关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见

人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见发布日期：2011-05-31人社部发〔2011〕63号各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局：基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索有效的医疗保险付费方式，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。

随着医药卫生体制改革的深化，对完善医疗保险付体系提出了更新更高的要求。

按照党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的总体部署，为进一步推进医疗保险付费方式改革，现提出如下意见：一、推进付费方式改革的任务目标与基本原则当前推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。

在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。

建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束相并重的支付制度。

推进付费方式改革必须把握以下基本原则：一是保障基本。

要根据医疗保险基金规模，以收定支，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。

二是建立机制。

要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。

三是加强管理。

要针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。

四是因地制宜。

要从实际出发，积极探索，勇于创新，不断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。

二、结合基金预算管理加强付费总额控制付费方式改革要以建立和完善基金预算管理为基础。

各统筹地区要按照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发[2010]2号）文件要求，认真编制基本医疗保险基金收支预算。

对基金支出预算要进行细化，将支出预算与支付方式相结合，进行支出预算分解。

上传者知盟网要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。

各地要按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构，以及每一结算周期，并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。

福建省人民政府办公厅关于深化基本医疗保险支付制度改革的意见文章属性•【制定机关】福建省人民政府办公厅•【公布日期】2015.12.22•【字号】闽政办〔2015〕157号•【施行日期】2015.12.22•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文福建省人民政府办公厅关于深化基本医疗保险支付制度改革的意见闽政办〔2015〕157号各市、县（区）人民政府，平潭综合实验区管委会，省人民政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：为进一步深化基本医疗保险支付制度改革，促进医疗机构转换管理机制，提高基本医疗保险基金保障绩效，根据《中共福建省委、福建省人民政府关于印发〈福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案〉的通知》（闽委发〔2015〕3号）精神，经省政府领导同意，制定如下意见。

一、总体目标和基本原则（一）总体目标各统筹区要加强医保基金收支预算管理，全面推进以总额控制为基础，按病种付费、按人头付费等复合式付费方式改革。

2015年底前实现在全省所有二级以上定点医疗机构的门诊和住院开展基本医疗保险付费总额控制，各统筹区开展20个以上单病种付费结算试点。

2016年继续扩大单病种试点病种数，达到100个病种以上；结合普通门诊统筹的开展实行按人头付费；推广精神病治疗实行按床日付费。

2017年探索开展按疾病诊断关联性分组（DRGs）付费方式。

2020年逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应的复合式医保支付制度。

（二）基本原则1.科学合理，公开透明。

总额控制指标和单病种付费等支付标准要以定点医疗机构历史结算数据和基金预算为基础，统筹考虑各种情况，进行科学测算并合理确定，程序要公开透明。

2.协商谈判，激励约束。

建立健全医保经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制，通过谈判合理确定总额控制指标、按病种付费标准及按人头付费标准等。

建立“结余留用、超支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构控制成本和规范医疗服务行为的主动性、积极性。

城镇基本医疗保险付费总额控制实施细则根据《人力资源和社会保障厅财政厅卫生和计划生育委员会关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》，制定本实施细则。

一、本实施细则适用于城镇基本医疗保险定点医疗机构。

二、基本医疗保险付费总额控制以定点医疗机构总医疗费用为管理对象，凡是发生有基本医疗统筹基金、大额医疗救助基金和公务员医疗补助基金(以下简称统筹基金)支付的医疗费用，均纳入付费总额控制管理范畴。

三、实施医疗费用分类管理。

医疗费用分为三类：独立结算医疗费用、高额住院医疗费用、总额控制医疗费用。

(一)独立结算医疗费用是指按人头付费、按病种付费、按服务单元付费、按床日付费等其他付费方式进行结算的医疗费用，以及无统筹基金支付的门诊和住院医疗费用。

(二)高额住院医疗费用是指一次住院费用超过该医疗机构本年度次均住院费用3 倍以上的住院医疗费用。

(三)总额控制医疗费用是指除独立结算医疗费用和高额住院医疗费用之外的医疗费用，包括总额控制门诊医疗费用和总额控制住院医疗费用。

门诊和住院分别设置控制指标，单独核算。

四、主要核算指标。

总额控制医疗费用的主要核算指标为：人头数、人次人头比和次均费用。

医疗费用总额=人头数*人次人头比*次均费用(一) 人头数”指标。

分为“门诊人次、门诊人头”和“住院人次、住院人头”。

门诊人次是指在门诊医疗费用中统筹基金支付部分大于“0”的就医次数，在一天内同一个参保人员在同一家定点医疗机构发生的门诊就医次数总和，记为“1 次”;在一个年度内同一个参保人员在同一家定点医疗机构发生的门诊就医次数总和，记为“1个”门诊人头数。

住院人次是指在单次住院医疗费用中统筹基金支付部分大于“0”的住院次数。

在一个年度内同一个参保人员在同一家定点医疗机构发生的住院就医次数总和，记为“1个”住院人头数。

(二)“人次人头比”指标。

是指在一个年度内就医人次与就医人头数的比值，分为门诊人次人头比和住院人次人头比。

(三)“次均费用”指标。

医疗保险基金控费作用的意见财政部、人社部、国家卫计委联合发布《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》, 下面是详细内容。

关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见财社[20xx]242 号各省、自治区、直辖市财政厅（局）、人力资源和社会保障厅（局）、卫生计生委，财政部驻各省、自治区、直辖市财政监察专员办事处：我国基本医疗保险制度自建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平逐步提高，在保障参保人员基本医疗需求、提高群众健康水平等方面发挥了重要作用，但也面临医疗费用不合理增长、基金运行压力增大等问题，存在中长期不可持续的风险。

不合理增长的医疗费用部分抵消了政府投入的效果，加重了社会和个人负担。

为加强基本医疗保险基金收支预算管理，控制医疗费用不合理增长，减轻个人负担，确保基本医疗保险制度和基金可持续运行，根据《预算法》、《社会保险法》和国务院有关规定，现提出如下意见。

一、加强基本医疗保险基金收支预算管理（一）科学编制收支预算。

各统筹地区要严格按照"以收定支、收支平衡、略有结余" 的原则编制收支预算。

根据缴费基数（或缴费标准）、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完整编制基本医疗保险基金收入预算。

地方各级财政部门要按照规定足额安排行政事业单位参加基本医疗保险单位缴费支出预算; 要按照不低于国家规定标准以及中央和地方分担比例，足额安排政府对城乡居民基本医疗保险参保居民的补助支出预算。

综合考虑以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素编制年度支出预算。

原则上不应编制当年赤字预算，不得编制基金历年累计结余赤字预算。

除基本医疗保险待遇支出、用于大病保险支出、转移支出、上解上级支出、补助下级支出外，原则上不应编制其他支出预算。

确需编制其他支出预算或编制预算时需动用历年累计结余弥补当年支出的，需符合社会保险基金财务制度有关规定，并作出详细说明，报同级人民政府审批。

我国将控制基本医保付费总额
佚名
【期刊名称】《人事天地》
【年(卷),期】2013(000)001
【摘要】2012年11月14日,人力资源和社会保障部、财政部、卫生部联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）。

《意见》指出,应建立合理适度的＂结余留用、超支分担＂的激励约束机制,提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。

人力资源和社会保障部、财政部和卫生部决定开展基本医疗保险付费总额控制。

【总页数】1页(P55-55)
【正文语种】中文
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关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见时间：2013-01-07 09:32:43关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见人社部发〔2012〕70号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）、财政厅（局）、卫生厅（局）：当前，我国覆盖城乡居民的基本医疗保障制度初步建立，参保人数不断增加，保障水平逐步提高，按照国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）关于充分发挥全民基本医保基础性作用、重点由扩大范围转向提升质量的要求，应进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制（以下简称“总额控制”）。

为指导各地做好此项工作，现提出以下意见：一、任务目标以党中央、国务院深化医药卫生体制改革文件精神为指导，按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。

结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定统筹地区总额控制目标，并根据分级医疗服务体系功能划分及基层医疗卫生机构与医院双向转诊要求，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构。

逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众基本医疗权益，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用。

二、基本原则一是保障基本。

坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。

二是科学合理。

总额控制目标要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定。

三是公开透明。

总额控制管理程序要公开透明，总额控制管理情况要定期向社会通报。

2017年6月28日,国务院办公厅印发关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见国办发〔2017〕55号,要求各地全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,并明确到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务;作为首个国家层面的医保支付制度改革文件,55号文的出台意味着医保支付方式改革将成为医改的重要工作之一;而总额控制又被视为最为基础的管理和支付手段;为此,人社部曾出台了关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见,在全国范围内推进总额控制;一、总额控制的方法：1、直分法：将地区总额预算按照某种办法预先直接分解到每家医疗机构;目前,绝大多数统筹地区采用的就是这种方法;具体实施：每家医疗机构总额预算控制指标以过去1-3年实际发生的医疗费用为基数存量不变;以地区基金预算总量的增长基金收入增长幅度为基础为每家医疗机构确定一个基金预算的增幅调整系数,基金预算的增长部分既取决于地区基金预算总量的增长幅度,也取决于每家医疗机构的等级、过去的服务提供效率和资源浪费情况以及考虑一定的资源配置调节比如通过预算分配的倾斜促进基层医疗机构的发展等因素;简单的计算公式为：总额控制指标=基数×1+增量部分的调整系数%;在年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况,对医疗机构实际发生的费用超出或低于总额控制指标的部分,由医保经办机构与医疗机构按照一定的比例关系进行分担或分享所谓结余留用、超支分担;优点：直观和简便易行,医保经办机构可以通过分解总额预算到每家医疗机构来达到地区基金预算总额控制的目标,医疗机构也因为有了自己具体的控费目标,以预算指标为依据来安排和调整医疗服务行为;缺点：每家医疗机构的总额预算指标确定很难科学准确定不准,在就医流动性大的情况下,年初预先确定的预算控制指标与实际发生费用往往存在较大的差距,从而不能对就诊量大幅增加、特别是治疗难度较高的复杂病种比例较高的医疗机构发生的合理医疗费用增长给予充分的费用支付;另外,医疗机构由于无力完成总额控制指标指标与实际费用差距较大或者不愿主动调整行为方式、主动控费,往往通过推诿病人、转嫁费用的方式来规避总额控制的约束,从而给参保患者带来医疗服务质量下降和个人负担加重的问题;2、点数法：按病种分值付费病种分值即点数;实施点数法的前提是预先为每个病种赋予一个具体的点数,一个病种的点数大小取决于其与其他病种在治疗上的难易程度和资源消耗多少的相对比例关系,越复杂、资源消耗越大的病种点数也越高;1、具体实施：首先,确定用于总额预算分配的基金总额从基金总量中扣除用于门诊大病、异地报销和风险储备等其他支出的部分；然后,确定医疗机构的等级系数,根据不同等级医疗机构平均住院医疗费用之间的比例关系,确定不同等级医疗机构的等级系数；三是确定病种,病种是根据ICD-10国际疾病分类的疾病分类和不同的治疗手段手术和非手术直接生成；四是确定每个病种的点数,通常根据过去1-3年各个病种的医疗费用数据来确定不同病种发生费用的比例关系来确定每个病种的点数即相对价值；五是计算点值现金价值,年终时,根据所有医疗机构发生的所有病种的数量和每个病种的点数,计算出地区所有病种的总点数,用地区的基金预算总额除以总点数得到每个点数的点值；最后确定年终每个医疗机构的基金预算分配额;2、优点：一是将总额预算与按病种付费充分结合起来便于医保控制费用,而且点数法起点较低,技术含量也相对较低,容易操作和实施,具有广泛的可应用性；二是在实施过程中,点数法通过不断协商、调整和修正,病种分类和权重确定也会越来越科学、合理,也是渐进式推行DRGs的一种比较可行的现实路径;三是点数法能够促使医疗机构主动控制成本和费用,因为只有努力将病种成本和费用控制在所有医疗机构该病种平均成本和费用之下,医疗机构才能获利;四是能够促进医疗机构相互竞争,医疗机构必须努力降低成本、提高效率,才能在相互竞争中处于有利地位;而且医疗机构的相互竞争也有助于促进分级医疗;3、缺点：点数法为不同等级医疗机构确定不同的等级系数不尽合理、高套分值将低点数的疾病虚报成高点数的疾病、低标准入院为了增加点数而收治不该住院的病例,以及与其他支付方式类似的推诿病人、转嫁费用等问题;4、试点：a、银川的按病种分值付费银川从2015年开始实行点数法,按照“总额预付,预算管理,月预结算,年度决算,总量控制”的原则,按病种权重分类,赋予各病种一定的分数,并按类别确定不同级别医院的等级系数,再加上与考核系数的动态平衡,实现最终的结算支付;取得效果：银川的点数法实施至今已经有近3年时间,取得了初步成效;其一,参保人员有病能得到及时医疗,定点医院推诿患者情况大大减少;因为医院只有接诊医保患者才能得到相应的分值,否则得不到分值就分不到医保支付的资金,所以定点医院会按照病情收住患者;其二,费用增速趋缓,基金运行平稳;一是控费效果明显,次均住院费增幅趋缓;二是医保基金实现了收支平衡;其三,助推分级诊疗,引导新的就医秩序形成;根据病种分值设定和结算办法的不同,对该下沉的疾病分值设定在低级别的医疗机构区间内,医院自发选择自己服务最好的病种以求结余留用,各医院按自身功能定位形成分级诊疗,引导患者有序就医;其四,个人自付降低,参保人利益得到保障;由于如果参保患者未达到结算的下限,差额需要医院补齐,医院自身更有动力使用医保目录范围内的药品和项目,减少了患者个人自付费用;其五,医院自主管理意识增强,信息上传规范;病种分值付费方式要求定点医院既要规范医疗,还要规范上传疾病诊断等信息,因此,医院自主规范管理的意识增强,信息上传准确率快速上升,也同时为医保管理的发展提供了便利;其六,医院收入不减或增加;由于控费,医院总收入增速会减缓,但是,由于医保基金用于住院支出的总盘子是年初预先确定的,只要医院避免过度检查、过度治疗,以“高含金量分值”的费用提供服务,成本虽然降低了,但医院的纯收入不会减少,甚至会增加;b、金华的病组点数法金华的病组点数法是一种DRGs与点数法相结合的支付方式;在总额预算下,主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组DRG付费,长期慢性病住院服务按床日付费,复杂住院病例通过特病单议按项目付费;这种付费方式将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以点数体现,年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值,各医疗机构按实际总点数价值进行费用拨付清算,就是以服务量乘以价值最后决定付费;金华的医保年度预算总额的制定首先要确定住院医保基金支出增长率,根据市区GDP、人头增长、CPI等因素,结合省医疗费用增长控制指标,经利益相关方协商谈判确定；再根据上年住院医保基金支出总额和增长率来确定年度预算总额,其中包括异地转诊就医的报销费用,并且年度总预算不分解到每个医疗机构,而是作为本市全部试点医疗机构的整体预算来看待;对于病种分组的具体措施,金华采取的也不是单纯的行政化手段推行,而是更加市场化手段的谈判分组方式,根据美国的MS-DRGs、北京的DRGs经验和临床专家团队的经验,结合本地实际情况先制定初步的分组,再与医院谈判,最终通过5轮沟通谈判形成了595个疾病分组2017年增加值至625个; 在结算时,金华目前均按照实际点数结算,结余的医保资金医院可以留用,而超过预算资金的部分则由医院自行承担;取得效果：其一,金华在分组谈判后,建成了分组器、病案信息填报、病组反馈、基金结算等系统,实行信息化管理,各种数据更标准、规范；其二,从一年多的实践结果来看,分组运行平稳,月分组数量波动不大,而且医院比较有积极性；其三,医疗机构质控管理、绩效提升;支付方式改革助力试点医院提升质控管理水平、病案编码人员力量、病案质量,促进了临床路径管理应用；同比实现增收,7家试点医院同原付费制度相比共实现增效节支收益3800余万元;其四,参保人员受益;数据统计显示,实行病组点数法之后,分解住院减少,推诿重症病人的情况也有所好转,参保患者自负费用下降,投诉减少,总体来说参保人比较满意;其五,医保治理能力有效提升;预算控制机制更加精准有效,基金支出增长率下降平稳可控,实现预算结余311万元,实际基金支出增长率为 %;其六,分级诊疗有效推进;基层、二级医疗机构服务量增速和收入增速均快于三级医疗机构,出现合理接诊的趋势;二、意义：1、总额控制就是控制医疗费用过快增长的基础性管理和支付工具,本质上是对医保基金的预算管理和约束,也就是根据医保基金收入预算来分配可用的基金,使得基金收支保持预算平衡;2、总额控费是医保支付制度改革的基础和必由之路,可以将医疗费用增长控制在医保基金可承受范围之内;如果撇开总额控制,仅仅推动住院按病种付费DRGs,很有可能会因为总的医疗费用得不到有效控制而最终无法推行下去;三、基本思路：1、实现总额控制的全面覆盖;一是尚未实行总额控制的地区需要加快实施步伐,尽快实现所有统筹地区全覆盖；二是将总额控制从职工医保扩展到城乡居民医保,实现制度的全覆盖；三是将总额控制的实施范围从住院延伸至门诊,实现所有医疗服务项目和费用的全覆盖；四是在全面实行医保基金总额控制的同时,进一步全面实行医疗总费用的总额控制,通过后者来有效控制个人自付的经济负担;2、加快从粗放型总额控制向精细型总额控制下复合式支付过渡;一是建立精细化总额控制管理办法,更加科学合理地确定医疗机构总额控制指标；研究确定更为精细的监督考核指标,有效约束总额控制存在的弊端和问题;二是完善医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制,以数据共享为基础,医保经办机构与医疗机构、临床专家就总额预算分配办法、疾病分类和权重、监管考核指标及阈值、风险分担办法等进行平等、充分地协商,努力达成一致;三是在实施总额控制的基础上,大力推进复合式支付方式改革;3、长远来看,在全面分类住院、门诊总额控制基础上,实行住院和门诊大病以点数法为基础的全面按病种付费DRGs、普通门诊按人头付费,将是医保支付制度改革的目标;。

【财政意见】关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见各省、自治区、直辖市财政厅（局）、人力资源和社会保障厅（局）、卫生计生委，财政部驻各省、自治区、直辖市财政监察专员办事处：我国基本医疗保险制度自建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平逐步提高，在保障参保人员基本医疗需求、提高群众健康水平等方面发挥了重要作用，但也面临医疗费用不合理增长、基金运行压力增大等问题，存在中长期不可持续的风险。

不合理增长的医疗费用部分抵消了政府投入的效果，加重了社会和个人负担。

为加强基本医疗保险基金收支预算管理，控制医疗费用不合理增长，减轻个人负担，确保基本医疗保险制度和基金可持续运行，根据《预算法》、《社会保险法》和国务院有关规定，现提出如下意见。

一、加强基本医疗保险基金收支预算管理（一）科学编制收支预算。

各统筹地区要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算。

根据缴费基数（或缴费标准）、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完整编制基本医疗保险基金收入预算。

地方各级财政部门要按照规定足额安排行政事业单位参加基本医疗保险单位缴费支出预算；要按照不低于国家规定标准以及中央和地方分担比例，足额安排政府对城乡居民基本医疗保险参保居民的补助支出预算。

综合考虑以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素编制年度支出预算。

原则上不应编制当年赤字预算，不得编制基金历年累计结余赤字预算。

除基本医疗保险待遇支出、用于大病保险支出、转移支出、上解上级支出、补助下级支出外，原则上不应编制其他支出预算。

确需编制其他支出预算或编制预算时需动用历年累计结余弥补当年支出的，需符合社会保险基金财务制度有关规定，并作出详细说明，报同级人民政府审批。

各地要在做好年度预算工作基础上，根据国家关于社会保险基金预算和中期财政规划具体部署和安排，结合地方中期财政规划，做好基本医疗保险基金中期收支测算工作。

人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见人社部发〔2012〕70号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）、财政厅（局）、卫生厅（局）：当前，我国覆盖城乡居民的基本医疗保障制度初步建立，参保人数不断增加，保障水平逐步提高，按照国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）关于充分发挥全民基本医保基础性作用、重点由扩大范围转向提升质量的要求，应进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制（以下简称“总额控制”）。

为指导各地做好此项工作，现提出以下意见：一、任务目标以党中央、国务院深化医药卫生体制改革文件精神为指导，按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。

结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定统筹地区总额控制目标，并根据分级医疗服务体系功能划分及基层医疗卫生机构与医院双向转诊要求，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构。

逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众基本医疗权益，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用。

二、基本原则一是保障基本。

坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。

二是科学合理。

总额控制目标要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定。

三是公开透明。

总额控制管理程序要公开透明，总额控制管理情况要定期向社会通报。

建立医疗保险经办机构与定点医疗机构的协商机制，发挥医务人员以及行业学（协）会等参与管理的作用。