下载文档原格式
医保总额控费管理制度范文医保总额控费管理制度范一、总则为规范医疗保险基金的使用，保障医保参保人员的健康权益，提高医保基金的使用效益，制定本医保总额控费管理制度。
二、总额控费目标1. 维持医保基金的可持续性，确保基金的供给与需求平衡；2. 提高医院的服务质量，保障参保人员的医疗需求得到满足；3. 控制医疗费用的增长速度，降低医保负担。
三、总额控费原则1. 公平公正原则：保障参保人员的医疗需求得到满足，不歧视任何人群；2. 效率原则：提高医疗服务的效率，减少资源的浪费；3. 紧缩原则：合理控制医疗费用的增长速度，保持医保基金的可持续性；4. 透明原则：公开医疗费用标准，让参保人员了解医疗费用构成，提高对医疗费用的合理性认知。
四、总额控费管理措施1. 医疗服务价格管理1.1 定期评估医疗服务价格，对超过合理范围的价格进行调整；1.2 提高医疗服务价格透明度，公示医疗费用标准，保证参保人员对医疗费用的知情权；1.3 引入市场机制，鼓励竞争，降低医疗服务价格。
2. 医疗服务项目管理2.1 优化医保基金支付项目，保障基本医疗服务的覆盖；2.2 建立诊疗规范，控制非必要的医疗服务项目；2.3 鼓励发展互联网医疗，提供远程医疗服务，减少医疗费用。
3. 医疗服务质量管理3.1 建立医疗服务质量评价体系，对医院的服务质量进行评估，优质医院给予更高的报销比例；3.2 鼓励医院开展药物的临床路径管理，提高药物的使用效率；3.3 加强对医疗器械使用的监督，遏制医疗器械的滥用。
4. 医院管理措施4.1 加强医院管理，提升管理水平，减少管理成本；4.2 鼓励医院与社区卫生服务中心的合作，提供更为便捷的医疗服务；4.3 推广病种管理制度，对常见病、多发病进行集中管理，降低医疗费用。
五、总额控费结果评估与调整1. 定期对总额控费的效果进行评估，包括医保基金的供需状况、参保人员的满意度等；2. 根据评估结果，对总额控费制度进行调整，确保制度的适应性和可操作性。
总额预付制下医院医保费用控制及关键绩效指标分析总额预付制是指医保支付方式中的一种，即医保机构根据参保人的年度医保费用预测，提前将一定金额的医保费用支付给医疗机构，由医疗机构自行负责医保费用的管理和控制。
总额预付制下，医院需要有效地控制医保费用的使用，以确保医保基金的可持续发展。
为了控制医保费用的使用，在制定关键绩效指标时需要考虑以下几个因素：1.费用总额控制：医院需设定一个费用总额的上限，确保医疗机构在使用医保费用时不超过规定的金额。
费用总额控制可以通过设定医院年度医保费用预算来实现，设定合理的预算，确保医保费用的使用不超过预算范围。
2.诊疗项目的合理使用：医院应制定诊疗项目的使用准则，明确哪些项目适用于医保支付，哪些项目不适用或只适用于特殊情况下。
通过合理使用诊疗项目，可以降低医保费用的支出。
3.病床使用率和出院转归率：医院应关注病床使用率和出院转归率等指标，确保合理使用床位资源。
提高病床使用率可以减少医保费用的支出，而出院转归率可以使患者尽早康复，减少医疗费用的支出。
4.药品费用控制：医院应加强对药品的管理和使用，合理使用药物，控制药品费用的支出。
可以制定药品使用的审批制度，限制特殊药品的使用，鼓励使用价格合理的药品，并加强对药品的采购管理，确保药品的合理使用和费用的控制。
5.住院日限制制度：医院可制定住院日限制和住院费用补偿比例等政策，限制患者住院的时间，减少医疗费用的支出。
设定合理的住院日限制，可以防止患者滞留在医院，减少费用的浪费。
以上是总额预付制下医院医保费用控制的关键绩效指标分析。
医院在制定和落实这些指标时，需要综合考虑医疗服务质量和医保费用的合理使用，确保医院的经济效益和社会效益的平衡。
医院还可以通过采用信息化管理系统，实时监控医保费用的使用情况，并及时采取控制措施，确保医保费用的合理使用。
总额预付制下的医保费用控制管理探析摘要：总额预付制的实施，是我国医疗改革实施的重要内容之一。
基于此医院的医保管理也应当随之作出相应的转变。
本文的探讨重点就是总额预付制下的医保费用控制管理，首先简要介绍医保总额预付制，然后分析其对于医疗费用的影响，最后重点总结医院应作出的转变。
关键词：总额预付制；医保；费用控制引言调整医保付费方式，是有效激励和约束医疗服务供给方的重要措施。
所以随着总额预付制的实施，根本目的是为了实现医疗与医保共赢的局面。
传统的以项目付费的政策，使得医疗费用持续居高不下；而总额预付制的实施，使得医院与医保风险共担，这样能够在一定程度上抑制医疗服务供给方的诱导需求，对于提升医疗服务质量，降低医疗成本具有积极作用[1]。
1 总额预付制1.1 概述所谓总额预付制，也被称之为总额预算支付方式（Globle Budget），指的是有医疗服务提供方与医疗保险管理方，基于共同协商的基础制定一个总预算额度；然后在约定时期内，无论医疗服务提供方实际消耗的费用是多少，只要保质保量的完成了约定服务，都只按照约定预算额度支付[2]。
由此我们可以看出，总额预付制实施以后，医院作为医疗服务提供方，对于医疗费用具有了一定的自主权；总额预算不变，这就会推动医院积极控制治疗成本，对于降低医疗费用无疑有很积极的意义。
国外医保发展经验也证明，总额预付制是医疗保险支付模式中效果相对最好的一种[3]。
1.2 总额预付制预付总额确定方法就我国当前预付总额的制定状况来看，使用较为广泛的方法主要有以下几种，点数法、成本测算法、环比法、按服务量测算法、按人头测算法等等。
然而，各种确定方法都有其优缺点。
比如，环比法是应用较多的一种测算方法，这种模式计算相对简单，而且对医院过去的数据也有较高的反应度；但问题在于这种以历史数据为基准的方法，对于历史数据的准确性和有效性有很高要求；所以这种方法只能针对具有扎实稳定的会计核算和成本控制制度的医院。
医保控费制度及措施范文随着医疗技术的不断发展和医疗成本的不断上涨，医疗保障制度也面临越来越大的压力，医保控费制度成为一种必然选择。
医保控费制度是指医疗保险部门根据医疗服务的实际情况和医疗成本的变化，通过制定相应的控费措施，合理控制医疗费用，保障医保基金的可持续发展。
本文将从医保控费制度的必要性、现状分析及存在问题、解决方案等方面进行探讨。
一、医保控费制度的必要性1.面临的问题当前我国医疗保障制度面临的主要问题有：医保基金的支付压力日益加大，医疗服务需求不断增长，医疗费用飞涨，医患纠纷频发等。
首先，医疗费用问题。
随着医疗技术的不断进步，医疗费用不断上涨，单个医疗项目的收费也逐渐增加。
如果未来医疗保障制度不能有效控制医疗费用，则随之而来的医保基金的支付压力将会变得更加巨大。
其次，医疗服务需求问题。
我国人口老龄化加剧，疾病谱不断变化，医疗服务需求呈现出多样性和个性化趋势。
这就要求医疗保障制度能够灵活应对，满足不同群体的医疗需求。
再次，医患纠纷问题。
医患关系日益紧张，医患纠纷频发成为一个严重的社会问题。
一方面是医生承受巨大的工作压力，另一方面是患者对医疗服务的质量和效果提出更高的要求，这导致了医患之间的矛盾不断加深。
2.医保控费制度的必要性基于上述问题，医保控费制度的实施具有以下几个方面的必要性：(1)有利于维护医保基金的可持续性。
医保基金是保障医疗务工作的经济基础，唯有保证医保基金的可持续发展，才能保障医疗服务的可持续发展。
(2)有利于提高医疗服务效率。
通过控费制度的实施，可以合理规范医疗服务的收费标准和流程，有效降低医疗费用，提高医疗服务效率，满足人民群众的医疗需求。
(3)有利于缓解医生的工作压力。
医生是医疗服务的主要提供者，医疗费用的飞涨也给医生带来巨大的经济压力。
通过控费制度的实施，可以减轻医生的工作压力，提高医疗服务的质量。
二、医保控费制度的现状分析及存在问题1.医保控费制度的现状分析在我国，医保控费制度已经开始初步建立，但在实际执行中存在一些问题：(1)医保控费制度不够完善。
总额预付制下的医保费用控制管理研究梁宇鑫（聊城市人民医院，山东 聊城 ２５２０００）［摘 要］总额预付制作为科学合理的医保支付方式，对医保基金运作以及医院医保管理也提出了新的要求。
文章针对医保预付制模式下的医保控费管理，首先分析了医保预付制的内涵以及对医院医保管理带来的具体影响，进而就医保控费具体管理，提出了几点建议措施。
［关键词］医保控费；总额预付制；医保基金［ＤＯＩ］１０ １３９３９／ｊ ｃｎｋｉ ｚｇｓｃ ２０１７ ０９ ２３２ 总额预付制度的实施，更有利于加强医疗保险费用控制，同时也能充分发挥医疗服务供给方参与医疗费用管理的作用，同时对医院的医疗服务行为、医疗管理模式和制度以及医疗观念等都产生了较大的影响，对推动医疗卫生体制改革以及完善医疗保障制度建设有着非常重要的影响。
医院作为医疗服务提供主体，应该深入分析医保总额预付制度对公立医院带来的具体影响，并进一步加强和改进公立医院的内部管理，强化对医保费用的控制，以确保总额预付制度模式下，医院的医保管理规范高效，促进医院的长远稳定发展。
１ 医保总额预付制的产生及主要内容分析在医疗服务领域，最明显的特征就是由医疗服务供给方为主导，简单的市场规律在医疗行业领域往往难以起到调节和监控的作用。
加强对医疗行业领域医疗服务质量以及医疗费用的控制管理，关键还应该加强对医疗供给方的控制，这也是在医疗保险费用管理方面实行总额预付制的深层次原因。
总额预付制也就是总额预算支付方式，具体来说，也就是医疗保险部门和医疗服务部门之间的协商和风险分担机制，首先科学地测算医疗费用预算额度，然后在规定的时间内，医疗服务机构完成规定医疗服务范围内的医疗服务质量和数量，医疗保险部门按照预算总额支付费用向医疗供给方提供医疗保险基金支付费用。
医保总额预付制度在我国得到推进实施的主要原因是随着我国医保制度体系的不断健全完善，医疗保险参保人数迅速增加，医疗保险费用支出快速增长，为了缓解费用的过快上涨，解决医疗保险资金的有限性与医疗技术和医疗需求无限性之间的矛盾，衍生出的医保支付制度模式。
医保控费情况汇报近年来，我国医保控费工作取得了显著成效，但也面临着一些挑战和问题。
下面就医保控费情况进行汇报。
一、医保控费工作取得的成效。
1.医保基金运行总体平稳。
通过加强医保基金监管和管理，医保基金的运行总体平稳，保障了参保人员的基本医疗需求。
2.医保支付方式逐步改革。
推进按病种付费、按病例付费等支付方式改革，有效控制了医疗费用的增长，提高了医疗服务的质量和效率。
3.医保目录调整和定价管理取得成效。
不断优化医保目录，合理控制药品和医疗服务价格，降低了医保支付的费用。
二、医保控费工作存在的问题和挑战。
1.医保基金收支不平衡。
部分地区医保基金收支不平衡现象较为突出，需要进一步加强基金监管和调剂，确保基金的可持续运行。
2.医保支付管理仍有漏洞。
一些医疗机构存在虚假记账、虚假报销等违规行为，需要加强医保支付管理，规范医疗服务行为。
3.医保目录调整需要进一步完善。
医保目录的不断调整和完善，需要更加科学合理，充分考虑医疗服务的实际需求和质量。
三、下一步工作重点和措施。
1.加强医保基金监管和调剂。
进一步完善医保基金调剂机制，确保基金的收支平衡，保障参保人员的基本医疗需求。
2.严格医保支付管理。
加大对医疗机构的监督检查力度，严厉打击虚假记账、虚假报销等违规行为，保障医保资金的合理使用。
3.科学合理调整医保目录。
结合医疗服务需求和质量，科学制定医保目录调整方案，合理控制医疗费用的增长。
四、结语。
医保控费工作是一项长期而艰巨的任务，需要各级政府部门、医疗机构和社会各界的共同努力。
我们将继续加大医保控费工作力度，不断完善医保制度，提高医保基金使用效率，为人民群众提供更加优质、高效的医疗保障服务。
医保控费实施方案随着医疗技术的不断进步和医疗费用的不断上涨，医保控费成为了当前医疗保障体系中亟待解决的问题。
针对医保控费问题，我们制定了以下实施方案，旨在有效控制医疗费用的增长，保障医保基金的可持续发展，同时提高医疗服务的质量和效率。
首先，我们将加强对医疗服务价格的监管。
通过建立健全的医疗服务价格定价机制，合理确定医疗服务价格水平，防止医疗费用的过度增长。
同时，加强对医疗机构收费行为的监督，严厉打击虚假收费、超标收费等违法行为，确保医疗费用的合理性和透明性。
其次，我们将推进医保支付方式的改革。
通过建立多种支付方式并存的医保支付体系，探索实施按病种付费、按病例付费、按人头付费等多种支付方式，引导医疗机构提高服务效率，降低医疗费用。
同时，加强对医保支付的监管，防止医疗机构利用医保支付漏洞进行虚假报销、骗取医保资金。
另外，我们将加强对医疗服务的质量管理。
建立健全的医疗服务质量评价体系，对医疗机构进行定期评估和监测，提高医疗服务的质量和安全水平，减少因医疗事故导致的医疗费用支出。
同时，加强对医疗技术、设备的监管，推动医疗技术的进步和医疗费用的降低。
最后，我们将加强对医保基金的管理和使用。
建立健全的医保基金监管体系，加强对医保基金的审计和监督，防止医保基金的滥用和挥霍。
同时，加强对医保基金的投资管理，提高医保基金的收益率，确保医保基金的可持续发展。
总之，医保控费是当前医疗保障体系中的重要问题，我们将通过加强价格监管、推进支付方式改革、提高医疗服务质量和加强医保基金管理等多方面的措施，有效控制医疗费用的增长，保障医保基金的可持续发展，提高医疗服务的质量和效率。
希望通过我们的努力，能够为广大人民群众提供更加优质、高效、可及的医疗保障服务。
2024年社会医疗保险控费方案____年社会医疗保险控费方案引言____年是我国医疗保险体系建设的重要时期。
随着我国人口老龄化程度的不断加深和医疗技术的不断进步，医疗保险支出压力日益增大。
因此，制定一项合理有效的社会医疗保险控费方案，成为了当前亟待解决的问题。
本文将从提高医疗服务效率、优化医疗保险支付机制和加强基本医保筹资等几个方面，提出一系列可行的控费方案。
一、提高医疗服务效率1. 引导医疗机构建立和完善医疗服务信息化系统，提高医疗服务质量和效率。
通过信息化系统，医疗机构可以有效管理病人信息、医疗数据、医疗资源，提高医疗服务的规范性和精细化程度，减少人力、物力和时间的浪费，提高医疗服务的效率，从而达到控制医疗保险支付费用的目的。
2. 加强医疗卫生管理体制建设，提高医疗机构服务质量和效率。
通过加强医疗卫生管理体制建设，建立医疗服务质量评估体系，引导医疗机构加强内部管理，提高医疗服务的质量和效率，减少医疗事故和医疗纠纷的发生，降低医疗风险，从而控制医疗保险支付费用的增长。
3. 推动医疗联合体建设，提高医疗服务协同性和连续性。
通过医疗联合体建设，可以实现医疗资源的优化配置，提高医疗服务的协同性和连续性，减少医疗重复就诊和住院时间，降低医疗费用支出，控制医疗保险支付费用的增长。
二、优化医疗保险支付机制1. 完善医保支付方式，逐步推行按病种付费和按病情付费。
通过按病种付费和按病情付费的方式，可以在一定程度上降低医疗机构诊疗行为的丧失导向性，促使医疗机构合理规范用药、合理开展诊疗活动，从而控制医疗保险支付费用的增长。
2. 加强医疗保险支付监管，建立健全医疗保险支付风险防控机制。
通过加强医疗保险支付监管，建立健全医疗保险支付风险防控机制，可以及时发现和解决医疗保险支付过程中的风险问题，保证医疗保险支付的公平性和合理性，从而控制医疗保险支付费用的增长。
三、加强基本医保筹资1. 拓宽基本医保筹资渠道，减轻参保人员负担。
社会医疗保险控费方案随着人口老龄化问题的日益凸显和医疗费用的不断增长，社会医疗保险的保障和可持续性成为了重要的议题。
为控制医疗保险费用的增长，提高社会医疗保险的可持续性，我们需要制定一套科学合理的控费方案。
下面是一个可行的社会医疗保险控费方案：一、优化医疗资源配置医疗资源的优化配置是实现医疗费用控制的关键步骤。
为了更好地满足人民群众的基本医疗需求，医疗资源应该更加合理地布局，避免地区之间医疗资源的浪费和不均衡。
具体而言，可以通过以下几方面来优化医疗资源配置：1.加强区域卫生规划，根据地区的实际需求和经济承受能力，合理规划医疗服务设施的建设和布局，避免过度集中和浪费。
2.鼓励医疗资源的跨区域共享，通过优化医疗服务的分工和协作，提高医疗资源的利用效率。
3.加强基层医疗机构的建设和培养，提高基层医疗服务的能力和水平，有效缓解大医院的就诊压力。
二、加强医疗服务规范管理医疗服务的规范管理对于控制医疗费用非常重要。
合理、规范的医疗服务可以避免医疗资源的浪费和不必要的医疗费用支出。
具体而言，可以通过以下几方面加强医疗服务的规范管理：1.强化医疗服务的指南和规范，推进临床路径和疾病诊疗方案的制定和执行，避免不必要的检查和治疗。
2.建立和完善医疗事故和医疗纠纷的监管和处理机制，加强对医疗服务质量的监测和评估，提高医疗服务的质量和安全性。
3.加强对医疗服务价格的监管，建立合理的医疗服务价格体系，避免价格虚高和乱象，减少医疗费用的支出。
三、推动综合医疗服务综合医疗服务是控制医疗费用的重要途径。
通过优化医疗服务的组织和运作方式，可以提高医疗资源的利用效率，降低医疗费用的支出。
具体而言，可以通过以下几方面推动综合医疗服务：1.推广和发展家庭医生签约服务，建立稳定的医生与患者的长期关系，提高医疗服务的连续性和有效性。
2.加强医疗信息化建设，推进电子病历和电子处方的使用，提高医疗服务的效率和准确性。
3.支持和鼓励医疗机构的综合服务能力提升，通过多学科、综合性的诊疗和康复服务，提高医疗效果和患者满意度。
医保总额控费公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]2017年6月28日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），要求各地全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，并明确到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。
作为首个国家层面的医保支付制度改革文件，55号文的出台意味着医保支付方式改革将成为医改的重要工作之一。
而总额控制又被视为最为基础的管理和支付手段。
为此，人社部曾出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，在全国范围内推进总额控制。
一、总额控制的方法：1、直分法：将地区总额预算按照某种办法预先直接分解到每家医疗机构。
目前，绝大多数统筹地区采用的就是这种方法。
具体实施：每家医疗机构总额预算控制指标以过去（1-3年）实际发生的医疗费用为基数（存量不变）。
以地区基金预算总量的增长（基金收入增长幅度）为基础为每家医疗机构确定一个基金预算的增幅（调整系数），基金预算的增长部分既取决于地区基金预算总量的增长幅度，也取决于每家医疗机构的等级、过去的服务提供效率和资源浪费情况以及考虑一定的资源配置调节（比如通过预算分配的倾斜促进基层医疗机构的发展）等因素。
简单的计算公式为：总额控制指标=基数×（1+增量部分的调整系数%）。
在年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况，对医疗机构实际发生的费用超出或低于总额控制指标的部分，由医保经办机构与医疗机构按照一定的比例关系进行分担或分享（所谓结余留用、超支分担）。
优点：直观和简便易行，医保经办机构可以通过分解总额预算到每家医疗机构来达到地区基金预算总额控制的目标，医疗机构也因为有了自己具体的控费目标，以预算指标为依据来安排和调整医疗服务行为。
缺点：每家医疗机构的总额预算指标确定很难科学准确（定不准），在就医流动性大的情况下，年初预先确定的预算控制指标与实际发生费用往往存在较大的差距，从而不能对就诊量大幅增加、特别是治疗难度较高的复杂病种比例较高的医疗机构发生的合理医疗费用增长给予充分的费用支付。
另外，医疗机构由于无力完成总额控制指标（指标与实际费用差距较大）或者不愿主动调整行为方式、主动控费，往往通过推诿病人、转嫁费用的方式来规避总额控制的约束，从而给参保患者带来医疗服务质量下降和个人负担加重的问题。
2、点数法：按病种分值付费（病种分值即点数）。
实施点数法的前提是预先为每个病种赋予一个具体的点数，一个病种的点数大小取决于其与其他病种在治疗上的难易程度和资源消耗多少的相对比例关系，越复杂、资源消耗越大的病种点数也越高。
（1）、具体实施：首先，确定用于总额预算分配的基金总额（从基金总量中扣除用于门诊大病、异地报销和风险储备等其他支出的部分）；然后，确定医疗机构的等级系数，根据不同等级医疗机构平均住院医疗费用之间的比例关系，确定不同等级医疗机构的等级系数；三是确定病种，病种是根据ICD-10（国际疾病分类）的疾病分类和不同的治疗手段（手术和非手术）直接生成；四是确定每个病种的点数，通常根据过去1-3年各个病种的医疗费用数据来确定不同病种发生费用的比例关系来确定每个病种的点数（即相对价值）；五是计算点值（现金价值），年终时，根据所有医疗机构发生的所有病种的数量和每个病种的点数，计算出地区所有病种的总点数，用地区的基金预算总额除以总点数得到每个点数的点值；最后确定年终每个医疗机构的基金预算分配额。
（2）、优点：一是将总额预算与按病种付费充分结合起来便于医保控制费用，而且点数法起点较低，技术含量也相对较低，容易操作和实施，具有广泛的可应用性；二是在实施过程中，点数法通过不断协商、调整和修正，病种分类和权重确定也会越来越科学、合理，也是渐进式推行DRGs的一种比较可行的现实路径。
三是点数法能够促使医疗机构主动控制成本和费用，因为只有努力将病种成本和费用控制在所有医疗机构该病种平均成本和费用之下，医疗机构才能获利。
四是能够促进医疗机构相互竞争，医疗机构必须努力降低成本、提高效率，才能在相互竞争中处于有利地位。
而且医疗机构的相互竞争也有助于促进分级医疗。
（3）、缺点：点数法为不同等级医疗机构确定不同的等级系数不尽合理、高套分值（将低点数的疾病虚报成高点数的疾病）、低标准入院（为了增加点数而收治不该住院的病例），以及与其他支付方式类似的推诿病人、转嫁费用等问题。
（4）、试点：a、银川的按病种分值付费银川从2015年开始实行点数法，按照“总额预付，预算管理，月预结算，年度决算，总量控制”的原则，按病种权重分类，赋予各病种一定的分数，并按类别确定不同级别医院的等级系数，再加上与考核系数的动态平衡，实现最终的结算支付。
取得效果：银川的点数法实施至今已经有近3年时间，取得了初步成效。
其一，参保人员有病能得到及时医疗，定点医院推诿患者情况大大减少。
因为医院只有接诊医保患者才能得到相应的分值，否则得不到分值就分不到医保支付的资金，所以定点医院会按照病情收住患者。
其二，费用增速趋缓，基金运行平稳。
一是控费效果明显，次均住院费增幅趋缓。
二是医保基金实现了收支平衡。
其三，助推分级诊疗，引导新的就医秩序形成。
根据病种分值设定和结算办法的不同，对该下沉的疾病分值设定在低级别的医疗机构区间内，医院自发选择自己服务最好的病种以求结余留用，各医院按自身功能定位形成分级诊疗，引导患者有序就医。
其四，个人自付降低，参保人利益得到保障。
由于如果参保患者未达到结算的下限，差额需要医院补齐，医院自身更有动力使用医保目录范围内的药品和项目，减少了患者个人自付费用。
其五，医院自主管理意识增强，信息上传规范。
病种分值付费方式要求定点医院既要规范医疗，还要规范上传疾病诊断等信息，因此，医院自主规范管理的意识增强，信息上传准确率快速上升，也同时为医保管理的发展提供了便利。
其六，医院收入不减或增加。
由于控费，医院总收入增速会减缓，但是，由于医保基金用于住院支出的总盘子是年初预先确定的，只要医院避免过度检查、过度治疗，以“高含金量分值”的费用提供服务，成本虽然降低了，但医院的纯收入不会减少，甚至会增加。
b、金华的病组点数法金华的病组点数法是一种DRGs与点数法相结合的支付方式。
在总额预算下，主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组（DRG）付费，长期慢性病住院服务按床日付费，复杂住院病例通过特病单议按项目付费。
这种付费方式将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以点数体现，年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，各医疗机构按实际总点数价值进行费用拨付清算，就是以服务量乘以价值最后决定付费。
金华的医保年度预算总额的制定首先要确定住院医保基金支出增长率，根据市区GDP、人头增长、CPI等因素，结合省医疗费用增长控制指标，经利益相关方协商谈判确定；再根据上年住院医保基金支出总额和增长率来确定年度预算总额，其中包括异地转诊就医的报销费用，并且年度总预算不分解到每个医疗机构，而是作为本市全部试点医疗机构的整体预算来看待。
对于病种分组的具体措施，金华采取的也不是单纯的行政化手段推行，而是更加市场化手段的谈判分组方式，根据美国的MS-DRGs、北京的DRGs经验和临床专家团队的经验，结合本地实际情况先制定初步的分组，再与医院谈判，最终通过5轮沟通谈判形成了595个疾病分组（2017年增加值至625个）。
在结算时，金华目前均按照实际点数结算，结余的医保资金医院可以留用，而超过预算资金的部分则由医院自行承担。
取得效果：其一，金华在分组谈判后，建成了分组器、病案信息填报、病组反馈、基金结算等系统，实行信息化管理，各种数据更标准、规范；其二，从一年多的实践结果来看，分组运行平稳，月分组数量波动不大，而且医院比较有积极性；其三，医疗机构质控管理、绩效提升。
支付方式改革助力试点医院提升质控管理水平、病案编码人员力量、病案质量，促进了临床路径管理应用；同比实现增收，7家试点医院同原付费制度相比共实现增效节支收益3800余万元。
其四，参保人员受益。
数据统计显示，实行病组点数法之后，分解住院减少，推诿重症病人的情况也有所好转，参保患者自负费用下降，投诉减少，总体来说参保人比较满意。
其五，医保治理能力有效提升。
预算控制机制更加精准有效，基金支出增长率下降平稳可控，实现预算结余311万元，实际基金支出增长率为 %。
其六，分级诊疗有效推进。
基层、二级医疗机构服务量增速和收入增速均快于三级医疗机构，出现合理接诊的趋势。
二、意义：1、总额控制就是控制医疗费用过快增长的基础性管理和支付工具，本质上是对医保基金的预算管理和约束，也就是根据医保基金收入预算来分配可用的基金，使得基金收支保持预算平衡。
2、总额控费是医保支付制度改革的基础和必由之路，可以将医疗费用增长控制在医保基金可承受范围之内。
如果撇开总额控制，仅仅推动住院按病种付费（DRGs），很有可能会因为总的医疗费用得不到有效控制而最终无法推行下去。
三、基本思路：1、实现总额控制的全面覆盖。
一是尚未实行总额控制的地区需要加快实施步伐，尽快实现所有统筹地区全覆盖；二是将总额控制从职工医保扩展到城乡居民医保，实现制度的全覆盖；三是将总额控制的实施范围从住院延伸至门诊，实现所有医疗服务项目和费用的全覆盖；四是在全面实行医保基金总额控制的同时，进一步全面实行医疗总费用的总额控制，通过后者来有效控制个人自付的经济负担。
2、加快从粗放型总额控制向精细型总额控制下复合式支付过渡。
一是建立精细化总额控制管理办法，更加科学合理地确定医疗机构总额控制指标；研究确定更为精细的监督考核指标，有效约束总额控制存在的弊端和问题。
二是完善医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制，以数据共享为基础，医保经办机构与医疗机构、临床专家就总额预算分配办法、疾病分类和权重、监管考核指标及阈值、风险分担办法等进行平等、充分地协商，努力达成一致。
三是在实施总额控制的基础上，大力推进复合式支付方式改革。
3、长远来看，在全面分类（住院、门诊）总额控制基础上，实行住院和门诊大病以点数法为基础的全面按病种付费（DRGs）、普通门诊按人头付费，将是医保支付制度改革的目标。
