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社保基金预算与医保总额控制(PPT 57张)

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最新2019-第四章 社会医疗保险基金管理-PPT课件

最新2019-第四章 社会医疗保险基金管理-PPT课件
33
4、补偿比的测算
精算法和粗估法
补偿比例确定依据
– 政策价值取向 – 补偿方案设计
– 居民发生疾病的风险
确定合理的补偿比例
34
我国城镇职工基本医疗保 险基金的测算
• 测算原则：“以支定筹”（筹资水平确定） “以收定支”（保险基金使用） • 测算依据——城镇职工基本医疗保险政策目标
– 基本保障、广泛覆盖、多方筹资、统帐结合、三改并举。
• 反映实施保险以后对医疗服务利用的影 响程度，主要受保险赔付率影响 • 补偿比 • 保险机构对投保者发生的保险范围内的 医疗费用的补偿比例
18
1、医疗费用基数测算
• 医疗服务利用情况分析 • 医疗费用分析
– – – – – 门诊 住院 手术 检查 治疗（药品）
19
• • • • •
通过四种方法确定 回顾性调查 保险运行前登记 低补偿比运行 同类借用
– 混合式 – 以近期平衡为基础，兼顾长期平衡。
7
• 从征集形式划分，可以分为四大类 P74-75
• • • •
税收式 强制缴费式 自由投保式 储蓄账户式
8
• • • • • •
从筹集对象划分为五类（P33－34） 政府全额负担 政府和个人分担 政府雇主和个人三方负担 雇主和个人分担 全额个人负担
• 以上一年度或前三年医疗费用平均额度进行筹资
35
测算的基本数据
• 资料收集
• 前三年公费医疗支出数 • 包括公费医疗经费数、单位负担数、医院负担数。（资料来源
于财政预算。）
• 前三年劳保医疗支出数。（资料来源于劳动部门） • 前三年离休人员，老红军医疗费用实际支出。（公费医疗办公 室） • 前三年企业离休人员医疗费用实际支出。（财政、劳动部门） • 前三年职工工资总额。（国家统计部门）

医疗保险全部课件第6章医疗保险基金管理

医疗保险全部课件第6章医疗保险基金管理
式，由参加医疗保险的企事业单位，机关 团体或个人在事先确定比例下，缴纳规定 数量的医疗保险费汇集而成的一种资金。
2021/9/8
11
第五章 医疗保险基金管理
• 二、医疗保险基金与其他基金的区别
• 1.保险基金与医疗保险基金 • 2.医疗保险基金与养老保险基金 • 3.商业医疗保险基金与社会医疗保险基金
• 狭义：资金是各单位用于生产经营或 管理活动中的经济资源的货币表现。
2021/9/8
9
第五章 医疗保险基金管理
•
基金是具有指定
用途的资金，它是资
金的重要组成部分。
•
基金的显著特征
是专门性。与专门用
途相联系，与指定用
途相联系，与特定用
途相联系。
2021/9/8
10
第五章 医疗保险基金管理
• （二）医疗保险基金的概念 • 医疗保险基金是指通过法律或合同的形
• 特点：A、政府很少干预；B、医疗保险机构分散管理； C、供需靠市场调节。
• 优点：A、有较好的灵活性和多样性；B、消费者选择度大 ，促进竞争；C、商保组织对基金控制能力强；D、权利与 义务对等；E、国家财政负担轻。
• 缺陷：A、资金来源不稳定； B、社会共济性差；C、社会 公平性差；D、保险效率差，管理成本高；E、只可在经济 水平和个人收入水平高的国家可行，如美国。
2021/9/8
3
第五章 医疗保险基金管理
第1节 医疗保险基金管理概述
• 一、医疗保险基金管理的内涵
• 医疗保险基金管理是根据国家有关政策 和法律、按照医疗保险基金运动的客观规 律，对医疗保险基金的筹集、支付、使用 、投资运营进行计划、组织、协调、控制 和监督等各项工作的总称。

社会保险基金与社会保险预算PPT(共35页)

社会保险基金与社会保险预算PPT(共35页)

权利义务关系紧密 固定费率难以应付变化 激励性强，透明度高 管理难度大 能应对老龄化冲击 基金保值增值压力大
部分积 分阶段平衡 累制又有一 定的基金积累。
不能完全避免两种财务 制度的缺陷。
三、社会保险基金给付模式
（一）待遇确定制/给付确定制
( defined benefit,DB)
二、社会保险基金的筹集模式
（一）现收现付制
1、含义： 别称：统筹分摊制、非基金制、纳税制 指导原则：短期横向平衡 以支定收 实质：保险费用的代际转移
具体做法：先做出当年或近几年内某项社会保险制度 所需支付的费用预算，然后按照一定的比例分摊到参 加社会保险的用人单位与个人，当年提取当年支付。
（一）现收现付制
含义：先设定社会保险金为保障一定生活水平需 要达到的替代率，以此来确定社会保险金的标准， 再结合相关因素进行测算，来确定征缴比例。
参保年限、缴费基数、退休前工资水平、社会平 均水平
（二）缴费确定制/贡献确定制
（defined contribution, DC）
含义：结合未来的养老负担、基金的保值增值、 通货膨胀率、企业负担、工资水平等，经过较长 时间测算确定一个缴费比例，存入个人账户，退 休后享受社会保险待遇。
② 基金庞大，易受通货膨胀影响，保值增值压力大。 ③ 固定的费率标准难以适应经济的发展变化，对基
金测算要求较高，管理成本高。 ④ 易产生挪用、浪费等问题，对基金的规范管理要
求较高。
（三）部分积累制
1、含义：
别称：混合制 具体做法：测算出当年或近几年保险支出需求的基础上，
按一个高于满足支出需求的费率收缴基金，在满足一定需 要的前提下，适当留出一定的储备未满足的支出需求。
从缴税激励 的角度看

社保基金PPT课件

社保基金PPT课件
•28
一、社会保险基金的性质与功能
1、性质：是一种消费性的社会后备基金 2、来源：雇主与雇员的缴费，以及国家财政资助 3、功能：最主要是为劳动者及其家庭提供基本生活保障
•29
二、社会保险基金的筹集与分类
1. 社会保险基金的来源
•30
2. 社会保险基金的分类 （1）按社会保险项目及其功能分类 （2）按社会保险基金所有权分类 （3）按基金营运管理方式分类
•6
第二节 社会保障基金的筹集
一、社会保障基金的筹集原则 二、社会保障基金筹集模式的选择 三、社会保障基金的来源渠道 四、社会保障基金的筹措方式 五、我国社会保障基金筹集的发展历程 六、当前我国社会保障基金筹集存在的问题
•7
博采众长：
法国国家储备基金 挪威国民保险基金和石油基金 国外养老储备基金的管理架构及其运作特点 日本养老金制度介绍 日本的企业年金制度 美国的私人养老金计划 国际托管银行业发展研究(一) 国际托管银行业发展研究(二)
•4
二、社会保障基金的性质
社会保障基金实质上是从国民收入的初次分配和再分配过 程中形成的一种消费性社会后备基金。
社会保障基金基本上属于必要劳动 社会保障基金不能被简单地归为消费基金
•5
三、社会保障基金的意义
1、是建立社会保障制度的ห้องสมุดไป่ตู้提和基础 2、有利于增强国民福利 3、有利于确保社会稳定 4、有利于促进资本市场健康发展
一、社会保障基金给付的一般理论 二、不同种类社会保障基金的给付
•17
第四节 社会保障基金投资运营
一、社会保障基金投资的必要性 二、社会保障基金投资的原则 三、社会保障基金投资工具及运营方式
全国社保基金会
理事长项怀诚：

社会保险基金PPT课件

社会保险基金PPT课件

第四节 社会保险基金投放和管理
社会保险基金运营投放，一则为了运营 投放，一则为了弥补物价波动给社会保险 津贴带来的“含金量”的减少，即为了保 值；再则，为了壮大社会保险基金规模， 即为了增值。
但是并非基金的全部都可用于投放，只 有其中暂时闲置的部分才能真正作为投资 来源，尤其是长期投资来源。
5/17/2021
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第7页/共30页
一、现收现付筹资方法
社会保险基金采用现收现付筹资方法，就是指根 据社会保险支出的需求，对资金进行筹措，使筹集 的资金满足支出需求，而不留或少留积累。失业、 工伤、医疗、养老保险都可采用这种筹资方法。
特点：以支定收，力求收支平衡，只留有少量 供周转需用的资金，所以筹集规模不大的失业、医 疗和工伤保险基金最宜采用。
求
失业者享受医疗服务的资金需求可
以根据来年的失业者人数与人均医药
费支出测定。
（三）失业者死亡后一次性抚恤金需
求
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3
第3页/共30页
（二）医疗保险基金需求量测算
医疗社会保险基金需求由三部分资金需求组成：
一是补偿被保险人因患病而发生的医疗费和预 防保险费，即医药补偿费需求；医药补偿费是医 疗保险支付范围内发生的医疗服务的直接费用， 取决于来年参加医疗保险的人数和人均医药补偿 费需求。而人均医药补偿费又取决于人均医药费 和补偿率。
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第24页/共30页
二、投资渠道 （一）股票 （二）公司债券 （三）政府债券 （四）境外投资
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三、基金投放管理
（一）关于政府机构直接管理体制
按照这种管理体制，社会保险基 金的收取、支付、存储和投放事宜， 一概实行高度集中的方法，即由政 府统包统揽。

五险培训课件_图表模板_PPT模板_实用文档53页PPT

五险培训课件_图表模板_PPT模板_实用文档53页PPT
工伤待遇审核通过后，工伤报销 属于全额报销
工伤认定申请提交材料
❖ 工伤认定申请表（应当包括事故发生的 时间、地点、原因以及职工伤害程度等 基本情况）
❖ 与用人单位签订劳动合同复印件（包括 事实劳动关系）的证明材料
❖ 医疗诊断证明或者职业病诊断证明书 （或者职业病诊断鉴定书）
❖ 职工身份证复印件 ❖ 就诊病历本复印件 ❖ 现场目击证人出具的证人证言
❖ 退休时：
❖ 个人账户领取金额= 16185.2 /139=116.44元
❖ 基础养老金=全省上年度在岗职工月平均工资 （1+本人平均缴费指数）/2×缴费年限 ×1%=3800*（1+0.6）/2*15.75*1%=478.8元
❖ 领取金额=478.8+116.44=595.24元
工伤保险
❖ 工伤保险是指劳动者因公受伤、患病、 致残或死亡，依法从国家和社会获得经 济补偿和物质帮助 的社会保险制度。
工伤认定·非工伤
职工由于下列情形之一造成负伤、致残、 死亡的，不应认定为工伤： ❖ 犯罪或违法； ❖ 自杀或自残； ❖ 斗殴 ❖ 酗酒 ❖ 蓄意违章 ❖ 法律、法规规定的其它情形。
工伤待遇申请流程
事故报告
事故发生后，24小时内向工伤保 险管理服务局备案，报工伤快报
工伤认定 待遇申领
用人单位应在30内向劳动和社会 保障局医疗保险处提出工伤认定 申请
缴费
❖ 缴费基数：
最低基数：2311.95元 缴费比例：0.5% 目前人均：11.56 元
❖ 缴费比例：行业工伤风险，实行差别费率
风险较小行业 ：0.5% 中等风险行业 ：1% 风险较大行业 ：2%
❖ 缴费方式 全部单位负担，个人不缴费
工伤认定

《险一金及社保知识》课件


03
医疗保险
医疗保险的定义与作用
医疗保险的定义
医疗保险是指通过保险形式对医疗费 用进行补偿的一种社会保障制度。
医疗保险的作用
医疗保险旨在减轻患者医疗费用负担 ，提供必要的医疗保障，促进医疗服 务资源的合理配置和使用。
医疗保险的缴纳与报销
医疗保险的缴纳方式
医疗保险费由个人和雇主共同缴纳，缴纳标准根据个人工资和社保政策确定。
养老保险的作用
养老保险能够为退休人员提供稳 定的经济来源，减轻家庭和社会 的养老负担，维护社会稳定。
养老保险的缴纳与领取
01
02
03
缴纳方式
职工养老保险由个人和企 业共同缴纳，缴纳比例根 据个人工资和企业情况而 定。
领取条件
达到法定退休年龄，且养 老保险累计缴纳满15年， 即可领取基本养老金。
领取方式
养老金按月领取，直至去 世。
养老保险的改革与发展
改革背景
随着人口老龄化的加剧，养老保 险面临巨大压力，需要进行改革
以适应社会发展。
改革措施
提高养老保险费率、延迟退休年龄 、加强养老保险基金管理、推进养 老保险全国统筹等。
发展前景
随着社会经济的发展和人口老龄化 的加剧，养老保险将不断完善和发 展，为退休人员提供更好的保障。
详细描述
生育医疗费用包括产前检查、分娩和产后复 查等医疗费用，生育津贴是对女职工生育期 间的经济补偿，计划生育手术费用则是对接 受计划生育手术的职工的补偿。此外，女职 工在生育期间还可以享受产假和护理假等福 利。
生育保险的改革与发展
要点一
总结词
生育保险的改革和发展趋势包括扩大覆盖范围、提高保障 水平、加强基金管理等方面。
五险一金的目的是为了保障劳动者在年老、疾病、工伤、失 业、生育等情况下，能够依法从国家和社会获得物质帮助。

完整版五险一金培训解读PPT课件


工伤保险
为使员工在退休 后能够享受基本 的生活保障而设 立的一项社会保 障制度，可以使 员工在退休后按 月领取退休金。
失业保险
为使员工在退休 后能够享受基本 的生活保障而设 立的一项社会保 障制度，可以使 员工在退休后按 月领取退休金。
f.玻璃采用符合GB11614 中一等品的浮法玻璃进行加工制作，选用国内外知名品牌。 脚手架内侧的护栏及扶手等亦应用扣件与立柱联固，其节点间距不得大于3 米。
PART - 03
小区内配备花园及活动中心，利用场区内现有水域，打造栖湖休闲区。 整体外装工程，应在施工完毕后，进行一次室内、室外全面彻底清洗，保证工程能圆满达到竣工验收优良等级。
定义及用途
大病医疗互助
定义：当年住院医疗费用超过基本医疗保险段最高支付限额6万元以上部分 至18万元以下的医疗费用，个人自负一定比例后，余下的费用在筹集的大病医疗互助费中支付即为大病医疗互助。
最高支付限额
最高支付限额分类
（一）年度内基本医疗最高支付限额为60000元 （二）年度内大病医疗互助最高支付限额为180000元
住院医疗费用的分类
（一）统筹段：0元-60000元 （二）大病段：60000元-180000元
2.4.16 人身安全防护措施： 7.2水土流失特点分析
PART - 04
（4）直径大于或等于25mm的钢筋应采用机械连接或等强度对接焊接长，其他钢筋中柱钢筋采用焊接连接。 （2）《水土保持监测技术规程》（SL277－2002）；
补助
丧葬抚恤补助
01
点击输入本栏的具体文字， 简明扼要的说明分项内容
职业介绍补助
03
点击输入本栏的具体文字， 简明扼要的说明分项内容
Start

医疗保险的费用支付与控制课件


•医疗保险的费用支付与控制
•15
以资源为基础的相对价值支付
• 根据医疗服务中投入的资源成本计算出医疗 服务的相对价值或权数来确定价格的方式
• 优点：全面合理的补偿、增进医疗机构的整 体效率
• 缺点：仍未考虑很多重要因素、制定标准困 难
•医疗保险的费用支付与控制
•16
一体化方式
• 医疗服务提供和费用补偿机构为一个整体 • 以健康维护组织为代表 • 优点：有利于控制费用、重视预防、管理成
医疗保险的费用支付
• 社会医疗保险费用支付的概念、分类和作用 • 社会医疗保险的费用支付方式 • 医疗费用支付中的需方责任
•医疗保险的费用支付与控制
•1
教学要求
• 掌握社会医疗保险费用支付的概念、分类和作用 • 熟悉社会医疗保险费用支付方式的内容与利弊 • 了解医疗费用支付中的需方责任
•医疗保险的费用支付与控制
• 一体化方式（HMOs）
•医疗保险的费用支付与控制
•8
医疗费用支付中的需方责任
• 起付线（deductible） • 比例共付（co-payment or coinsurance） • 给付限额（maximum or ceiling）
•医疗保险的费用支付与控制
•9
按服务项目付费
• 支付额=各服务项目价格x实际服务量 • 最传统、应用最广泛 • 优点：选择性强、有利于提高服务积极性、
•医疗保险的费用支付与控制
•7
医疗费用支付的其他方式
• 按疾病诊断相关组（diagnostic related groups, DRGs）支付方式
• 工资支付方式（wage system）
• 以资源为基础的相对价值标准（resource based relative value system, RBRVS）支付方 式
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7
为什么社保基金预算日渐重要？
调整财政支出结构、走向公共财政的必然要求 社保事业发展的需要
近十年社保基金发展情况
单位：亿元
项目
五项社保基金 总收入 #基本医疗 保险 五项社保基金 总支出 #基本医疗保险
2000
2644 170 2385 125 1328 110
Байду номын сангаас
2005
6975 1405 5401 1079 6074 1278
总费用、统筹基金支付金额、统筹基金支付比例、个人账户 支付金额、个人账户支付比例。
• （2）普通门（急）诊情况
影响因素包括门（急）诊人次、次均费用、门(急)诊总 费用、统筹基金支付金额、统筹基金支付比例、个人账户支 付金额、个人账户支付比例。
17
• （3）门诊大病情况 影响因素包括门诊大病人次、次均费用、门诊大病总费
2010年：基本养老、职工医疗、工伤、失业和生育，5项基金；
2011年：新增了新农保和城镇居民医疗保险，达到7项基金； 2012年：增加了城镇居民社会养老保险和新农合，9项基金。
10
预算的编制原则
• 依法建立，规范统一。 • 统筹编制，明确责任。按统筹层次，明确各级人民 政府及相关部门责任。《社会保险法》规定，县级 以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给 予补贴。 • 专项基金，专款专用。 • 相对独立，有机衔接。单独编报，与公共财政预算 和国有资本经营预算相对独立，有机衔接；不能用 于平衡公共财政预算，公共财政预算可以补助社会 保险基金。 • 收支平衡，留有结余。
11
预算的编制、报批与执行
——编制与报批
——执行与调整
12
现阶段的问题： 编制经验不足 往往收入偏低、支出虚高 执行缺乏手段 决算和预算偏离度较大 考核缺乏机制 预算硬约束不足
13
二、医保基金预算与总额控制
14
医保基金预算的特点
以收定支，收支平衡，略有结余； 影响因素多，预算编制指标和方法复杂； 医疗保险待遇支出不确定性； 基金支出预算与支付制度相关联；
地市级统筹为主，预算编制环节多；
难点：支出预算
15
职工医保基金收支预算编制
• 收入编制四要素：人数、基数、费率、收缴率。 • 收支两大类：统账结合（统筹基金支出与个人账
户基金支出）、单建统筹。
16
• 支出预算影响因素：4大项，27个相关指标
• （1）住院情况
影响因素包括出院人次、住院率、次均住院费用、住院
4
一、社保基金预算
5
社保基金预算是什么？
• 现代社会政府公共管理的基本手段
• 明确政府责任，实现基本保障
• 社会保险基金管理基本工具
6
• 社会保险基金预算是根据国家有关法规和政策建
立的，反映社会保险基金收支的年度计划。
• 社会保险基金预算管理，是指通过基金预算编制 、汇总、审批、执行、调整、决算等相关环节， 对社会保险基金运行的全过程进行监督和管理。
20
居民医保基金收支预算编制：更加复杂
• 收入难编：个人缴费成分复杂、财政补助种类复杂 • 公式1：
居民医保个人缴费收入
=成年居民缴费收入（ 18-60岁普通居民缴费收入+ 60岁以 上老年人居民缴费收入+低保居民缴费收入+重残居民缴 费收入+低收入老年人居民缴费收入+其他困难居民缴费 收入）+ 学生儿童（未成年人）缴费收入（普通学生儿 童缴费收入+低保学生儿童缴费收入+重残学生儿童缴费 收入+其他困难学生儿童缴费收入）+ 大学生缴费收入（ 中央所属大学生缴费收入+除中央高校以外普通大学生缴 费收入+除中央高校以外困难大学生缴费收入）
用、统筹基金支付金额、统筹基金支付比例、个人账户支付
金额、个人账户支付比例。 • （4）定点零售药店情况 影响因素包括定点药店购药人次、次均费用、定点药店 购药总费用、个人账户支付金额、个人账户支付比例。
18
• 公式
统筹基金支出
＝住院统筹基金支付＋普通门（急）诊统筹基金支付+门 诊大病统筹基金支付 ＝预计年度平均参保人数×住院率×人均住院费用×统筹 基金支付比例＋预计年度普通门（急）诊人次×次均费 用×统筹基金支付比例＋预计年度门诊大病人次×门诊 大病次均费用×统筹基金支付比例 其中： 统筹基金支付比例＝各项统筹基金支付/各项总费用
社保基金预算与医保总额控制
1 1
一、社保基金预算 二、医保基金预算与总额控制
三、医保付费总额控制
2
医保支付制度的含义
基金预算管理
总额控制
付费方式 机制
3
支付制度改革
医保制度发展的必经之路 购买合理、必要的医疗服务 《社会保险法》 “医疗机构应当为参保人员提供合理、 必要的医疗服务” 防止浪费 控制风险
2010
18825 4310 14818 3538 22902 5047
平均增 长率
21.7% 38.2% 20.0% 39.7% 32.9% 46.6%
2013
35253 8248 27862 6801 45420 9116
8
五项社保基金 总结余
#基本医疗保险
我国社保基金预算大事记
• 2010 年1 月 6 日，国务院印发《关于试行社会保险基金预算的
21
• 公式2：
居民医保财政补助收入
= 中央财政对城镇居民基本医疗保险的补助收入（中央财政
对居民（除中央大学生外）补助+中央财政对中央所属大学
生补助）+地方财政对城镇居民基本医疗保险的补助收入（ 18-60 岁普通居民的补助收入 +60 岁以上老年人居民补助收
意见》（国发[2010]2号）；
• 2010年10月，《社会保险法》第65-67条； • 2012年7月6日，十一届全国人大常委会第二十七次会议再次 审议了《中华人民共和国预算法修正案（草案二次审议稿） 》向社会公开征集意见； • 2013年向全国人大正式提交全国社会保险基金预算。
9
• 预算编制范围逐步扩大：
19
个人账户支出
＝住院个人账户支付＋普通门（急）诊个人账户支付+门诊大病个人 账户支付+定点零售药店个人账户支付+其他个人账户支付 ＝预计年度平均参保人数×住院率×人均住院费用×个人账户支付 比例＋预计年度普通门（急）诊人次×次均费用×个人账户支付 比例＋预计年度门诊大病人次×门诊大病次均费用×个人账户支 付比例＋预计年度定点药店购药人次×次均费用×个人账户支付 比例+其他个人账户支付 其中： 个人账户支付比例＝各项个人账户支付/各项总费用