各科职工及居民医保总额控制指标及考核办法

医保管理考核办法医保管理考核办法第一章总则第一条为规范医保管理工作，提高医保资金使用效率，保障人民群众的健康权益，根据相关法律法规，制定本办法。

第二条医保管理考核的目的是评估各级医保管理部门的工作执行情况，明确责任分工，完善医保管理体制，提高医保管理水平。

第三条医保管理考核适用于各级医保管理部门，包括国家、省、市、县四级。

第四条医保管理考核的内容包括但不限于：1.医保基金的收支管理情况。

2.参保人员的统计分析。

3.医保政策的宣传与执行情况。

4.医疗机构的监管与合作情况。

5.数据分析与报表统计。

第二章参保人员管理考核第五条参保人员管理考核的目的是评估各级医保管理部门对参保人员的登记、统计、缴费等工作的执行情况。

第六条参保人员管理考核的具体指标包括：1.参保人员登记准确率。

2.参保人员缴费率。

3.参保人员基础信息更新及时率。

4.参保人员异地就医结算管理情况。

第七条参保人员管理考核结果将作为各级医保管理部门的绩效评价的重要指标。

第三章医保基金管理考核第八条医保基金管理考核的目的是评估各级医保管理部门对医保基金的收支、结算、审计等工作的执行情况。

第九条医保基金管理考核的具体指标包括：1.医保基金收入的实际执行率。

2.医保基金支出的合理性评估。

3.医保基金结算工作的准确率。

4.医保基金的审计结果。

第四章医保政策宣传执行考核第十条医保政策宣传执行考核的目的是评估各级医保管理部门对医保政策宣传、执行、监督等工作的执行情况。

第十一条医保政策宣传执行考核的具体指标包括：1.医保政策宣传覆盖率。

2.医保政策执行的合规性。

3.医保政策监督与处罚情况。

第五章医疗机构监管与合作考核第十二条医疗机构监管与合作考核的目的是评估各级医保管理部门对医疗机构的监管、合作等工作的执行情况。

第十三条医疗机构监管与合作考核的具体指标包括：1.医疗机构认定与评审工作的准确性。

2.医疗机构诊疗活动的监管与督导情况。

3.医疗机构与医保管理部门的合作与沟通情况。

医保管理及考核办法随着社会的发展和人们生活水平的不断提高，医疗保险也逐渐成为了人们生活中重要的一部分。

医保管理及考核办法的出台旨在保障医保制度的公正执行和高效运行，以确保人们能够获得公平和可持续的医疗保障。

本文将从医保管理和考核的角度，探讨医保管理及考核办法的相关内容。

一、医保管理1. 医保参保与退保医保参保是指个人按规定缴纳医疗保险费用，成为医保参保人员，从而享受医保待遇的权利。

参保人员应严格按照规定的时间和程序缴纳医保费用，并及时更新个人信息。

退保是指参保人员因某种原因需要终止医保参保关系，例如退休、外出务工等。

医保管理部门应建立健全参保与退保的制度，确保参保人员的权益得到有效保障。

2. 医保基金管理医保基金管理涉及到医保费用的筹集、使用和监控等环节。

医保管理部门应建立健全医保基金的财务管理制度，确保医保基金的来源透明、筹集合法，并通过合理的医疗费用支付机制，保证医疗服务供应商的按需付费。

同时，还需要加强对医保基金的监控和风险防范，遏制医保诈骗等违规行为的发生。

3. 医保信息管理医保信息管理是指对医保参保人员的个人信息、就医信息以及医保费用等进行收集、存储和管理。

医保管理部门应加强对医疗机构和个人的信息安全保护，保障参保人员的个人隐私。

同时，还需建立信息共享机制，加强医保信息与其他相关信息系统的对接，提高信息管理的效率和质量。

4. 医保服务管理医保服务管理是指对参保人员提供的医疗服务进行管理和监督。

医保管理部门应加强对医疗机构的准入、执业行为的监督，建立医保服务质量评估体系，加强对医疗机构的绩效考核，提高服务质量和效率。

二、医保考核办法1. 基本指标考核医保管理部门应按照法定的补偿标准和相关规定，制定医疗服务项目和费用标准，并对医疗机构的医疗行为进行监督和考核。

基本指标考核主要包括医疗费用合理性、服务质量、药品和诊疗项目的合理使用等。

2. 绩效考核医保管理部门还应根据医疗机构的绩效情况进行考核，主要包括医疗服务的效率和效果等。

医保考核管理制度一、考核目标医保考核的目标是使各级医保机构在保障参保人群基本医疗保险权益的同时，提高服务质量并提升管理水平。

通过考核，可以评估医保工作的效果和成效，发现问题和不足之处，并对相关责任人进行奖惩。

二、考核指标医保考核指标应该具体、明确，涵盖医保管理的各个方面。

包括但不限于：1.医保基金的收支情况：包括总收入、总支出、结余情况等。

2.参保人员的覆盖情况：参保人数、参保比例、参保类型等。

3.医疗服务的质量与效果：包括合理用药、住院天数、内外科手术比例等。

4.医保管理的规范性与透明度：包括报销比例、医保政策执行等。

5.医保管理的效率与便捷性：包括报销速度、就医结算等。

三、考核内容1.组织和政策落实情况：包括医保机构的内部组织结构和制度建设，政策和规定的宣传和执行情况。

2.财务管理和基金使用情况：包括医保基金的收支情况、使用效益和风险管理等。

3.医疗服务管理和质量控制情况：包括医疗服务的管理流程、质量控制措施和效果评估等。

4.参保人员权益保障情况：包括参保人员的权益保障措施、服务质量评价和满意度调查等。

四、考核方法医保考核可以采用定量指标和定性指标相结合的方法，既要考虑医保工作的绩效，又要考虑医保服务的满意度。

1.定量指标考核：可以通过数据统计分析来评估医保工作的效果和成效，如参保人数、报销比例、报销速度等。

2.定性指标考核：可以通过问卷调查、满意度调查、居民满意度测评等方式评估医保服务的质量和满意度。

五、考核结果根据医保考核的结果，可以对医保机构和相关责任人进行奖励或处罚，既激励了业绩优秀者，也对不合格者进行警示和改进。

同时，考核结果还可作为医保机构调整优化和政策制定的参考。

综上所述，医保考核管理制度对于提高医保管理的效率和质量具有重要作用。

通过明确考核目标、设定考核指标、规定考核内容和方法，可以推动医保工作的健康发展，更好地为参保人员提供及时、优质的医疗保障服务。

医保考核办法和考核方案简介医保考核是对医保机构的绩效进行评估和监督的一种重要手段。

通过医保考核，可以确保医保机构按照规定开展医疗保障工作，提高医保服务的质量和效率，保障参保人员的合法权益。

本文将详细介绍医保考核的办法和方案，以期为医保机构做好考核工作提供参考。

一、医保考核办法医保考核办法是医保机构履行医保职责的规范化要求和评估标准，是医保考核的依据和指导性文件。

医保考核办法应包含以下方面内容：1. 考核指标考核指标是医保机构绩效评估的重要指标，可以通过数字化方式来评估医保机构的绩效。

考核指标可以包括以下几个方面：•参保人员数量：评估医保机构的覆盖范围和服务能力；•医保报销率：评估医保机构对医疗费用的报销效率；•报销金额：评估医保机构的经济效益；•医保支付周期：评估医保机构的支付效率；•医保欺诈行为查处情况：评估医保机构的监管和打击欺诈行为的能力。

2. 考核流程医保考核应有明确的流程，包括以下几个步骤：•考核指标确定：医保机构根据自身情况，按照考核办法确定相应的考核指标；•数据收集与整理：医保机构按照考核指标收集和整理相关数据；•数据报送：医保机构将整理好的数据按照规定时间报送给上级医保管理部门；•数据审核与评估：上级医保管理部门对医保机构的数据进行审核和评估；•结果反馈与改进：上级医保管理部门将考核结果反馈给医保机构，并提供改进意见和建议；•监督检查与复核：上级医保管理部门对医保机构的改进情况进行监督检查和复核。

二、医保考核方案医保考核方案是医保机构根据考核办法进行具体实施的方案，是医保考核的操作性文件。

医保考核方案应包含以下方面内容：1. 考核内容考核内容是医保机构根据考核指标进行考核的具体内容，可以根据实际情况进行调整。

考核内容可以包括以下几个方面：•参保人员管理：包括注册管理、人员标识、定点医疗机构管理等；•医保费用报销：包括申报材料准备、报销流程、报销准确性等；•医保支付管理：包括支付准确性、支付周期、支付手续等；•医保欺诈行为查处：包括欺诈行为排查、欺诈行为举报、欺诈行为处理等。

城镇居民基本医疗保险工作考核评分细则为了进一步规范和加强城镇居民基本医疗保险工作，提高工作效率和服务质量，保障城镇居民的基本医疗权益，特制定本考核评分细则。

一、组织管理（20 分）1、成立专门的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，明确职责分工（5 分）。

未成立领导小组扣 3 分，职责分工不明确扣 2 分。

2、制定年度工作计划和工作目标，并有效组织实施（5 分）。

无工作计划和工作目标扣 3 分，未有效实施扣 2 分。

3、建立健全工作制度和流程，包括参保登记、费用征缴、医疗待遇支付等（5 分）。

制度和流程不完善扣 2 4 分。

4、定期组织召开工作会议，研究解决工作中的问题（5 分）。

未定期召开会议扣 3 分，对问题未及时解决扣 2 分。

二、参保扩面（30 分）1、完成上级下达的参保任务指标（15 分）。

以实际完成参保人数与任务指标的比例计分，每低于任务指标 5 个百分点扣 3 分。

2、做好参保宣传工作，提高居民知晓率和参保积极性（10 分）。

未开展宣传活动扣 5 分，居民知晓率低（通过问卷调查或随机访问评估）扣 3 5 分。

3、及时为参保居民办理参保登记手续，确保信息准确无误（5 分）。

办理不及时或信息错误扣 2 4 分。

三、基金征缴（20 分）1、按时足额征收居民医疗保险基金，确保基金安全（10 分）。

出现基金拖欠、截留、挪用等情况扣 5 10 分。

2、严格执行基金财务管理制度，规范基金收支核算（5 分）。

财务制度执行不严格扣 2 4 分。

3、做好基金预算编制和执行工作，提高基金使用效益（5 分）。

预算编制不合理或执行不到位扣 2 4 分。

四、医疗待遇支付（20 分）1、按照规定及时支付居民医疗费用，确保待遇落实（10 分）。

支付不及时或出现错误扣 5 10 分。

2、加强对医疗费用的审核和监管，防止基金浪费和滥用（5 分）。

审核监管不力扣 2 4 分。

3、建立医疗费用结算信息公开制度，接受社会监督（5 分）。

2017年6月28日,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号),要求各地全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,并明确到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。

作为首个国家层面的医保支付制度改革文件，55号文的出台意味着医保支付方式改革将成为医改的重要工作之一。

而总额控制又被视为最为基础的管理和支付手段。

为此,人社部曾出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》,在全国范围内推进总额控制。

一、总额控制的方法:1、直分法:将地区总额预算按照某种办法预先直接分解到每家医疗机构。

目前，绝大多数统筹地区采用的就是这种方法。

具体实施：每家医疗机构总额预算控制指标以过去（1—3年)实际发生的医疗费用为基数（存量不变)。

以地区基金预算总量的增长（基金收入增长幅度）为基础为每家医疗机构确定一个基金预算的增幅（调整系数）,基金预算的增长部分既取决于地区基金预算总量的增长幅度，也取决于每家医疗机构的等级、过去的服务提供效率和资源浪费情况以及考虑一定的资源配置调节（比如通过预算分配的倾斜促进基层医疗机构的发展)等因素。

简单的计算公式为：总额控制指标=基数×（1+增量部分的调整系数％）。

在年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况，对医疗机构实际发生的费用超出或低于总额控制指标的部分，由医保经办机构与医疗机构按照一定的比例关系进行分担或分享(所谓结余留用、超支分担）。

优点：直观和简便易行，医保经办机构可以通过分解总额预算到每家医疗机构来达到地区基金预算总额控制的目标，医疗机构也因为有了自己具体的控费目标，以预算指标为依据来安排和调整医疗服务行为。

缺点：每家医疗机构的总额预算指标确定很难科学准确（定不准），在就医流动性大的情况下，年初预先确定的预算控制指标与实际发生费用往往存在较大的差距,从而不能对就诊量大幅增加、特别是治疗难度较高的复杂病种比例较高的医疗机构发生的合理医疗费用增长给予充分的费用支付。

医保考核管理制度医保考核管理制度为了加强医院医疗保险工作的管理，我们建立了医院基本医疗保险工作领导小组。

该小组由院长领导，每季度开展本院医疗保险工作考核工作。

为了确保考核的公正性和客观性，我们制定了考核标准。

每季度，由医院基本医疗保险工作导小组定期组织人员对各科室、门诊部进行考核工作，并将考核结果与职工绩效考核挂钩。

考核具体标准内容如下：考核总分数为100分，分为优（90—100）、良（80—89）、中（70—79）、差（70分以下）四个档次。

门诊部的考核分为以下三个方面：1.处方书写问题：包括无诊断或诊断与用药不符、未注明服法及用量、超量用药、医疗保险专用处方开具目录外药品、非报销适应症用药及超医疗机构级别用药等问题。

每张处方书写问题扣除1分。

2.票据、清单问题：包括未提供药品费用清单、药品费用清单未注明报销类别、收据或检查、治疗清单不符合市医保管理中心文件有关规定等问题。

每张票据、清单问题扣除2分。

3.收费问题：包括检查、治疗多收费或违反物价规定、实际应用项目与收费项目不符等问题。

每项收费问题扣除10分。

门诊特殊病、住院的考核分为以下三个方面：1.费用结算问题：包括结算错误、结算清单不符合医疗保险规定，如有缺项、无定点医疗机构盖章等问题。

每次费用结算问题扣除3分。

2.药品、检查、治疗问题：包括不符合医疗保险规定的检查、治疗、用药、使用自费项目无自费协议、出院带药超量等问题。

每项药品、检查、治疗问题扣除2分。

3.收费问题：包括多收费或违反物价规定、申报费用与实际应用项目不符等问题。

每项收费问题扣除10分。

另外，每100元拒付费用扣除1分。

最后，我们还设立了举报部分，如果被举报有违规行为并核实，视情节严重程度，酌情记10---20分/例。

医保指标考核方案一、背景和意义医保制度是国家社会保障体系的重要组成部分，其核心目标是保障广大人民群众的健康权益。

为了确保医保资金的合理使用和实现质量、效率、安全和公平的医疗服务，医保部门需要制定科学、明确的指标考核方案来评估医疗机构的绩效表现。

指标考核是对医疗机构开展医疗服务质量和费用支出的绩效评价，通过对医疗机构的绩效进行定量化评估，发现问题，促使机构改进，提高服务水平，降低医保资金的浪费和滥用，推动医疗服务的优质发展。

二、考核指标1. 医疗服务质量指标- 门诊就诊率：评估医疗机构的就诊效率和服务质量- 门诊复诊率：评估医疗机构患者的治疗效果及医疗质量- 住院病人平均住院天数：评估医疗机构的病情救治及住院效率- 门诊药品使用率：评估医疗机构的用药合理性和药品费用控制- 医疗纠纷率：评估医疗机构的医疗安全风险2. 费用支出指标- 门诊费用控制率：评估医疗机构的门诊费用支出合理性- 住院费用控制率：评估医疗机构的住院费用支出合理性- 药品开药率：评估医疗机构的医疗费用控制和药品使用率- 住院日均费用：评估医疗机构的住院费用质量与效率3. 医保资金使用率- 医保基金报销率：评估医疗机构的医保资金使用情况- 医保基金节约率：评估医疗机构的医保基金浪费率- 医保基金管理费用比例：评估医疗机构的管理成本控制情况三、考核流程1. 制定考核计划：医保部门按照法律法规和政策要求，结合实际情况，制定年度医保指标考核计划。

2. 信息收集：医保部门向各医疗机构发放考核表格，要求医疗机构提供相关数据和信息。

3. 数据整理：医保部门对医疗机构提供的数据进行整理和分析，综合评估医疗机构的运营情况。

4. 绩效评估：医保部门根据考核指标和数据分析结果，对医疗机构的绩效进行评定和排名，提出改进建议。

5. 结果公示：医保部门将考核结果和改进建议向社会和医疗机构公示，促进医疗机构改进和提高服务质量。

四、考核结果运用1. 激励机制：医保部门可对表现优秀的医疗机构给予奖励和激励措施，鼓励医疗机构提高服务质量和效率。

医保办考核标准一、背景介绍医保办考核标准是为了明确医保办工作的目标和要求，对医保办的工作进行绩效评估和监督管理的一项工作。

考核标准的制定对于提高医保办的工作效能和服务质量具有重要意义。

二、考核的内容和指标2.1 政策宣传工作指标： - 宣传材料的更新和发布情况 - 宣传活动的组织和开展情况 - 宣传效果的评估和反馈情况2.2 业务办理工作指标： - 社保待遇申领进度 - 业务处理的实效性和准确性 - 退休人员待遇发放情况2.3 客户服务工作指标： - 电话咨询和投诉的处理及时性 - 网络咨询和申请的回复效率 - 参保人员满意度调查结果三、考核标准的制定方法考核标准的制定应该充分考虑医保办的实际情况和工作要求，具体方法如下：3.1 评估指标的确定根据医保办的工作职能和业务特点，确定影响工作绩效的关键指标。

指标应该具有可测量性、可比较性和可操作性，以保证考核的客观性和公正性。

3.2 指标权重的分配根据不同指标的重要程度和影响力，分配不同的权重。

重要程度高的指标应该给予更高的权重，以确保考核结果能够准确反映医保办工作的整体水平。

3.3 考核标准的评分规则为每个指标设定评分规则，明确分数的计算方法和标准。

评分规则应该具有可操作性，评分过程应该公开、透明，确保考核结果的准确性和可信度。

3.4 考核周期和结果反馈确定考核周期，一般可以按年度进行考核。

在考核结束后，及时将考核结果反馈给医保办，帮助其了解工作的优势和不足之处，为进一步改进工作提供参考。

四、考核结果的应用医保办考核结果可以作为重要的管理工具，帮助医保办进行绩效评估和改进工作。

考核结果的应用主要包括以下几个方面：•绩效奖惩：根据考核结果，对医保办的工作进行奖励和惩罚，激励医保办的工作积极性和责任感。

•工作改进：根据考核结果，找出工作中存在的问题和不足，采取相应的措施进行改进，提高工作的质量和效率。

•决策参考：考核结果可以作为决策的重要参考依据，帮助领导层制定明确的工作目标和发展方向。