医保总额控费

医保总额控费管理制度范文医保总额控费管理制度范一、总则为规范医疗保险基金的使用，保障医保参保人员的健康权益，提高医保基金的使用效益，制定本医保总额控费管理制度。

二、总额控费目标1. 维持医保基金的可持续性，确保基金的供给与需求平衡；2. 提高医院的服务质量，保障参保人员的医疗需求得到满足；3. 控制医疗费用的增长速度，降低医保负担。

三、总额控费原则1. 公平公正原则：保障参保人员的医疗需求得到满足，不歧视任何人群；2. 效率原则：提高医疗服务的效率，减少资源的浪费；3. 紧缩原则：合理控制医疗费用的增长速度，保持医保基金的可持续性；4. 透明原则：公开医疗费用标准，让参保人员了解医疗费用构成，提高对医疗费用的合理性认知。

四、总额控费管理措施1. 医疗服务价格管理1.1 定期评估医疗服务价格，对超过合理范围的价格进行调整；1.2 提高医疗服务价格透明度，公示医疗费用标准，保证参保人员对医疗费用的知情权；1.3 引入市场机制，鼓励竞争，降低医疗服务价格。

2. 医疗服务项目管理2.1 优化医保基金支付项目，保障基本医疗服务的覆盖；2.2 建立诊疗规范，控制非必要的医疗服务项目；2.3 鼓励发展互联网医疗，提供远程医疗服务，减少医疗费用。

3. 医疗服务质量管理3.1 建立医疗服务质量评价体系，对医院的服务质量进行评估，优质医院给予更高的报销比例；3.2 鼓励医院开展药物的临床路径管理，提高药物的使用效率；3.3 加强对医疗器械使用的监督，遏制医疗器械的滥用。

4. 医院管理措施4.1 加强医院管理，提升管理水平，减少管理成本；4.2 鼓励医院与社区卫生服务中心的合作，提供更为便捷的医疗服务；4.3 推广病种管理制度，对常见病、多发病进行集中管理，降低医疗费用。

五、总额控费结果评估与调整1. 定期对总额控费的效果进行评估，包括医保基金的供需状况、参保人员的满意度等；2. 根据评估结果，对总额控费制度进行调整，确保制度的适应性和可操作性。

总额预付制下医院医保费用控制及关键绩效指标分析总额预付制是指医保支付方式中的一种，即医保机构根据参保人的年度医保费用预测，提前将一定金额的医保费用支付给医疗机构，由医疗机构自行负责医保费用的管理和控制。

总额预付制下，医院需要有效地控制医保费用的使用，以确保医保基金的可持续发展。

为了控制医保费用的使用，在制定关键绩效指标时需要考虑以下几个因素：1.费用总额控制：医院需设定一个费用总额的上限，确保医疗机构在使用医保费用时不超过规定的金额。

费用总额控制可以通过设定医院年度医保费用预算来实现，设定合理的预算，确保医保费用的使用不超过预算范围。

2.诊疗项目的合理使用：医院应制定诊疗项目的使用准则，明确哪些项目适用于医保支付，哪些项目不适用或只适用于特殊情况下。

通过合理使用诊疗项目，可以降低医保费用的支出。

3.病床使用率和出院转归率：医院应关注病床使用率和出院转归率等指标，确保合理使用床位资源。

提高病床使用率可以减少医保费用的支出，而出院转归率可以使患者尽早康复，减少医疗费用的支出。

4.药品费用控制：医院应加强对药品的管理和使用，合理使用药物，控制药品费用的支出。

可以制定药品使用的审批制度，限制特殊药品的使用，鼓励使用价格合理的药品，并加强对药品的采购管理，确保药品的合理使用和费用的控制。

5.住院日限制制度：医院可制定住院日限制和住院费用补偿比例等政策，限制患者住院的时间，减少医疗费用的支出。

设定合理的住院日限制，可以防止患者滞留在医院，减少费用的浪费。

以上是总额预付制下医院医保费用控制的关键绩效指标分析。

医院在制定和落实这些指标时，需要综合考虑医疗服务质量和医保费用的合理使用，确保医院的经济效益和社会效益的平衡。

医院还可以通过采用信息化管理系统，实时监控医保费用的使用情况，并及时采取控制措施，确保医保费用的合理使用。

2023年社会医疗保险控费方案随着人口老龄化和医疗服务的不断进步，社会医疗保险在保障人民群众健康的同时，也面临着可持续发展和控费的挑战。

为了更好地满足广大人民群众的医疗需求，我们制定了2023年社会医疗保险控费方案，力争在保障公平的基础上，实现医保经费的合理控制和资源的优化配置。

一、优化医保筹资机制1. 加强社会医疗保险基金的筹资能力。

采取多种方式筹集社会医疗保险基金，包括社会化筹资、个人账户入不敷出地区财政补贴等，以提高医保基金的可持续性和稳定性。

2. 加强医院药品和医疗服务价格的监管。

建立健全医药采购和定价机制，推动医院药品和医疗服务价格合理化，遏制药品和医疗费用过高的现象，降低医保基金的支出。

二、创新医保支付方式1. 推行按病种付费。

将一些常见病、多发病按病种付费，根据病情确定固定的医保支付标准，简化结算流程，避免医疗机构过度治疗和过度检查。

2. 引入按照人口承载量分配医保经费。

通过对不同地区的人口承载量进行测算和评估，合理分配医保经费，避免经济相对落后的地区医保经费不足，确保社会医疗保险的公平性和可持续性。

三、加强医疗服务管理1. 推动分级诊疗制度。

鼓励患者在基层医疗机构就诊，实行阶梯就医，减少对大型综合医院的需求，降低医疗服务的成本。

2. 加强医疗机构和医生的绩效考核。

建立医疗机构和医生的绩效考核制度，将医生的绩效与医保支付挂钩，鼓励医生提供高质量、高效率的医疗服务。

四、优化医保待遇标准1. 调整门诊医保支付比例。

适度降低门诊医保支付比例，减轻个人负担，增加医保基金的可持续性。

2. 扩大基本医保覆盖范围。

适度增加基本医保的覆盖人群，确保广大人民群众都能享受到基本的医疗保障。

五、加强医保信息化建设1. 加强医疗机构信息化建设。

推动电子病历、电子处方等信息化建设，提高医疗机构的运行效率和医疗服务的质量。

2. 加强医保数据分析和科学决策。

利用大数据技术对医疗保险数据进行分析和挖掘，为医保政策的制定提供科学依据。

总额预付制下的医保费用控制管理研究梁宇鑫（聊城市人民医院，山东　聊城　２５２０００）［摘　要］总额预付制作为科学合理的医保支付方式，对医保基金运作以及医院医保管理也提出了新的要求。

文章针对医保预付制模式下的医保控费管理，首先分析了医保预付制的内涵以及对医院医保管理带来的具体影响，进而就医保控费具体管理，提出了几点建议措施。

［关键词］医保控费；总额预付制；医保基金［ＤＯＩ］１０ １３９３９／ｊ ｃｎｋｉ ｚｇｓｃ ２０１７ ０９ ２３２ 总额预付制度的实施，更有利于加强医疗保险费用控制，同时也能充分发挥医疗服务供给方参与医疗费用管理的作用，同时对医院的医疗服务行为、医疗管理模式和制度以及医疗观念等都产生了较大的影响，对推动医疗卫生体制改革以及完善医疗保障制度建设有着非常重要的影响。

医院作为医疗服务提供主体，应该深入分析医保总额预付制度对公立医院带来的具体影响，并进一步加强和改进公立医院的内部管理，强化对医保费用的控制，以确保总额预付制度模式下，医院的医保管理规范高效，促进医院的长远稳定发展。

１　医保总额预付制的产生及主要内容分析在医疗服务领域，最明显的特征就是由医疗服务供给方为主导，简单的市场规律在医疗行业领域往往难以起到调节和监控的作用。

加强对医疗行业领域医疗服务质量以及医疗费用的控制管理，关键还应该加强对医疗供给方的控制，这也是在医疗保险费用管理方面实行总额预付制的深层次原因。

总额预付制也就是总额预算支付方式，具体来说，也就是医疗保险部门和医疗服务部门之间的协商和风险分担机制，首先科学地测算医疗费用预算额度，然后在规定的时间内，医疗服务机构完成规定医疗服务范围内的医疗服务质量和数量，医疗保险部门按照预算总额支付费用向医疗供给方提供医疗保险基金支付费用。

医保总额预付制度在我国得到推进实施的主要原因是随着我国医保制度体系的不断健全完善，医疗保险参保人数迅速增加，医疗保险费用支出快速增长，为了缓解费用的过快上涨，解决医疗保险资金的有限性与医疗技术和医疗需求无限性之间的矛盾，衍生出的医保支付制度模式。

医保控费情况汇报近年来，我国医保控费工作取得了显著成效，但也面临着一些挑战和问题。

下面就医保控费情况进行汇报。

一、医保控费工作取得的成效。

1.医保基金运行总体平稳。

通过加强医保基金监管和管理，医保基金的运行总体平稳，保障了参保人员的基本医疗需求。

2.医保支付方式逐步改革。

推进按病种付费、按病例付费等支付方式改革，有效控制了医疗费用的增长，提高了医疗服务的质量和效率。

3.医保目录调整和定价管理取得成效。

不断优化医保目录，合理控制药品和医疗服务价格，降低了医保支付的费用。

二、医保控费工作存在的问题和挑战。

1.医保基金收支不平衡。

部分地区医保基金收支不平衡现象较为突出，需要进一步加强基金监管和调剂，确保基金的可持续运行。

2.医保支付管理仍有漏洞。

一些医疗机构存在虚假记账、虚假报销等违规行为，需要加强医保支付管理，规范医疗服务行为。

3.医保目录调整需要进一步完善。

医保目录的不断调整和完善，需要更加科学合理，充分考虑医疗服务的实际需求和质量。

三、下一步工作重点和措施。

1.加强医保基金监管和调剂。

进一步完善医保基金调剂机制，确保基金的收支平衡，保障参保人员的基本医疗需求。

2.严格医保支付管理。

加大对医疗机构的监督检查力度，严厉打击虚假记账、虚假报销等违规行为，保障医保资金的合理使用。

3.科学合理调整医保目录。

结合医疗服务需求和质量，科学制定医保目录调整方案，合理控制医疗费用的增长。

四、结语。

医保控费工作是一项长期而艰巨的任务，需要各级政府部门、医疗机构和社会各界的共同努力。

我们将继续加大医保控费工作力度，不断完善医保制度，提高医保基金使用效率，为人民群众提供更加优质、高效的医疗保障服务。

医保你不知道的那些事——总额预付制度#保险##医保##医保控费#
医保总额预付制度是指：根据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平，测算一定区域内年度统筹补偿控制总额，经办机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式简单粗暴的解释：医保基金今年收多少钱，会把钱的总数提前分配给各家医保定点医院，告诉各家医院今年能花的医保额度就是这么多，然而各家医院收到额度后，还要划拨到每个科室一定的额度。

如果超额，需要各个科室或者医院自行承担。

那他们怎么承担呢？只能科室或者医院拿出来员工的奖金、工资等补贴，而且医院也有可能会被降级。

这就有可能出现，每个医生给病人看病，如果是医保病人，医生还得算之前看了多少医保病人，花了多少钱，这次这个病人能花多少钱，会不会超医保限额。

这个制度的出现，好的一方面就是可以控制医生不要乱开单子，乱做检查。

不好的一面就是看病的病人太多，就有可能有的医保病人的花费卡在科室或者医院总额预付制度的上限，这样就有可能会减少给医保病人的用药、检查、或者让他提前出院。

所以，在总额预付制度下，小病没啥感觉，大病深藏危机，生死一线间，有可能受限。

你的医保卡每年的报销额度是满的，但是医院没有额度也是白搭。

这个制度的存在也是我们国家的基本国情决定的，我们国家的人口众多，医保是国家给我们的最好的福利，不限制年龄，不问身体状况，大家都可以参保，我们要珍惜自己的医保。

然而，商业保险是可以根据我们自己的能力来突破医保的限制的（医保目录限制，医保额度限制等），大家根据自身情况，可以合理配置自己的商业医疗保险。

医保控费实施方案随着医疗技术的不断进步和医疗费用的不断上涨，医保控费成为了当前医疗保障体系中亟待解决的问题。

针对医保控费问题，我们制定了以下实施方案，旨在有效控制医疗费用的增长，保障医保基金的可持续发展，同时提高医疗服务的质量和效率。

首先，我们将加强对医疗服务价格的监管。

通过建立健全的医疗服务价格定价机制，合理确定医疗服务价格水平，防止医疗费用的过度增长。

同时，加强对医疗机构收费行为的监督，严厉打击虚假收费、超标收费等违法行为，确保医疗费用的合理性和透明性。

其次，我们将推进医保支付方式的改革。

通过建立多种支付方式并存的医保支付体系，探索实施按病种付费、按病例付费、按人头付费等多种支付方式，引导医疗机构提高服务效率，降低医疗费用。

同时，加强对医保支付的监管，防止医疗机构利用医保支付漏洞进行虚假报销、骗取医保资金。

另外，我们将加强对医疗服务的质量管理。

建立健全的医疗服务质量评价体系，对医疗机构进行定期评估和监测，提高医疗服务的质量和安全水平，减少因医疗事故导致的医疗费用支出。

同时，加强对医疗技术、设备的监管，推动医疗技术的进步和医疗费用的降低。

最后，我们将加强对医保基金的管理和使用。

建立健全的医保基金监管体系，加强对医保基金的审计和监督，防止医保基金的滥用和挥霍。

同时，加强对医保基金的投资管理，提高医保基金的收益率，确保医保基金的可持续发展。

总之，医保控费是当前医疗保障体系中的重要问题，我们将通过加强价格监管、推进支付方式改革、提高医疗服务质量和加强医保基金管理等多方面的措施，有效控制医疗费用的增长，保障医保基金的可持续发展，提高医疗服务的质量和效率。

希望通过我们的努力，能够为广大人民群众提供更加优质、高效、可及的医疗保障服务。

医保总额控费公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]2017年6月28日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），要求各地全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，并明确到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。

作为首个国家层面的医保支付制度改革文件，55号文的出台意味着医保支付方式改革将成为医改的重要工作之一。

而总额控制又被视为最为基础的管理和支付手段。

为此，人社部曾出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，在全国范围内推进总额控制。

一、总额控制的方法：1、直分法：将地区总额预算按照某种办法预先直接分解到每家医疗机构。

目前，绝大多数统筹地区采用的就是这种方法。

具体实施：每家医疗机构总额预算控制指标以过去（1-3年）实际发生的医疗费用为基数（存量不变）。

以地区基金预算总量的增长（基金收入增长幅度）为基础为每家医疗机构确定一个基金预算的增幅（调整系数），基金预算的增长部分既取决于地区基金预算总量的增长幅度，也取决于每家医疗机构的等级、过去的服务提供效率和资源浪费情况以及考虑一定的资源配置调节（比如通过预算分配的倾斜促进基层医疗机构的发展）等因素。

简单的计算公式为：总额控制指标=基数×（1+增量部分的调整系数%）。

在年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况，对医疗机构实际发生的费用超出或低于总额控制指标的部分，由医保经办机构与医疗机构按照一定的比例关系进行分担或分享（所谓结余留用、超支分担）。

优点：直观和简便易行，医保经办机构可以通过分解总额预算到每家医疗机构来达到地区基金预算总额控制的目标，医疗机构也因为有了自己具体的控费目标，以预算指标为依据来安排和调整医疗服务行为。

缺点：每家医疗机构的总额预算指标确定很难科学准确（定不准），在就医流动性大的情况下，年初预先确定的预算控制指标与实际发生费用往往存在较大的差距，从而不能对就诊量大幅增加、特别是治疗难度较高的复杂病种比例较高的医疗机构发生的合理医疗费用增长给予充分的费用支付。

2024年社会医疗保险控费方案____年社会医疗保险控费方案引言____年是我国医疗保险体系建设的重要时期。

随着我国人口老龄化程度的不断加深和医疗技术的不断进步，医疗保险支出压力日益增大。

因此，制定一项合理有效的社会医疗保险控费方案，成为了当前亟待解决的问题。

本文将从提高医疗服务效率、优化医疗保险支付机制和加强基本医保筹资等几个方面，提出一系列可行的控费方案。

一、提高医疗服务效率1. 引导医疗机构建立和完善医疗服务信息化系统，提高医疗服务质量和效率。

通过信息化系统，医疗机构可以有效管理病人信息、医疗数据、医疗资源，提高医疗服务的规范性和精细化程度，减少人力、物力和时间的浪费，提高医疗服务的效率，从而达到控制医疗保险支付费用的目的。

2. 加强医疗卫生管理体制建设，提高医疗机构服务质量和效率。

通过加强医疗卫生管理体制建设，建立医疗服务质量评估体系，引导医疗机构加强内部管理，提高医疗服务的质量和效率，减少医疗事故和医疗纠纷的发生，降低医疗风险，从而控制医疗保险支付费用的增长。

3. 推动医疗联合体建设，提高医疗服务协同性和连续性。

通过医疗联合体建设，可以实现医疗资源的优化配置，提高医疗服务的协同性和连续性，减少医疗重复就诊和住院时间，降低医疗费用支出，控制医疗保险支付费用的增长。

二、优化医疗保险支付机制1. 完善医保支付方式，逐步推行按病种付费和按病情付费。

通过按病种付费和按病情付费的方式，可以在一定程度上降低医疗机构诊疗行为的丧失导向性，促使医疗机构合理规范用药、合理开展诊疗活动，从而控制医疗保险支付费用的增长。

2. 加强医疗保险支付监管，建立健全医疗保险支付风险防控机制。

通过加强医疗保险支付监管，建立健全医疗保险支付风险防控机制，可以及时发现和解决医疗保险支付过程中的风险问题，保证医疗保险支付的公平性和合理性，从而控制医疗保险支付费用的增长。

三、加强基本医保筹资1. 拓宽基本医保筹资渠道，减轻参保人员负担。

医保总额控制情况汇报
近年来，我国医保总额控制工作取得了一定成效，但仍面临着一些挑战和问题。

下面就医保总额控制的情况进行汇报。

首先，医保总额控制的政策措施逐步完善。

政府出台了一系列医保总额控制的
政策，包括调整医保支付标准、提高医保报销门槛、加强医疗服务价格管理等，这些政策措施有力地约束了医保总额的增长。

其次，医保总额控制取得了初步成效。

根据数据统计，医保总额的增长速度有
所放缓，医保基金的运行状况有所改善。

这表明医保总额控制政策的实施取得了一定成果，为医保制度的可持续发展奠定了基础。

然而，医保总额控制仍存在一些问题。

一是医保基金运行压力仍然较大，特别
是在部分地区和城乡之间存在着不均衡的情况。

二是医保总额控制政策的落实情况不够到位，一些地方和医疗机构存在违规套取医保基金的情况。

三是医保支付标准的调整需要更加细化和科学，以确保医保资金的合理利用。

为了进一步加强医保总额控制工作，我们将采取以下措施，一是加强医保基金
的监管和管理，严厉打击医保基金的违规使用行为，确保医保基金的安全运行。

二是加强对医疗服务价格的管理，合理调整医保支付标准，推动医疗服务价格的合理化。

三是加强对医疗机构的监管，建立健全的医保总额控制考核机制，激励医疗机构提高服务质量，降低医疗成本。

总的来看，医保总额控制是一项长期而艰巨的任务，需要政府、医疗机构和社
会各界的共同努力。

我们将继续加大医保总额控制工作的力度，不断完善政策措施，确保医保基金的安全运行，为人民群众提供更加优质、高效、可及的医疗保障服务。

关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见时间：2013-01-07 09:32:43关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见人社部发〔2012〕70号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）、财政厅（局）、卫生厅（局）：当前，我国覆盖城乡居民的基本医疗保障制度初步建立，参保人数不断增加，保障水平逐步提高，按照国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）关于充分发挥全民基本医保基础性作用、重点由扩大范围转向提升质量的要求，应进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制（以下简称“总额控制”）。

为指导各地做好此项工作，现提出以下意见：一、任务目标以党中央、国务院深化医药卫生体制改革文件精神为指导，按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。

结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定统筹地区总额控制目标，并根据分级医疗服务体系功能划分及基层医疗卫生机构与医院双向转诊要求，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构。

逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众基本医疗权益，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用。

二、基本原则一是保障基本。

坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。

二是科学合理。

总额控制目标要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定。

三是公开透明。

总额控制管理程序要公开透明，总额控制管理情况要定期向社会通报。

关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见人社部发[2012]70号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）、财政厅（局）、卫生厅（局）：当前，我国覆盖城乡居民的基本医疗保障制度初步建立，参保人数不断增加，保障水平逐步提高，按照国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）关于充分发挥全民基本医保基础性作用、重点由扩大范围转向提升质量的要求，应进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制（以下简称“总额控制”）。

为指导各地做好此项工作，现提出以下意见：一、任务目标以党中央、国务院深化医药卫生体制改革文件精神为指导，按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。

结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定统筹地区总额控制目标，并根据分级医疗服务体系功能划分及基层医疗卫生机构与医院双向转诊要求，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构。

逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众基本医疗权益，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用。

二、基本原则一是保障基本。

坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。

二是科学合理。

总额控制目标要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定。

三是公开透明。

总额控制管理程序要公开透明，总额控制管理情况要定期向社会通报。

建立医疗保险经办机构与定点医疗机构的协商机制，发挥医务人员以及行业学（协）会等参与管理的作用。

医保控费政策梳理一、医保总额控制医保总额控制是指对医保基金的支出总额进行限制，以确保医保基金的合理使用和可持续发展。

医保总额控制政策旨在通过设定合理的支付标准，控制医疗费用的过快增长，提高医保基金的使用效率。

二、医保支付方式改革医保支付方式改革是指改变传统的按项目付费的方式，采取更加科学合理的支付方式，如按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等方式。

通过改革医保支付方式，可以更加真实、全面地反映医疗服务的成本和价值，促进医疗机构和医务人员提高服务质量和效率。

三、医保监管政策医保监管政策是指对医保基金使用和管理过程中的各个环节进行监督和管理的政策。

通过制定明确的监管规则和标准，确保医保基金的合理使用和安全运行。

同时，加强对医疗机构和医务人员的监管，防止医疗资源的浪费和滥用。

四、医保支付标准制定医保支付标准制定是指根据医疗服务的成本和价值，制定合理的医保支付标准。

通过制定合理的支付标准，可以促进医疗机构和医务人员提供更加优质、高效的医疗服务。

同时，也可以防止医疗费用的不合理增长。

五、医保支付方式调整随着医疗技术的不断发展和医保政策的不断完善，需要对医保支付方式进行调整。

例如，可以引入更加科学的支付方式，如按人头付费、按服务单元付费等。

同时，也可以根据实际情况对现有的支付方式进行调整和完善。

六、医保监管政策调整随着医保政策的不断完善和医疗市场的不断变化，需要对医保监管政策进行调整。

例如，可以加强对医疗机构和医务人员的监管力度，加强对医保基金的监管和管理。

同时，也可以根据实际情况对现有的监管政策进行调整和完善。

七、医保支付标准调整随着医疗技术的不断发展和医疗费用的不断变化，需要对医保支付标准进行调整。

例如，可以根据实际情况对现有的支付标准进行调整和完善。

同时，也可以引入更加科学的支付标准制定方法，如基于大数据分析的方法等。

八、医保监管政策完善随着医疗市场的不断变化和医保政策的不断完善，需要对医保监管政策进行完善。

医保控费1. 引言医疗保险制度作为保障人民健康的重要方式之一，承担着诊疗费用的支付责任。

然而，近年来医疗费用不断上涨，医保基金压力逐渐增大，如何控制医保费用成为了一个亟待解决的问题。

本文将从多个方面探讨医保控费的策略和措施。

2. 优化医疗服务提升医疗服务质量和效率是控制医保费用的重要途径之一。

2.1 加强基层医疗服务加强基层医疗服务能够有效提高初诊率和床位利用率，分流患者就医需求，避免过度依赖大医院。

通过完善基层医疗机构建设，提高基层医生的专业技能和综合素质，可以更好地满足广大群众的基本医疗需求，减少二次就诊率。

2.2 推广远程医疗远程医疗可以借助信息技术实现医生和患者之间的远程会诊和远程诊断，节省患者的时间和交通成本。

通过远程医疗，可以让患者在家中就能得到专家的准确诊断和治疗建议，减少不必要的就医和住院，从而降低医保费用支出。

2.3 引导就医流程优化目前，医疗机构的诊疗流程相对复杂，患者需要经历多个环节才能获得就诊。

通过引导就医流程优化，合理安排医疗资源的利用，能够提高医疗服务效率，减轻医生和患者的负担，降低医保费用支出。

3. 加强医疗费用管理和监控医疗费用管理和监控是保障医保资金使用效益的重要手段。

3.1 设立医疗费用监控机制建立医疗费用监控机制，实时监测医院的医疗费用支出情况，及时发现和纠正异常行为。

通过统计和分析数据，发现医保资金的浪费和滥用情况，及时采取措施进行监管和管理。

3.2 优化医疗费用审核流程建立医疗费用审核机制，强化医保资金的审核和监管力度。

加强诊疗项目的审查和定价机制，规范医疗行为，遏制不合理的医疗费用涨价现象。

审查医院的药品采购和医疗设备购置情况，防止低效、高价的医疗服务项目。

3.3 加强医保基金的管理和使用加强医保基金的管理和使用，建立健全的资金使用制度。

通过合理规划和安排医保基金的使用范围和用途，确保医保资金的有效使用和合理分配。

4. 强化医疗行业监管强化医疗行业监管，严厉打击医疗黑市和医保欺诈行为，是控制医保费用的重要措施。

2017年６月2８日,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革得指导意见》(国办发〔２０１7〕5５号),要求各地全面推行以按病种付费为主得多元复合式医保支付方式,并明确到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。

作为首个国家层面得医保支付制度改革文件,5５号文得出台意味着医保支付方式改革将成为医改得重要工作之一、而总额控制又被视为最为基础得管理与支付手段、为此,人社部曾出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制得意见》,在全国范围内推进总额控制、一、总额控制得方法:1、直分法:将地区总额预算按照某种办法预先直接分解到每家医疗机构。

目前,绝大多数统筹地区采用得就就是这种方法。

具体实施:每家医疗机构总额预算控制指标以过去(1－3年)实际发生得医疗费用为基数(存量不变)。

以地区基金预算总量得增长(基金收入增长幅度)为基础为每家医疗机构确定一个基金预算得增幅(调整系数),基金预算得增长部分既取决于地区基金预算总量得增长幅度,也取决于每家医疗机构得等级、过去得服务提供效率与资源浪费情况以及考虑一定得资源配置调节(比如通过预算分配得倾斜促进基层医疗机构得发展)等因素。

简单得计算公式为:总额控制指标=基数×(1+增量部分得调整系数％)、在年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况,对医疗机构实际发生得费用超出或低于总额控制指标得部分,由医保经办机构与医疗机构按照一定得比例关系进行分担或分享(所谓结余留用、超支分担)。

优点:直观与简便易行,医保经办机构可以通过分解总额预算到每家医疗机构来达到地区基金预算总额控制得目标,医疗机构也因为有了自己具体得控费目标,以预算指标为依据来安排与调整医疗服务行为、缺点:每家医疗机构得总额预算指标确定很难科学准确(定不准),在就医流动性大得情况下,年初预先确定得预算控制指标与实际发生费用往往存在较大得差距,从而不能对就诊量大幅增加、特别就是治疗难度较高得复杂病种比例较高得医疗机构发生得合理医疗费用增长给予充分得费用支付。

医保总额控费管理制度一、医保总额控费管理制度的理念医保总额控费管理制度的理念是以保证参保人员的基本医疗需求为核心，以合理配置医疗资源和控制医疗费用增长为目标，通过综合治理医疗服务提供、医疗费用支付和医保资金投入等环节，实现医保总额的控制和管理。

该制度理念的核心是平衡医保资金的供需关系，有效保障医疗服务的可及性和可持续性。

二、医保总额控费管理制度的原则1. 公平原则：医保总额控费管理制度应当遵循公平原则，保证参保人员的基本医疗需求得到合理满足，减少医疗费用的不合理差别。

2. 效益原则：医保总额控费管理制度应当强调医疗服务的效益，提高医疗资源利用效率，降低医疗费用的浪费现象。

3. 可持续原则：医保总额控费管理制度应当重视医保资金的可持续性发展，合理规划医保资金的使用，确保医保制度的长期稳定运行。

4. 创新原则：医保总额控费管理制度应当倡导创新思维，探索医疗服务的多元化模式，为参保人员提供更加个性化、高效率的医疗服务。

三、医保总额控费管理制度的实施方式1. 制定医保总额控费目标：根据参保人员的基本医疗需求和医保资金的实际情况，设定医保总额控费目标，合理确定医保总额的使用规模和增长幅度。

2. 完善医疗服务供给结构：通过建设多层次、多元化的医疗服务体系，合理配置医疗资源，提高基层医疗机构服务能力，引导患者就医就近就便。

3. 规范医疗服务行为：建立医疗服务标准和医疗费用定价机制，规范医疗服务行为，减少不合理医疗费用支出。

4. 推广医疗服务支付方式：鼓励实行按病种收费、按病组付费、按病人付费等多种医疗服务支付方式，减少医疗费用的剧增现象。

5. 强化医保资金监管：严格执行医保资金使用监控制度，加强医保资金的审计和监督，减少医保资金的滥用和浪费行为。

四、医保总额控费管理制度存在的问题1. 参保人员就医就诊权益受限：医保总额控费管理制度可能会影响参保人员就医就诊的权益，增加患者的负担和等待时间。

2. 医疗服务水平参差不齐：医保总额控费管理制度可能导致医疗服务水平参差不齐，一些基层医疗机构和贫困地区的医疗资源可能不足。

千里之行，始于足下。

医疗保险付费总额控制对策医疗保险付费总额控制对策医疗保险是保障公民基本医疗需求的重要制度安排，但是医疗保险费用的增长迅速也给国家财政带来了巨大压力。

为了控制医疗保险付费总额，保证医保制度的可持续发展，应该采取以下对策：1. 加强医疗服务管理。

建立和完善医疗服务价格管理制度，引入DRG（按诊断相关分组支付）等支付方式，合理确定医疗服务价格，避免过高的收费。

同时，加强对医院的监管，控制医疗资源的浪费和滥用，提高医疗服务的效率和质量。

2. 推行药品和医疗器械采购集中化。

建立统一的药品和医疗器械采购平台，通过集中采购，降低采购成本，控制药价和医疗器械价格的上涨。

同时，加强对医院的药品使用和医疗器械配置的监管，避免浪费和滥用，合理使用医疗资源。

3. 加强医疗保险基金的监管和管理。

建立健全的医疗保险基金监管机制，加强对医疗保险基金的收支和使用情况的监督和检查，避免医疗保险基金的滥用和浪费。

同时，完善医疗保险基金的投资管理，提高基金的收益率，增加医疗保险的可持续发展能力。

4. 加强医疗保险制度改革。

通过医保定点医疗机构管理制度改革、医疗服务价格改革、医保支付方式改革等措施，优化医疗保险制度，提高制度的公平性和效率性。

同时，推进分级诊疗制度的改革，加强基层医疗机构的建设，提升基层医疗服务的能力，减轻大医院的压力，降低医疗保险费用的增长。

第1页/共2页锲而不舍，金石可镂。

5. 加强健康管理和宣传教育。

通过加强健康教育和普及健康知识，提高公民的健康素养和健康意识，增强自我健康管理的能力。

同时，加强慢性病管理和预防工作，及时发现和控制慢性病风险因素，降低慢性病的发病率和治疗费用，减轻医疗保险的负担。

综上所述，要控制医疗保险付费总额，需要从医疗服务管理、药品和医疗器械采购、医疗保险基金的监管和管理、医疗保险制度改革以及健康管理和宣传教育等多个方面入手。

只有通过综合措施，加强监管，优化制度，提高效率，才能实现医疗保险制度的可持续发展，保障公民的基本医疗需求。

医保控费实施方案随着社会经济的发展和人口老龄化趋势的加剧，医疗保险支出不断增加，医保控费成为当前亟待解决的问题。

为了有效控制医保支出，提高医疗保障水平，我们制定了医保控费实施方案，旨在通过多方面的措施，实现医保支出的合理控制和优化。

首先，我们将加强医疗服务价格管理。

通过建立健全的医疗服务价格监管机制，合理确定医疗服务价格水平，严格控制医疗服务价格的上涨，确保医保基金的合理使用。

同时，对医疗服务价格进行动态调整，根据医疗资源配置、医疗技术进步等因素进行合理调整，确保医保支出的合理性和可持续性。

其次，我们将加强医疗服务管理。

建立健全的医疗服务管理体系，加强对医疗机构的监管和评估，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，降低医疗事故发生率，减少医疗纠纷，从根本上控制医保支出。

同时，加强对医疗服务的需求预测和规划，合理配置医疗资源，提高医疗服务的供给效率，降低医保支出的浪费。

另外，我们将加强医保基金管理。

建立健全的医保基金监管体系，加强对医保基金的统筹和调配，优化医保基金的使用结构，提高医保基金的使用效率。

同时，加强对医保基金的风险评估和预警，及时发现和解决医保基金的风险问题，确保医保基金的安全和稳定运行。

此外，我们还将加强医保政策的宣传和教育。

通过开展医保政策宣传活动，加强医保知识普及，提高参保人员的医保意识，引导参保人员合理利用医疗资源，减少医保支出的浪费，共同维护医保基金的安全和稳定。

总之，医保控费实施方案旨在通过加强医疗服务价格管理、医疗服务管理、医保基金管理和医保政策宣传教育等多方面的措施，实现医保支出的合理控制和优化，提高医疗保障水平，确保医保基金的安全和稳定运行。

希望全社会各界人士共同支持和配合，共同推动医保控费工作取得更大的成效。