1/25/2021
最新乙肝防治指导建议 西安最好的肝病医院
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哪些患者应该治疗
❖ 哪些患者应该治疗，这并不是主要问题，重要的是何时开始治疗： 立刻治疗还是继续监测？ 等到有治疗指征时治疗？
❖ 所有HBV携带者都是潜在需要治疗的患者
❖ 现在不需要治疗的患者将来还是有可能需要治疗 -HBV复制状态改变、肝脏炎症活动程度的改变 -可以提供更多、更好的治疗方案
>2000
治疗
<2000 检测不到
如ALT升高治 疗
监测
+/-
可以检测到 治疗并做肝移
植评估
+/-
检测不到
做肝移植评估
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何时开始治疗？
▪ 延迟治疗的患者
－免疫耐受期的年轻患者 －无活动携带状态患者
▪ 需要治疗患者
－处于免疫耐受状态且年龄＞40岁 －HBV DNA及ALT波动的患者 －有HCC家族史患者
用药途径
非口服
口服
抗病毒活性 HBsAg转阴
中等，
有免疫作用 1年后1-3%
强抗病毒活性： ETV>LdT>TDF>LAM>ADV
少见，1年后0-1%
耐药突变 不良反应
无 常见
费用/年（美元） 18000
1年后0-25%： LAM>LdT>TDF/ETV
少见，
ADV-肾毒性：5年后3% ～2500-9000
*考虑疗程, 成本, 起效速度 及不良反应
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治疗终点&何时停止治疗
建议 8
a干扰素: 对 HBeAg (+) 患者治疗 4-6个月而对 HBeAg (-) 患者至少治疗1年 (I)
聚乙二醇干扰素: 对 HBeAg (+) 患者至少治疗6个月 (II) 而对 HBeAg (-) 患者至少治疗 12个月(I)
▪ 研究出更合理，更有效的联合治疗方案
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各指南的热门话题
▪ AASLD, APASL 及EASL指南热点话题 哪些患者需要治疗? 选择何种药物治疗? 何时能够停止治疗?
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美国肝病研究协会（AASLD） 慢乙肝指南
IV级
受敬重的权威人士根据临床经验，描述性
研究或专家委员会报告给出的意见
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那些患者应该治疗&何时开始
建议 4 ALT>2x ULN且HBV-DNA >2.0x104 IU/ml (1x105拷贝
/ml)HBeAg (+)患者 或 > 2x103 IU/ml (1x104拷贝/ml的HBeAg (–)患者应考虑 治疗 (I)
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何时停止治疗？
▪ Pegylated干扰素
－有限疗程：12月（HBeAg ＋ ＆ HBeAg － ）
▪ 核苷（酸）类似物
－ HBeAg＋
HBeAg血清转换 ≥6月巩固治疗
－ HBeAg－ 治疗终点不清，HBsAg转阴后
－代偿性肝硬化 终身； HBsAg转阴后， HBeAg血清转 换后 巩固治疗
+
HBV DNA (IU/mL) >20,000
>20,000
ALT
建议
(×ULN)
< 2×
观察
>2×
如果年龄>40岁，ALT持续高于正常- 2× ULN，或有HCC家族史考虑肝活检；如 果有中/重度炎症活动/纤维化应考虑治疗 观察3-6月，如无自发HBeAg血清转换需 要治疗；如果出现黄疸或失代偿立即治疗
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利益
-确切疗效 -长期持续应答
何时开始治疗
患者年龄及费用选择
风险
不良反应 药物耐药
如果不治疗可能出现的严重后果 如果治疗可能出现的长期获益
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AASLD慢乙肝患者治疗指南
HBeAg +
▪ 需要立刻治疗的患者
－急性肝衰竭 －失代偿性肝硬化 －慢性肝炎急性进展期 －代偿性肝硬化且HBV DNA ＞2000IU/ml －肝硬化前期，生化学/组织学提示有炎症活动或者纤维化，并持续高HBV DNA
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选择何种药物治疗？
治疗
干扰素
核苷酸类似物
－失代偿性肝硬化 终身
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亚太肝病研究协会（最新乙肝防治指导建议 西安最好的肝病医院
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建议的证据等级
I级
至少1个设计良好的随机对照试验
II级
设计良好的队列或病例对照研究
III级
病例系列，病例报告或有缺陷的临床试验
• 患者 ALT 进行性升高或ALT>5x ULN可能是病情进展并 恶化，随后: • 重型肝炎 或 肝功能失代偿: 尽可能早开始治疗 (II)
• 自发 HBeAg 血清转换/清除: 观察3-6 月 (II)
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何种药物开始治疗
建议 5
患者可用a干扰素, 聚乙二醇干扰素, 恩替卡韦, 阿 德福韦酯, 替比夫定或拉米夫定治疗 (I) 胸腺肽a 也可应用 (I). 对于可能出现或已有肝功能失代 偿的患者推荐用拉米夫定(II). 恩替卡韦及替比夫 定在这种情况下同样可以用 (III)
胸腺肽 a1: 6 个月(I)
* 治疗后观察6-12个月
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治疗终点&何时停止治疗
建议 9
对HBeAg (+) 患者, 当HBeAg 血清转换后，同时相隔 至少6个月的2次HBV DNA检测不到时可停止治疗 (II)
-
>20,000 >2×
治疗
-
2,000- 1- >2× 考虑肝活检；如果有中/重度炎症活动/纤
20,000
维化应考虑治疗
-
<2000
<ULN
观察
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AASLD肝硬化患者治疗指南
代偿性 失代偿性
HBeAg HBV DNA(IU/mL)
建议
+/-
优化慢乙肝治疗策略的展望
▪ 用更好的治疗手段以获得停药后疾病持续缓解, ▪ 乙肝病毒e抗原(HBeAg)血清转换 ▪ 乙肝病毒(HBV)DNA检测不到 ▪ 乙肝病毒表面抗原(HBsAg)血清转换 缩短治疗时间，减少不良反应 降低核苷类似物耐药风险
▪ 采用标准方法定量检测病毒抗原
▪ 更个体化的治疗乙肝
