疗，
优先选择 或治疗（）无相关推荐 意见
54
特殊人群抗病毒治疗推荐意见
抗病毒治疗
持续处亍× 至 ×之 间，特别是年 龄> 岁者，建议行 肝组织活检戒 无创性检查，明确肝 脏纤维化情 况后给予抗病毒治疗 ()
存在肝硬化的客观依据时，无论 和 情况，均建议积极抗病毒 治疗（）
39
慢性感染者管理流程图
（连续次每次 间隔>个月）
每个月：血常 觃﹑生物化学﹑病毒 学﹑﹑超等
否
有个案发生肌炎、横纹肌溶解和乳酸酸中毒的报道，本品与 α类 合用时可致末稍神经病，应列为禁忌
长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病，特别是范可 尼 综合征的发生
严重肝病患者有发生乳酸酸中毒的报告
可出现乳酸酸中毒
44
45
耐药挽救治疗推荐方案
或或耐药 耐药，之前未使用
治疗耐药时出现对 耐药
发生多药耐药突变 （）
治疗测的
在移植前予或 术后无需使用
治疗， （）
推荐意见 肝移植患者
移植肝再感染高 风险 患者
相关肝移植 患者 肝移植后主要抗病毒方 需要终身应 用抗 案为联合低剂量 ，其中病毒治疗 选择或 联合低剂量能 更好地抑制肝移植术后 乙型肝炎复发（）
55
特殊人群抗病毒治疗推荐意见
是

慢性乙肝诊治解读

慢性乙肝诊治解读

慢性乙肝诊治解读《慢性乙肝诊治指南》提出优化治疗方案，替比夫定列入乙肝抗病毒用药，中国的乙肝感染率降低。

在流行病学数据、乙肝自然史、治疗的总体目标、抗病毒治疗的适应证，核苷（酸）类似物治疗的相关问题，HBeAg阳性慢性乙肝应用核苷（酸）类似物的疗程和停药标准等方面进行了更新；对乙肝疫苗的种类、注射剂量、次数、接种对象做了详细说明。

在慢性乙肝的治疗方面，指南指出，慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗指南的三大亮点引起了国外内学者及患者的重视，在预防、治疗、用药三大方面给予了系统和正确的指导，尤其是在国内首推的优化治疗方案。

亮点一：慢性乙肝优化治疗策略指导：乙肝大三阳肝功能正常要治疗吗？1、优化治疗的概念和重点。

优化治疗策略重要的一点就是优选药物，即根据病人治疗前的病毒水平和治疗半年的应答情况来选药用药。

例如，拉米夫定治疗半年后病毒转阴，则可继续坚持；病毒没有阴转，则应及时换药或联合阿德福韦酯治疗，以提高治疗效果。

以前，临床上进行乙肝抗病毒治疗时，虽然效果不明显，但很少出现加药或换药的情况。

现在，根据优化治疗的策略可以使治疗更加个体化，通过检测治疗24周时的病毒载量指标来选择下一步的治疗方案。

2、优化治疗：兼顾疗效和费用优化治疗，不仅有效地应对了近年来中国口服抗病毒药物长期临床应用的两大挑战，即规范化治疗与治疗费用，更针对不同乙肝人群给出了相应的治疗原则，即遵循疗效、安全性、费用三位一体的优化治疗策略，这也是乙肝治疗的核心策略。

据调查，我国有80%的乙肝患者月收入在3000元以下，自费患者占到50%多，特别是农村的患者。

如果不充分考虑患者的经济承受能力，一部分患者的治疗将难以坚持和规范。

乙肝优化治疗的提出和应用适应了国情。

3、优化治疗的提出有着科学依据优化治疗最早是根据替比夫定治疗慢性乙型肝炎全球的临床实验结果提出来的，这个临床实验设计了两年时间，研究发现治疗24周的时候，病人应答的情况跟两年的疗效是有关的，如果治疗24周时病毒下降很好，两年的疗效就很好，即病毒的控制很好、e抗原血清转换率比较高、耐药发生率比较低。

2017年EASL乙型肝炎指南解读

2017年EASL乙型肝炎指南解读

我国对新指南作出的贡献
2017年新发布的指南引用了我国大陆学者 近20篇文章。这从一个侧面反映了近年来 我国肝病临床科研水平的快速提高
新指南的八个特点
一、慢性HBV感染自然史新命名 二、抗病毒治疗更积极 三、对NAs的推荐意见更清晰 四、对NAs停药标准描述更清楚 五、NA应答不佳及耐药后的挽救治疗 六、Peg-IFNα疗程及提前停药标准推荐意见更
一是近期有生育计划的育龄期女性：如无进 展性肝纤维化，可考虑至妊娠结束后开始治 疗。对于有进展性肝纤维化或肝硬化的妊娠 女性，推荐使用TDF。
八、特殊人群的治疗推荐意见更明确
二是妊娠前已开始TDF治疗者：在妊娠期可 以继续治疗;原来接受ETV或其他NA治疗者， 应换用TDF。
八、特殊人群的治疗推荐意见更明确
七、仍不推荐初始联合或序贯联合用药
在引用和讨论了各种NA联合或序贯Peg-IFNα的 研究结果后，本指南仍不推荐NA和Peg-IFNα起 始联合治疗、HBeAg阳性初治者短期使用NA后 换用Peg-IFNα或长期使用NA再加用或换用 Peg-IFNα。其理由是，这些方案的总体获益人 群比例过低，且增加了花费和副作用，因此应个 体化权衡利弊
三、对NAs的推荐意见更清晰
新指南是首个包括替诺福韦艾拉酚胺富马酸 (TAF)的指南。新指南在对初治患者中使用核 苷(酸)类药物(NAs)治疗时，推荐首选恩替卡 韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)或TAF单药治疗， 且明确不建议使用拉米夫定(LAM)、阿德福 韦酯(ADV)和替比夫定(TBV)。
三、对NAs的推荐意见更清晰
二、抗病毒治疗更积极
2017年EASL指南相比2012年EASL指南， 对抗病毒治疗适应证的描述变化不大。但 相比AASLD、APASL及我国的指南，其治 疗适应证更为宽松，或者说治疗更为积极。

慢乙肝指南解读课件

慢乙肝指南解读课件
推荐意见7：IFN-α和Peg IFN-α的推荐疗程为1年，若经过24周治疗 HBsAg定量仍>20,000 IU/mL，建议停止治疗。（B1）
慢乙肝指南解读
HBeAg（+）患者抗病毒药物的疗效汇总
慢乙肝指南解读
HBeAg（-）慢乙肝患者治疗药物选择
推荐意见8：对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PeglFN（A1）。对 于已经开始服用LAM、LdT治疗的患者：如果治疗24周后病毒定量 >300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）
推荐意见12：经过规范的普通IFN-α或Peg IFN-α治疗无应答的患者，可以 选用NAs再治疗。在依从性良好的情况下，对于使用耐药基因屏障低的 NAs治疗后原发无应答或应答不佳的患者，应及时调整治疗方案继续治疗。 （A1）
推荐意见13：对于所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者， 在起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBV DNA，在开始免疫抑制 剂及化疗药物前一周开始应用抗病毒治疗，优先选择ETV或TDF。对HBsAg 阴性、抗HBc阳性者，若使用B细胞单克隆抗体等，可以考虑预防使用抗 病毒药物。（A1）
发生ALF或LOHF的 HBV携带者中，超过五成与免疫抑制和（或）抗癌治疗 所致的HBV再激活而引起的肝损伤有关。
慢乙肝指南解读 O-225：Acute Liver Failure due to HBV Reactivation via Immunosuppressive or Anticancer Therapies in Japan
内容提要
治疗指征 药物选择 慢性HB随访 NAs耐药挽救治疗推荐 特殊人群抗病毒治疗推荐意见 APASL 2016的乙肝治疗新进展

2017慢乙肝指南解读

2017慢乙肝指南解读

2017慢乙肝指南解读慢性乙型肝炎（简称慢乙肝）是一种严重影响人类健康的疾病，给患者的生活和社会带来了沉重的负担。

2017 年发布的慢乙肝指南对于临床诊断、治疗和预防具有重要的指导意义。

首先，我们来了解一下慢乙肝的基本情况。

乙肝病毒感染后，可能会处于不同的状态，包括免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期以及再活动期。

在免疫耐受期，患者通常肝功能正常，病毒复制活跃，但肝脏组织损伤较轻；而在免疫清除期，机体的免疫系统开始攻击病毒，导致肝功能异常，肝脏炎症坏死；非活动或低（非）复制期时，病毒复制水平低，肝功能大多正常；再活动期则病毒再次活跃复制，肝功能再次出现异常。

诊断方面，2017 慢乙肝指南强调了综合多种检测手段的重要性。

除了常规的乙肝五项（也称为乙肝两对半）检查，即乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（抗 HBs）、乙肝 e 抗原（HBeAg）、乙肝 e 抗体（抗 HBe）和乙肝核心抗体（抗 HBc），还包括乙肝病毒DNA 定量检测、肝功能检查（如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素等）、肝脏超声、肝脏弹性测定等。

特别是乙肝病毒 DNA 定量检测，对于判断病毒复制水平、评估传染性以及决定治疗方案起着关键作用。

治疗方面，指南根据患者的具体情况制定了个体化的治疗策略。

对于乙肝病毒携带者，如果肝功能持续正常，肝脏组织学无明显异常，一般不需要立即进行抗病毒治疗，但需要定期随访观察。

而对于符合抗病毒治疗指征的患者，主要的治疗药物包括核苷（酸）类似物和干扰素。

核苷（酸）类似物具有口服方便、抗病毒作用强、不良反应少等优点，但需要长期用药，停药后容易复发。

常见的药物有恩替卡韦、替诺福韦酯等。

干扰素则具有免疫调节和抗病毒双重作用，疗程相对固定，但不良反应较多，如发热、乏力、脱发等。

治疗方案的选择需要综合考虑患者的年龄、病情、生育需求、经济状况以及药物的耐受性等因素。

在治疗过程中，监测也至关重要。

定期检测肝功能、乙肝病毒DNA 定量、乙肝五项、血常规、甲状腺功能等指标，有助于及时发现药物的不良反应，评估治疗效果，调整治疗方案。

2017EASL慢乙肝指南更新解读

2017EASL慢乙肝指南更新解读
EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X.
治疗策略——核苷类似物治疗未经治疗的慢性乙肝患者
（新增首选药物TAF）
A
长期给予强力、高耐药屏障核苷类似物， 是治疗的选择，不管肝病的严重程度
B
单药治疗的首选药物为：ETV,，TDF，TAF
第五部分
第六部分 第七部分 第八部分
致 HBV感染特殊人群的治疗 谢
抗病毒治疗的适应症
• 1、所有HBeAg阳性或阴性CBH患者，如果HBVDNA>2000UI/ml， ALT>正常上 限和/或肝脏中度炎症坏死或纤维化 • 2、代偿或失代偿期肝硬化患者只要血清中检出HBVDNA，无论ALT水平高低 • 3、HBVDNA>20000UI/ml、 ALT>2xULN患者，无论肝纤维化程度
至少每3个月检查ALT，
每6~12个月检查HBV DNA，每 12个月评估肝纤维化程度。
血清HBV DNA≥2,000 IU/ml，应在第一年内， 每3个月随访1次，之后每6个月。
EASL.J Hepatol. 2017 Apr 18. pii S0168-8278(17)30185-X.
目录
2017年EASL治疗终点
主要治疗终点 有价值的治疗终点 附加治疗终点 理想的治疗终点
长期抑制 HBV DNA
HBeAg清除， 伴或不伴抗-HBe 血清学转换
生化学应答*
HBsAg清除， 伴或不伴抗-HBs 血清学转换
适用于目前所有的 治疗策略
代表对慢性HBV感染的 部分免疫控制
大多数HBV复制长期 抑制的患者可实现
2017 EASL指南更新解读
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治疗终点
治疗的主要终点
HBV DNA的长期抑制；
有价值的终点

HBeAg消失，伴或不伴有HBeAg血清学转换；
理想终点

HBsAg消失，伴或不伴有HBsAg血清学转换
额外终点为生化学应答，ALT复常；
治疗适应症
1. HBeAg阳性或阴性CHB定义为HBV DNA＞2000 IU/ml，ALT＞正常值上限 （ULN）和/或肝脏至少存在中度坏死性炎症或纤维化。所有这类病人均应 接受治疗（1/Ⅰ）。 2. 代偿期或失代偿期肝硬化病人，只要检测出任何水平的HBV DNA，不论 ALT水平如何，均需给予治疗（1/Ⅰ）。 3. HBV DNA＞20 000 IU/ml且ALT＞2×ULN的病人，不论纤维化程度如何， 均应开始治疗（1/Ⅱ-2）。 4. HBeAg阳性慢性HBV感染定义为ALT水平持续正常，HBV DNA高水平。这类 病人如果年龄超过30岁，则不论肝组织学损害严重度如何，可以给予治疗 （2/Ⅲ）。 5. HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染，有肝细胞癌（HCC）或肝硬化家族史， 且有肝外表现的病人，即使不满足典型的治疗适应证，可以给予治疗 （2/Ⅲ）。
特殊人群的治疗推荐意见 透析和肾移植患者
对于接受血液透析和肾移植患者，建议进行HBV标志物筛查; 对于HBsAg阳性的透析患者，需要给予ETV或TAF治疗; 对于HBsAg阳性的肾移植受者，需要给予ETV或TAF预防或治疗; HBsAg阴性、抗-HBc阳性者在肾移植术后需要监测HBV感染。

化疗和免疫抑制治疗患者

对于准备接受化疗或免疫抑制治疗的患者，应该筛查HBV感染情况。


对于HBsAg阳性者，应当给予ETV、TDF或TAF预防或治疗。 对于HBsAg阴性但抗-HBc阳性者，如果其HBV再激活危险高，则应给予预 防性治疗。
特殊人群的治疗推荐意见
妊娠女性

建议在妊娠早期筛查HBsAg。对于近期有生育计划的育龄期女性，如无进 展性肝纤维化，可考虑至妊娠结束后开始治疗。 对于有进展性肝纤维化或肝硬化的妊娠女性，推荐使用TDF。 对于妊娠前已开始TDF治疗者，在妊娠期可以继续治疗;原来接受ETV或其 他NA治疗者，应换用TDF。 对于所有高HBV DNA水平(>200000 IU/ml)或者HBsAg>4 log10 IU/ml的妊 娠女性，应在妊娠24～28周开始使用TDF，直至妊娠结束后12周。 HBsAg阳性未治疗或使用TDF治疗或预防的母亲，可以母乳喂养婴儿。


未被满足的需要：有限疗程和更高治愈率要求下新的治疗方案 如何定义慢性HBV感染？最佳治疗终点的定义 感染治愈和肝脏疾病治愈的生物标记物

所有NAs治疗的患者应定期评估ALT和血清HBV DNA（证据I级，推荐1级） 对于ETV、TDF、TAF治疗期间的肾脏安全性问题，指南给予了明确的推荐：
推荐意见 • 任何NAs治疗的具有肾脏疾病风险的患者 • TDF治疗的无论是否有肾脏风险的患者 定期监测包括eGFR和血磷水平在 内的肾功能水平。（证据II-2级，推 荐1级）
肝功能异常
肝脏组织学有中 - 重度的炎 症和加速进展的纤维化
HBeAg 阴 性 慢 性 抗 HBe 抗体阳性， HBVDNA 载量无法 肝 功 能 持 续 正 肝脏组织学没有炎症或者 HBV感染 检测或低拷贝(<2000IU/L) 常 纤维化 HBeAg 阴 性 慢 性 抗 HBe 抗体阳性， HBVDNA 持续或波 肝 功 能 持 续 或 肝脏组织学显示炎症和纤 乙型肝炎 动性地中~高载量 波段性的异常 维化 HBsAg阴性期 HBsAg阴性，抗HBc抗体阳性，伴或 肝 功 能 持 续 正 可 在 肝 脏 内 检 出 HBV 不 伴 有 抗 HBs 抗 体 阳 性 ， 通 常 常 DNA(cccDNA) HBVDNA不可检测
对核苷类药物（Nas）的推荐意见更清晰
NAs对CHB初治患者
无论肝脏疾病严重程度，长期治疗应选择高耐药屏障药物（证据
等级I，推荐等级1）。
单药治疗优选方案为ETV、TDF和TAF（证据等级I，推荐等级1）。 CHB治疗不推荐选用LAM、ADV和LdT

（证据等级I，推荐等级1）。
慢性HBV感染患者的自然史及评估
慢性乙肝的临床进展与结局
慢乙肝相关肝硬化的发生率及影响因素
慢乙肝相关HCC的发生率及危险因素
抗病毒治疗更积极
治疗目标

治疗的主要目标在于阻止疾病进展和HCC的发生，提高生 存率和生活质量

抗病毒治疗的额外目标在于预防母婴传播，HBV再激活，
以及HBV相关肝外表现的预防和治疗。
肝外表现
HBV相关肝外表现包括脉管炎、皮肤反应（紫癜）、结节性多动脉 炎、关节痛、周围神经病和肾小球肾炎。在这类患者中可发现混合 型冷球蛋白血症、类风湿因子阳性或炎症因子阳性（补体因子 C3/C4，C反应蛋白，血沉）。 有肝外表现和HBV复制活跃的HBsAg阳性患者可能对抗病毒治疗产生 应答。 PegIFNα可能导致免疫相关的肝外表现恶化，不应用于有免疫相关 肝外表现的HBV感染患者。
特殊人群的治疗推荐意见 肝移植患者：

为预防肝移植术后乙肝复发，建议所有HBV相关肝病等待肝移植的患者都
应使用NA治疗;

推荐肝移植术后乙肝免疫球蛋白(HBIG)和NA联合预防HBV复发; 对低复发危险的患者，可停用HBIG，但需要有效的NA单药治疗; 而且指出，HBsAg阴性受者接受既往HBV感染(抗-HBc阳性)的供肝，存在 HBV复发危险，故需要使用NA预防性治疗。

未治疗患者的监测
至少3-6个月随访一次 （证据II-2级，推荐1级）
HBeAg阳性
年龄<30岁
HBV DNA <2000 IU/mL HBeAg阴性
6-12个月随访一次 （证据II-2级，推荐1级）
HBV DNA ≥2000 IU/mL
第一年每3个月，之后每6个月随访一次 （证据III级，推荐1级）
优选ETV或TAF而不是TDF*的情况
1. 2.
年龄 ＞60岁 骨病
• 长期使用激素或其他降低骨密度的药物 • 骨折史 • 骨质疏松
3.
肾功能改变
• • • • eGFR<60min/ml/1.73m2 尿白蛋白>30mg或中度蛋白尿 低磷血症（<2.5mg/dl） 透析
应用ETV、TDF或TAF治疗患者的安全性监测


不推荐初始联合或序贯联合用药

不建议起始使用两种高基因耐药屏障的NAs(ETV，TDF和TAF)联合治 疗。

不推荐NA和Peg-IFNα起始联合治疗、HBeAg阳性初治者短期使用NA后
换用Peg-IFNα或长期使用NA再加用或换用Peg-IFNα。
特殊人群的治疗推荐意见
HBV合并HCV感染者
2017年版乙型肝炎防治指南解读
自2003年至今，EASL指南经历四次更新
2012年
2003年2009年 Nhomakorabea2017年
2017年欧洲肝病年会指南



2017年4月19-23日，第51届欧洲肝病年会在荷兰阿姆 斯特丹召开. 发布了最新版的乙肝防治指南。 新版指南最引人注目的变化：乙肝自然史的更新。 新版指南取消了过去十几年来我们常说的乙肝自然史分 期：免疫耐受期、免疫清除期、低复制期和再激活期。 取而代之的是：HBeAg阳性慢性HBV感染、HBeAg阳性慢 性乙型肝炎、HBeAg阴性慢性HBV感染、HBeAg阴性慢性 乙型肝炎和HBsAg阴性期。
最大的亮点：乙肝自然史的更新
分期 病毒学特征 生化改变 组织学特征
HBeAg 阳 性 慢 性 HBeAg 阳 性 ， HBVDNA 高 载 量 (very 肝 功 能 持 续 正 肝脏组织学没有炎症或者 HBV感染 high)，高水平的HBV整合。 常(<40IU/L) 纤维化
HBeAg 阳 性 慢 性 HBeAg阳性，HBVDNA高载量(high) 乙型肝炎
• 非肝硬化的HBeAg阴性患者，在达到长期（≥3年）病毒学抑制并保 证密切监测的情况下可考虑停药。（证据II-2级，推荐2级）
新
NA应答不佳及耐药后的挽救治疗
Peg-IFNα疗程及提前停药标准推荐意见更明确

对于伴有中度以上炎症坏死或纤维化的HBeAg阳性或阴性CHB，可采用PegIFNα进行治疗，推荐的基本疗程为48周。但有研究显示，延长至72或96周能 提高疗效。 对于HBeAg阳性CHB患者，治疗到12周时，如果HBsAg定量仍大于20000 IU/ml(HBV基因B、C型)或无任何下降(基因A、D型)，如果继续治疗，发生 HBeAg血清学转换的机会很低，故可以停药; 如果治疗24周时，HBsAg定量水平仍大于20000 IU/ml(HBV基因A、B、C、D型)， 继续治疗发生HBeAg血清学转换的机会也很低，故可以停药。 对于HBsAg阴性CHB(基因D型)患者，如果HBsAg定量水平没有任何下降、且HBV DNA下降幅度小于2 log10 IU/ml，提示发生应答的机会很小，可以停药。
考虑换用ETV或TAF治疗，取决于 • TDF治疗的具有肾或骨损伤发生风险和/或已经发生肾 既往LAM暴露情况。（证据II-2/I级， 或骨损伤的患者 推荐1级） 肾脏高风险包括以下一种或多种因素：失代偿期肝硬化，eGFR<60 ml/min，未控制的高血 压，蛋白尿，未控制的糖尿病，活动性肾小球肾炎，同时服用肾毒性药物或实体器官移植
HBV未来治疗策略
HBV入胞抑制剂 破坏或沉默cccDNA
治愈
反义寡核苷酸或 RNAi 靶向病毒 mRNA 核衣壳组装调节剂
免疫调节药物（TLR7）
未解决的问题和未满足的需要