关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见 人社部发【2012】70号
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人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心关于印发2012年社会保险经办管理服务工作要点的通知
人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心关于印发2012年社会保险经办管理服务工作要点的通知文章属性•【制定机关】人力资源和社会保障部•【公布日期】2012.01.17•【文号】人社险中心函[2012]1号•【施行日期】2012.01.17•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】正文人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心关于印发2012年社会保险经办管理服务工作要点的通知（人社险中心函〔2012〕1号）各省、自治区、直辖市社会保险经办机构，新疆生产建设兵团社会保险基金管理中心：根据全国人力资源和社会保障工作会议精神和《关于印发2012年人力资源和社会保障工作要点的通知》（人社部发〔2012〕1号）要求，我们研究制定了《2012年社会保险经办管理服务工作要点》，现印发给你们。
请结合本地实际，认真贯彻执行。
社会保险事业管理中心二〇一二年一月十七日2012年社会保险经办管理服务工作要点2012年社会保险经办管理服务工作的总体思路和要求是：按照中央经济工作会议和全国人力资源社会保障工作会议部署，紧紧围绕健全和完善覆盖城乡社会保障体系的目标，以贯彻《社会保险法》和落实“十二五”规划为主线，进一步推进精确管理，做好重大改革政策实施的经办工作，全面施行新农保和城镇居民养老保险，加强扩面征缴，确保各项待遇按规定发放和支付，大力推进标准化、信息化和专业化建设，优化和创新经办管理服务流程，丰富便民利民举措，强化社保基金管理，以优异成绩迎接党的十八大胜利召开。
一、深入贯彻《社会保险法》（一）抓好已出台配套法规的实施。
重点抓好《社会保险基金先行支付暂行办法》、《社会保险个人权益记录管理办法》、《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》等施行，抓紧修订经办操作规程和实施细则，及时研究解决实施中的问题，完善相关措施，确保实施到位。
（二）抓紧制定相关配套规章和规范性文件。
加快起草和修订《社会保险登记管理办法》、《社会保险费申报缴纳管理规定》、《社会保险稽核办法》，争取在上半年出台实施。
韶关市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法(征求意见稿)
韶关市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法（征求意见稿）第一章总则第一条为切实保障医疗保险参保人的基本医疗权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善医疗保险支付制度，根据《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）、《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔2012〕113号）及《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）等文件精神，结合我市实际情况，制定本实施办法。
第二条按总额控制下的病种分值结算是指根据全市医疗保险基金当期控制总额及全市定点医疗机构所得病种分数情况，对各定点医疗机构的住院医疗费用进行分配和结算。
第三条本办法是遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，在医疗保险基金实行市级统筹的基础上，实行总额控制、病种赋值、按月预付、年终清算。
第四条本办法适用于韶关市辖区内签订《韶关市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的医疗机构。
第二章基金付费总额的确定第五条城镇职工基本医疗保险病种分值结算付费总额的确定：当年付费总额=当年基金征收总额（不含一次性缴费收入）-个人账户划拨支出-普通门诊统筹支出-异地联网即时结算支出-异地就医零星报销支出-特殊病种门诊补贴支出-婚检支出-门诊特定项目支出-按床日定额结算支出-其他政策性统筹基金支出-当年基金征收总额3%为风险调剂金第六条城乡居民基本医疗保险病种分值结算付费总额的确定：当年付费总额=当年基金征收总额-异地联网即时结算支出-异地就医零星报销支出-普通门诊统筹支出-门诊特殊病种支出-婚检支出-门诊特定项目支出-按床日定额结算支出-其他政策性统筹基金支出-当年基金征收总额3%为风险调剂金第七条全市当年付费总额应不低于上年度付费总额的105%，当年可用付费总额不足时，首先从当年结余金中列支，仍不足时从历年结余中列支；但全市当年付费总额不得超过当年医疗机构统筹基金记账总额的105%，超出部分作为当期结余。
2012医药行业主要政策整理
国家中医药管理局等五部门
19日，《卫生事业发展“十二五”规划》：1、优先发展县医院，2将完善医药产业政策，鼓励医药企业兼并重组，提高产业集中度，支持企业加快技术改造，增强产业核心竞争力和可持续发展能力。
国务院
11月
6日，《关于加快实施新修订药品生产质量管理规范促进医药产业升级有关问题的通知》：主要内容包括鼓励兼并重组、严格药品委托生产资质审查和审批、设立企业退出机制、对通过新版认证的药品招标采购给予优惠等六个方面
卫生部
16号，《中医药信息化建设“十二五”规划》：要集中发挥中医药研究机构技术优势，；探索中医药信息化工程建设运行和维护机制新模式，促进新技术在中医药信息化工程项目建设中的应用
国家中医药管理局办公室
8月
1日，《2012年公立医院改革工作通知》：通知指出，2012年所有公立医院改革国家联系试点城市均要探索采取调整医药价格、改革医保支付方式和落实政府办医责任等综合措施和联动政策，破除以药补医机制
10日，关于调整麻醉药品和第一类精神药品区域性批发企业布局的通知：要进一步提高麻精药品经营和安全管理水平，更好地满足医疗需求
SFDA
SFDA
22日，《仿制药质量一致性评价工作方案（征求意见稿）》：通过仿制药质量一致性评价，淘汰内在质量达不到要求的品种，促进我国仿制药整体水平提升，达到或接近国际先进水平。
SFDA
27日，商务部发布首批药品流通行业五项标准：《药品批发企业物流服务能力评估指标》、《零售药店经营服务规范》、《药品流通企业诚信经营准则》、《药品流通行业职业经理人标准》、《药品流通企业通用岗位设置规范》主要对医药流通环节中的药品批发企业、零售药店这两大类企业制定了分级规范
发改委
10月8日实施
18日，《2012年北京市基本药物集中采购工作方案》，采取“左右联动，上下衔接”的联动模式。
19日，《卫生事业发展“十二五”规划》：1、优先发展县医院，2将完善医药产业政策，鼓励医药企业兼并重组，提高产业集中度，支持企业加快技术改造，增强产业核心竞争力和可持续发展能力。
国务院
11月
6日，《关于加快实施新修订药品生产质量管理规范促进医药产业升级有关问题的通知》：主要内容包括鼓励兼并重组、严格药品委托生产资质审查和审批、设立企业退出机制、对通过新版认证的药品招标采购给予优惠等六个方面
卫生部
16号，《中医药信息化建设“十二五”规划》：要集中发挥中医药研究机构技术优势，；探索中医药信息化工程建设运行和维护机制新模式，促进新技术在中医药信息化工程项目建设中的应用
国家中医药管理局办公室
8月
1日，《2012年公立医院改革工作通知》：通知指出，2012年所有公立医院改革国家联系试点城市均要探索采取调整医药价格、改革医保支付方式和落实政府办医责任等综合措施和联动政策，破除以药补医机制
10日，关于调整麻醉药品和第一类精神药品区域性批发企业布局的通知：要进一步提高麻精药品经营和安全管理水平，更好地满足医疗需求
SFDA
SFDA
22日，《仿制药质量一致性评价工作方案（征求意见稿）》：通过仿制药质量一致性评价，淘汰内在质量达不到要求的品种，促进我国仿制药整体水平提升，达到或接近国际先进水平。
SFDA
27日，商务部发布首批药品流通行业五项标准：《药品批发企业物流服务能力评估指标》、《零售药店经营服务规范》、《药品流通企业诚信经营准则》、《药品流通行业职业经理人标准》、《药品流通企业通用岗位设置规范》主要对医药流通环节中的药品批发企业、零售药店这两大类企业制定了分级规范
发改委
10月8日实施
18日，《2012年北京市基本药物集中采购工作方案》，采取“左右联动，上下衔接”的联动模式。
人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见
人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见发布日期：2011-05-31人社部发〔2011〕63号各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局：基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索有效的医疗保险付费方式，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。
随着医药卫生体制改革的深化，对完善医疗保险付体系提出了更新更高的要求。
按照党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的总体部署，为进一步推进医疗保险付费方式改革，现提出如下意见：一、推进付费方式改革的任务目标与基本原则当前推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。
在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。
建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束相并重的支付制度。
推进付费方式改革必须把握以下基本原则：一是保障基本。
要根据医疗保险基金规模，以收定支，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。
二是建立机制。
要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。
三是加强管理。
要针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。
四是因地制宜。
要从实际出发，积极探索，勇于创新，不断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。
二、结合基金预算管理加强付费总额控制付费方式改革要以建立和完善基金预算管理为基础。
各统筹地区要按照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发[2010]2号）文件要求，认真编制基本医疗保险基金收支预算。
对基金支出预算要进行细化，将支出预算与支付方式相结合，进行支出预算分解。
上传者知盟网要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。
各地要按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构，以及每一结算周期，并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。
人力资源社会保障部关于做好贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》有关工作的通知
人力资源社会保障部关于做好贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》有关工作的通知文章属性•【制定机关】人力资源和社会保障部•【公布日期】2016.01.13•【文号】人社部发〔2016〕6号•【施行日期】2016.01.13•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文人力资源社会保障部关于做好贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》有关工作的通知人社部发〔2016〕6号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）：为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号，以下简称《意见》)精神，做好整合城乡居民基本医疗保险制度工作，现就有关事项通知如下：一、充分认识推进城乡居民医保制度整合的重要意义（一）整合城乡居民基本医疗保险制度，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。
各地要把思想认识统一到中央决策和《意见》精神上来，充分认识整合城乡居民医保制度的重大意义，着眼于健全全民医保体系、建立更加公平更可持续的社会保障制度和推进深化医药卫生体制改革全局，统筹谋划、精心组织、扎实推进。
（二）整合城乡居民基本医疗保险制度，有利于解决城乡医保制度分割产生的待遇不均衡、政策不协调、管理效率低、基金共济能力弱等突出问题；有利于实现协调、共享发展，增进人民福祉，使城乡居民更加公平享有基本医疗保障权益；有利于增强医保对医疗卫生服务的激励和制约作用，提升基金保障效能，更好发挥医保对医改的基础性作用；有利于统筹运用和发挥社会保障制度和政策，在医保脱贫方面综合施策，为消除因病致贫、因病返贫提供制度保障。
二、明确目标任务，做好统筹规划（三）要按照建立统一的城乡基本医疗保险制度的要求，明确从政策入手，推进制度整合的任务。
医保制度整合要努力实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效、全民医保体系持续健康发展的目标。
人社部发[2011]63号《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见
![人社部发[2011]63号《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见](https://img.taocdn.com/s1/m/fb279176f705cc175427097a.png)
人社部发[2011]63号《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见关于进一步推进医疗保险支付方式改革的意见参见人力资源和社会保障部发布的[〔XXXX〕年度决算依据3、结合医疗保险制度改革探索相应的支付方式门诊医疗费用，结合居民医疗保险门诊统筹的总体发展，适应建立基层医疗机构或全科医生首诊制度，探索实行人均支付为主的支付方式。
实行人均支付必须明确门诊统筹的基本医疗服务包，并首先保证为参保人员支付甲类药物、一般医疗费用和其他必要的基本医疗服务费用通过签订定点服务协议，将基本医疗服务包的门诊统筹纳入定点服务协议，落实定点基层医疗机构或全科医生的保障责任住院和门诊大病医疗费用应结合医疗保险统筹基金支付水平的提高，探索实行以疾病为基础的支付方式按病种付费可以从单一病种开始，以临床路径明确、并发症少、诊疗技术成熟、质量可控、成本稳定的常见病、多发病为主。
同时，儿童白血病、先天性心脏病和其他目前具有重大社会影响的疾病也被考虑在内。
具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。
有条件的地区可以逐步探索DRGs支付方式生育保险住院分娩(包括自然分娩、器械生产、剖宫产)的医疗费用，原则上按疾病支付方式，由经办机构和医疗机构直接结算目前，没有按人头或疾病付费的地方。
作为一种过渡方式，在总量控制下，结合资金预算管理，可以将目前的项目支付方式改为平均固定支付方式。
在改革过程中，各地要按照不增加参保人员个人负担的原则，根据不同的医疗保险支付方式，调整政策，合理确定个人费用分担比例。
四、结合协商机制科学合理地确定支付标准支付标准应在调查计算的基础上确定通过计算改革前三年定点医疗机构的费用数据，可以了解不同医疗机构的医疗分布和参保人员的支出水平。
在此基础上，根据医疗保险基金的总体支付能力和现行医疗保险支付政策，确定医疗保险的基本支付标准以基本支付标准为参照，通过经办机构与定点医疗机构协商，根据定点医疗机构承担的医疗保险服务内容、服务能力和金额，确定不同类型和级别医疗机构的具体支付标准。
关于转发教育厅等部门四川省进城务工人员随迁子女在当地参加升学考试实施方案的通知
加 强 对 流 动人 Ｉ Ｚ ｌ 的 服 务 管 理 ．负 责 提 供 进 城 务 工 人 员 及 其 随 迁 子 女 的 居住 等 相 关 证 明 材 料 人 力 资 源 社 会 保 障 部 门 等 相 关 单 位 负 责 及 时 提 供 随 迁 子 女 父母 就业 的相 关 证 明材 料
据来 源合法 、 内容真实 、 使用正确 ． 不得使用虚假 票据 。
凡 父母 在 我 省 有 合 法稳 定 职 业 和住 所 （ 含 租赁 ） 。 在 父 母 就 业 和 居 住 地 具 有 高 中 阶段 学 籍 和 ３年 完 整 学 习经 历 且 符 合 普 通 高 考其 他 报名 条 件 的学 生 可 在就 读 地报 名 参 加普 通 高 考
各地 、 各 有关部 门要加强 学生报考 资格审查 ． 严格规 范 、
五 ”期 间 深 化 医 药 卫生 体 制 改 革规 划 暨实 施 方 案 》 （ 国发
［ ２ ０ １ ２ ］ ｌ １ 号） 关 于 充 分 发 挥 全 民基 本 医保 基 础 性 作 用 、 重点 由 扩 大 范 围 转 向提 升 质 量 的要 求 ．应 进 一 步 深 化 医疗 保 险 付 费 方 式改革 ， 结 合 基 本 医 疗 保 险基 金 预 算 管 理 的 全面施行 ． 开 展 基本 医疗保险付费总额控制 （ 以下 简 称 “ 总额控 制” ） 。 为 指 导
事个体 、 私 营 或 灵 活 就 业 的其 他 进 城 务 工 人 员 。
凡 父 母 在 我 省 有 合 法 稳 定 职业 和 住 所 （ 含 租赁 ） ． 在 父 母 就 业 和 居 住 地 就 读 满 一 定 年 限并 取 得 初 中 阶段 学 籍 的学 生 可 在 就 读 地 报 名 参加 中考
医疗服务行业深度研究：DRG支付方式改革，推动医院提质增效
市场数据(人民币）市场优化平均市盈率 18.90 国金医疗服务指数 13012 沪深300指数 4921 上证指数 3618 深证成指 14710 中小板综指 14199相关报告1.《行业更新：牙博士招股说明书整理-牙博士招股书整理》，2021.10.72.《行业更新：瑞尔集团招股说明书整理-医疗服务行业周报》，2021.7.43.《多部委共同出台十四五医疗卫生建设方案-医疗板块行业研究（动态...》，2021.7.24.《行业盘点：雍禾医疗招股说明书整理-雍禾医疗公司报告》，2021.6.255.《八部委联合展开医美整治合规化加速行业出清-医美行业周报》，2021.6.15袁维分析师 SA C 执业编号：S1130518080002 (8621)60230221yuan_wei ＠DRG 支付方式改革，推动医院提质增效事件⏹2021年11月26 日，国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知（医保发…2021‟48 号），提出分期分批加快推进，从2022 到 2024 年，全面完成 DRG/DIP 付费方式改革任务，推动医保高质量发展，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP 付费方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP 支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
投资逻辑⏹医保控费进入精细化管理阶段，信息化推动院端管理规范。
2019 年启动 DRG 改革，在 30 个城市试点，从医疗服务评价到医保付费转变。
2019 年形成了技术规范，试点 3 年以来，101 个城市全部进入了实际付费，试点城市基本达到了预期效果。
医保付费从按项目向按价值转变，从被动买单到主动转变，从手工到大数据管理，从粗放式到精细化管理，有望从真正意义上使得医院、医保、患者三方在降费提质上达到平衡。
⏹ 驱动医疗机构从增量增效到提质增效，促使医疗服务提供方主动控制成本，实现医院高质量发展，创新技术发展在不断完善的支付方式下未来可期。
以医疗费用控制为导向的社会医疗保险法人化经办机制构建
以医疗费用控制为导向的社会医疗保险法人化经办机制构建赵云【摘要】控制医疗费用是社会医疗保险经办机构的主要职能,欲充分发挥此功能,必先增强其控制医疗费用的能力和动力.增强社会医疗保险经办机构控费能力的主要途径是政府对社会医疗保险经办机构“放权”,即政府给社会医疗保险经办机构下放“超支自负和结余归己”的奖惩权以及政府对社会医疗保险经办机构“让利”,即政府让社会医疗保险经办机构享受医保收支结余的分配权.【期刊名称】《医学与社会》【年(卷),期】2016(029)002【总页数】4页(P13-16)【关键词】医疗保险;经办机制;医疗费用;放权让利【作者】赵云【作者单位】右江民族医学院,国家民委医学人文社会科学重点研究基地卫生事业管理研究所,百色,533000【正文语种】中文【中图分类】R19-0AbstractControlling medical expenses is the main function of social medical insuran ce agencies. To let the society medical insurance agencies assume the func tions of controlling medical expenses, we must firstly strengthen its powerand ability of controlling medical expenses. The main way to enhance abilit y of controlling medical expenses is the government delegate powers to p ublic medical insurance agencies, especially rewards and punishment powe r of "surplus retained and overrun conceited"; the main way to strengthen the dynamic to control medical expenses is the government delegate bene fice of the social medical insurance agencies, namely giving them the distri bution rights of medical benefits fund balance.Key WordsMedical Insurance; Medical Expenses; Handling Mechanism; Decentralizati on and Interest Concessions要让医疗保险经办机构承担控制医疗费用的职能，仅靠参保选择机制和经办竞争机制是不够的。
关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见
关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见人社部发[2012]70号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）、财政厅（局）、卫生厅（局）：当前，我国覆盖城乡居民的基本医疗保障制度初步建立，参保人数不断增加，保障水平逐步提高，按照国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）关于充分发挥全民基本医保基础性作用、重点由扩大范围转向提升质量的要求，应进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制（以下简称“总额控制”）。
为指导各地做好此项工作，现提出以下意见：一、任务目标以党中央、国务院深化医药卫生体制改革文件精神为指导，按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。
结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定统筹地区总额控制目标，并根据分级医疗服务体系功能划分及基层医疗卫生机构与医院双向转诊要求，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构。
逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众基本医疗权益，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用。
二、基本原则一是保障基本。
坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。
二是科学合理。
总额控制目标要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定。
三是公开透明。
总额控制管理程序要公开透明，总额控制管理情况要定期向社会通报。
建立医疗保险经办机构与定点医疗机构的协商机制，发挥医务人员以及行业学（协）会等参与管理的作用。
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关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见时间：2013-01-07 09:32:43关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见人社部发〔2012〕70号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）、财政厅（局）、卫生厅（局）：当前，我国覆盖城乡居民的基本医疗保障制度初步建立，参保人数不断增加，保障水平逐步提高，按照国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）关于充分发挥全民基本医保基础性作用、重点由扩大范围转向提升质量的要求，应进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制（以下简称“总额控制”）。
为指导各地做好此项工作，现提出以下意见：一、任务目标以党中央、国务院深化医药卫生体制改革文件精神为指导，按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。
结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定统筹地区总额控制目标，并根据分级医疗服务体系功能划分及基层医疗卫生机构与医院双向转诊要求，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构。
逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众基本医疗权益，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用。
二、基本原则一是保障基本。
坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。
二是科学合理。
总额控制目标要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定。
三是公开透明。
总额控制管理程序要公开透明，总额控制管理情况要定期向社会通报。
建立医疗保险经办机构与定点医疗机构的协商机制，发挥医务人员以及行业学（协）会等参与管理的作用。
四是激励约束。
建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。
五是强化管理。
加强部门配合，运用综合手段，发挥医疗保险监控作用，确保总额控制实施前后医疗服务水平不降低、质量有保障。
三、主要内容（一）加强和完善基金预算管理。
完善基本医疗保险基金收支预算管理制度，在认真编制基本医疗保险收入预算的基础上进一步强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合，加强预算的执行力度。
各统筹地区要根据近年本地区医疗保险基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱变化以及政策调整和待遇水平等因素，科学编制年度基金支出预算。
实现市级统筹的地区还要在建立市级基金预算管理制度基础上，根据市、区（县）两级医疗保险经办机构分级管理权限，对基金预算进行细化和分解。
（二）合理确定统筹地区总额控制目标。
统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以基本医疗保险年度基金预算为基础，在扣除参保单位和个人一次性预缴保费、统筹区域外就医、离休人员就医和定点零售药店支出等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人员医疗消费水平等因素，确定医疗保险基金向统筹区域内定点医疗机构支付的年度总额控制目标。
在开展总额控制的同时，要保障参保人员基本权益，控制参保人员个人负担。
（三）细化分解总额控制指标。
以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，将统筹地区年度总额控制目标按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用进一步细化落实到各定点医疗机构。
要按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别支付政策，注重向基层倾斜，使定点基层医疗卫生机构的指标占有合理比重，以适应分级医疗服务体系建设和基层医疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。
（四）注重沟通与协商。
统筹地区要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。
要建立医疗保险经办机构和定点医疗机构之间有效协商的机制，在分解地区总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构、相关行业协会和参保人员代表的意见。
有条件的地区可按级别、类别将定点医疗机构分为若干组，通过定点医疗机构推举代表或发挥行业学（协）会作用等方式，进行组间和组内协商，确定各定点医疗机构具体总额控制指标，促进定点医疗机构之间公平竞争。
（五）建立激励约束机制。
按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。
在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上，逐步形成费用超支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留用的机制。
超过总额指标的医疗机构，应分析原因，改进管理，有针对性地提出整改意见。
医疗保险经办机构可根据基金预算执行情况，对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予补偿。
医疗保险经办机构应与定点医疗机构协商相关具体情况，并在定点服务协议中明确。
（六）纳入定点服务协议。
要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。
要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。
（七）完善费用结算管理。
统筹地区医疗保险经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，合理预留一定比例的质量保证金和年终清算资金后，将总额控制指标分解到各结算周期（原则上以月为周期），按照定点服务协议的约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。
对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，医疗保险经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标部分的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再予审核。
对于医疗保险经办机构未按照协议按时足额结算医疗费用的，统筹地区政府行政部门要加强监督、责令整改，对违法、违纪的要依法处理。
医疗保险经办机构可以按总额控制指标一定比例设立周转金，按协议约定向定点医疗机构拨付，以缓解其资金运行压力。
医疗保险经办机构与定点医疗机构之间应建立定期信息沟通机制，并向社会公布医疗费用动态情况。
对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，统筹地区医疗保险经办机构可根据实际，在年度中期对定点医疗机构总额控制指标进行调整。
（八）强化医疗服务监管。
统筹地区卫生、人力资源社会保障等部门要针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医疗机构医疗行为的监管。
对于医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构，应按照协议约定适当扣减质量保证金。
要完善医疗保险信息系统，畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。
要建立部门联动工作机制，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。
（九）推进付费方式改革。
要在开展总额控制的同时，积极推进按人头、按病种等付费方式改革。
要因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。
四、组织实施（一）加强组织领导。
总额控制是深化医疗保险制度改革的一项重要任务，同时对深入推进公立医院改革有重要促进作用，各地要高度重视，加强组织领导，将此项工作作为医疗保险的一项重点工作抓紧、抓实、抓好。
各省（区、市）要加强调研和指导，进行总体部署；统筹地区要研究制定具体工作方案，认真做好组织实施。
（二）做好协调配合。
加强部门协调，明确部门职责，形成工作合力。
财政部门要会同人力资源社会保障部门做好全面实行基本医疗保险基金预算管理有关工作，共同完善医疗保险基金预算管理的制度和办法，加强对医疗保险经办机构执行预算、费用结算的监督。
卫生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管，以医疗保险付费方式改革为契机，探索公立医院改革的有效途径。
要根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，严格控制医院数量和规模，严禁公立医院举债建设。
要顺应形势加强医疗服务的精细化管理，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作。
要采取多种措施控制医疗成本，引导医务人员增强成本控制意识，规范诊疗服务行为。
各地区要建立由人力资源社会保障、财政和卫生等部门共同参与的协调工作机制，及时研究解决总额控制工作中的有关重大问题。
（三）注重廉政风险防控。
各统筹地区医疗保险经办机构在总额控制管理过程中，要坚持“公开、公平、公正”的原则，加强与定点医疗机构的协商，实现程序的公开透明。
医疗保险经办机构与定点医疗机构协商原则上不搞“一院一谈”，坚决杜绝暗箱操作，协商确定的总额控制指标要及时向社会公开。
总额控制管理全程要主动接受纪检、监察等部门以及社会各方的监督。
医疗保险经办机构与定点医疗机构在总额控制管理过程中出现的纠纷，按服务协议及相关法律法规处理。
（四）做好政策宣传。
高度重视宣传舆论工作的重要性，切实做好政策宣传和解读，使广大医务人员和参保人员了解总额控制的重要意义，理解配合支持改革。
总额控制工作中遇有重大事项或问题，要及时报告，妥善处理。
本意见适用于人力资源社会保障部门负责的基本医疗保险。
人力资源社会保障部财政部卫生部2012年11月14日。