下载文档原格式
医疗保险总额控制的实践与思考王宗凡【摘要】总额控制是实施医保支付制度改革的基础.本文讨论了实施总额控制的重要意义,总结分析了实施总额控制的地方实践,并由此提出进一步推进以总额控制为基础的支付制度改革的基本思路和政策建议.【期刊名称】《中国医疗保险》【年(卷),期】2017(000)003【总页数】5页(P37-40,44)【关键词】总额控制;支付制度改革;直分法;点数法【作者】王宗凡【作者单位】人力资源社会保障部社会保障研究所,北京100029【正文语种】中文【中图分类】F840.684;C913.7新医改以来，医疗保险支付制度改革越来越受到重视，不仅成为医疗保险医疗服务管理的核心内容，也被置于整个医改的关键位置。
在支付制度改革中，总额控制又被视为最为基础的管理和支付手段。
为此，2012年人社部出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，在全国范围内推进总额控制。
当前，总额控制已经全面实施，但也受到一定的质疑，很有必要对为什么要实施总额控制、总额控制的实践路径以及在总额控制的基础上怎样进一步深化支付制度改革，进行深入分析和思考。
1.1 总额控制是维系医保制度可持续性的重要管理工具随着全民医保的实现和不断完善，医疗费用也走上了增长的快车道。
以职工医保为例，2012年以前医疗费用增幅每年均在20%以上（见图1）。
医保基金也因此面临越来越大的支付压力，少数地区甚至出现当期收支赤字。
医疗费用快速增长既有医保制度发挥保障效应的合理因素，也有过度服务、资源浪费的不合理成分。
因此，医疗保险必须控制医疗费用过快增长（特别是不合理增长的部分），维护医保基金的收支平衡，保障医保制度的安全和可持续。
而总额控制就是控制医疗费用过快增长的基础性管理和支付工具。
医疗保险总额控制本质上是医保基金的预算管理和约束，也就是根据医保基金收入预算来分配可用的基金，使得基金收支保持预算平衡。
1.2 实施总额控制是进一步推进支付制度改革的基础毋庸讳言，总额控制有其自身的弊端和缺点，比如预算分配办法不尽合理，预算控制指标与实际情况存在差距，管理监督不够精细带来推诿病人、转嫁费用、降低服务质量等问题。
医保费用总额控制应从何处着手？
李鹏;何沁;王秋霞
【期刊名称】《天津社会保险》
【年(卷),期】2015(000)003
【摘要】<正>基本医疗保险基金总额管理是指,以政府批准的年度医疗保险基金支出预算(不含个人账户)作为年度医疗保险基金支出最高限,依据对定点服务机构的各项考核指标,力求科学、合理、公平、公正地分配给全市各定点服务机构,并按照"结余全部留用、超支有限分担"的原则进行年度清算的管理方式。
天津市于2014年5月正式发文(津人社局发〔2014〕41号),在天津市全面实行基本医疗保险总额控制管理。
【总页数】2页(P46-47)
【作者】李鹏;何沁;王秋霞
【作者单位】天津社保医保结算中心
【正文语种】中文
【中图分类】F842.684
【相关文献】
1.基于费用总额控制的医保健康发展路径思考 [J], 邹志辉;张源;赖永洪
2.医保费用实行付费总额控制的利弊 [J], 康琳
3.医保总额控制对医疗费用的影响\r——基于上海和成都的研究 [J], 封进;唐珏;马勇
4.医保费用总额控制支付方式的实施效果研究 [J], 朱长虹
5.广元医保费用总额控制工作公开透明 [J], 曹辉
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
《社会医疗保险控费方案》方案一、医疗控费的必须性（一）城乡居民医保（新农合）是城乡居民医保保障的主要形式城乡居民医保是社会保障的重要组成部分，是城乡居民医疗保障的具体形式，完善城乡居民医疗保险制度是构建社会主义和谐社会的重大举措。
党和政府历来高度重视城乡居民的医疗保障工作。
自城乡居民医保制度建立以来，各级政府对城乡居民医保的投入逐年增加，城乡居民医保覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳。
城乡居民医保制度的建立与完善，对健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平、促进医疗卫生事业发展发挥了重要作用。
城乡居民医保管理涉及政府、参保对象、定点医疗机构、经办机构，为城乡居民提供质优、价廉、高效、可及的医疗服务，以及充分利用有限的医保基金，努力为群众提供较高水平的保障，维护各方合法权益成为医保管理的重要内容。
（二）医疗费用的快速增长给医保基金安全带来巨大威胁根据经济社会发展及民生保障的需要，国家先后开展了基层医疗机构运行机制综合改革及公立医院改革，“总量控制、结构调整”为改革的主要目标。
主要方法是药—1—品集中招标采购，实行药品零差价，调整医疗服务价格，总体不增加群众负担。
从目前运行的情况看，药品价格是价了，药品费用在医疗总费用中的比例大幅下降，但医疗总费用并没有象当初制度设想的那样保持总体平衡不增长，而是医疗服务价格提高，且医疗服务成为医疗机构唯一的利润来源，大量购买医疗仪器设备，增大医疗服务供给，成为医疗机构普遍现象。
医疗总费用快速增长的趋势没有得到有效控制，群众的医疗费用负担为断增长，医保基金支出压力不断加大，基层面临出险的风险。
现阶段，医疗费用的快速增长与医保基金的有限性成为管理中的主要矛盾，如何控制医疗费用不合理增长，成为医保管理的重要课题。
二、医疗控制的主要措施承办机构将与医保行政管理等相关部门、经办机构采取多种举措，有效控制医疗费用的不合理增长。
（一）以定点医疗机构协议管理为统领与定点医疗机构实行协议管理，采取总额控制下的多种支付方式相结合混合支付方式。
2024年社保基金预算简报尊敬的各位领导、各位同事：大家好！我是社保基金部门的负责人，请允许我向大家汇报2024年社保基金的预算情况。
首先，我将简要介绍一下社保基金的主要收入来源。
社保基金的主要收入包括社会保险费收入和财政补贴。
社会保险费收入主要来自于职工和用人单位的缴纳，其中包括养老保险费、医疗保险费、失业保险费和工伤保险费等。
财政补贴主要是国家财政为了支持社会保障体系提供的额外资金。
接下来，我将详细介绍2024年社保基金的预算情况。
1.养老保险预算：根据人口老龄化的趋势和现有政策，预计2024年养老保险的支出将大幅增加。
我们根据统计数据和相关指标进行分析，预计养老保险的预算支出将达到X亿元。
这包括养老金的发放、社保基金运营成本以及其他相关费用。
2.医疗保险预算：预计2024年医疗保险的支出也将继续增加。
随着医疗服务的提高和社会需求的增加，医疗保险的预算支出预计将达到X亿元。
这包括医疗费用报销、医保基金管理费用以及其他医保相关费用。
3.失业保险预算：根据就业市场的情况和相关政策，我们预计2024年失业保险的支出将适度增加。
根据过去几年的运行情况和调研数据，我们预计失业保险的预算支出将达到X亿元。
这包括失业保险金的发放、失业求职援助费用以及其他相关支出。
4.工伤保险预算：根据工伤事故的发生情况和工伤保险的赔付原则，我们预计2024年工伤保险的支出将有所增加。
根据统计数据和相关指标，我们预计工伤保险的预算支出将达到X亿元。
这包括工伤保险金的发放、工伤医疗费用以及其他相关费用。
除了上述四大社保项目的预算外，我们还将设定一定的运营费用预算，以确保社保基金的正常运行和管理。
需要提醒的是，以上预算仅仅是一个初步估计，实际的预算数额还将根据实际情况进行调整，以确保社保基金的可持续发展。
最后，我们将不遗余力地加强对社保基金的监测和管理，提高费用使用效率，确保社保基金的安全和稳定。
同时，我们将积极适应经济和社会发展的需求，不断完善社保制度，让社会保障制度更好地服务于广大人民群众。
