术后早期炎性肠梗阻诊治

术后早期炎性肠梗阻是指腹部手术后2周左右，由于腹部手术或腹腔炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻[1]，多由手术时间过长、肠管粘连较重、手术操作粗糙、腹腔炎症较重、腹腔内积血、积液或其他能够引起腹腔内无菌性炎症残留等因素导致。1资料与方法1.1一般资料本院共治疗17例术后早期炎性肠梗阻患者，男7例，女10例；年龄25~36岁，平均29.3岁。发病前手术类别有阑尾穿孔腹膜炎5例，输卵管积脓致弥漫性腹膜炎2例，清宫术致子宫穿孔肠穿孔5例，胃肠穿孔5例。1.2诊断标准（1）患者发病前10d左右均有腹部手术史，且多为化脓性疾病术后；（2）肠蠕动曾一度恢复，部分患者在进食后发病；（3）无排气、排便，伴不同程度恶心、呕吐、腹痛、腹胀症状；（4）腹部均匀腹胀呈对称性，无肠型，腹部压痛不明显，位置不固定，一般无肌紧张、反跳痛；（5）腹部平片可发现腹部多个液平面，肠腔内积；（6）B超显示肠管扩张，部分患者可有腹腔积液；（7）CT显示小肠轻度扩张、肠袢成团，肠壁及系膜水肿、增厚，肠腔狭窄及肠腔内无显影剂等；（8）排除麻痹性肠梗阻和机械性肠梗阻。1.3治疗方法（1）非手术保守治疗：禁食、持续有效胃肠减压，维持水电解质及酸碱平衡，全胃肠外营养支持，生长抑素和皮质激素的应用，用生长抑素6mg加5%葡萄糖溶液500ml静脉滴注，24h维持至肛门排气，早期运用地塞米松10mg，每日1次静脉滴注，持续3d，合理运用抗生素抗感染治疗及对症治疗；（2）手术治疗：非手术保守治疗无效即中转手术治疗。1.4治愈标准（1）肛门恢复排气、排便；（2）24h胃肠引流液少于400ml，不含胆汁（此时可拔除胃管）；（3）停用生长抑素后症状没有反弹；（4）肠鸣音恢复；（5）腹部柔软，坚韧感消失；（6）恢复饮食后梗阻症状不再出现。2结果17例病例中15例经非手术保守治疗痊愈，腹胀消失平均10d，肛门排气平均8d，停止胃肠减压平均11d，进食平均12d。2例出现腹胀加重，大量腹腔积液转外院手术治疗治愈，其中1例行3次手术后而治愈，病程长达4个月。3讨论术后早期炎性肠梗阻不是独立类型的肠梗阻，它既有机械性因素，又有动力性因素，多发生术后1~2周[2]，本组多发生于10d左右。患者术后早期多有肛门排便、排气，以腹胀为主，疼痛、呕吐较轻，部分患者可耐受肠内营养，但一进食则腹痛、腹胀加剧。查体腹胀不明显，多无肠型，触诊柔韧，部分患者可有固定的压痛点，叩诊多为实音，肠鸣音低弱或正常，一般听不到气过水声或金属音。腹部平片可见小的液平面，非阶梯状分布，B超可见轻度肠管扩张，CT扫描可见肠壁增厚，肠袢成团[3]。保守治疗是早期炎性肠梗阻的首选方法，重点是持续通畅的肠道引流、维持水电平衡尤其是K+的补充，适当应用糖皮质激素减轻肠壁水肿，生长抑素可缩短病程[4]。保守治疗期间要严密观察，耐心等待，记录胃肠引流量包括胃肠液和气体的量，尿量，皮肤的弹性，3~4h就要检查患者的腹部情况，必要时行腹部平片检查和腹部B超，及时掌握病情的变化，切忌轻易中转手术[2]，因为再次手术会增加其创伤，且因肠管粘连紧密常常会使手术医生陷入“无从下手”的境地，强行分离易引起肠瘘，在肠蠕动恢复阶段还可以应用肠动力药以促进梗阻肠道运动功能的恢复。由于患者术后早期炎性肠梗阻诊治分析朱建波（泰州市妇幼保健院，江苏泰州225300）【摘要】目的分析术后早期炎性肠梗阻发生的原因及治疗体会，提高炎性肠梗阻诊治水平。方法回顾性分析17例术后炎性肠梗阻患者的临床资料，主要采用禁食、持续胃肠减压、补液维持水电解质及酸碱平衡、全胃肠外营养（TPN）、抗感染、生长抑素与肾上腺皮质激素的联合应用等综合治疗方法。结果17例患者术后早期炎性肠梗阻均发生在腹部手术后2周左右，其中15例经保守治疗痊愈，2例保守治疗无效转手术治疗痊愈。结论精细的手术和腹腔感染灶合理处理可预防术后早期炎性肠梗阻的发生，早期发现，及时胃肠减压营养支持等综合治疗，绝大多数患者可保守治疗痊愈，切忌轻易中转手术。【关键词】肠梗阻；诊断；治疗；胃肠外营养，全；术后早期文章编号：1009-5519（2012）09-1346-02中图法分类号：R574.2文献标识码：B现代医药卫生2012年5月15日第28卷第9期JModMedHealth，May15，2012，Vol.28，No.9

肾结核是泌尿系统常见疾病，也是引起输尿管、膀胱结核的重要细菌来源。近年来，随着人口流动日益频繁，常用抗结核药物耐药株的不断增加，使结核病的发病率逐年上升，由于肾结核病临床症状不典型，常易引起误诊误治，导致严重并发症，因此提高肾结核的确诊率、防止并发症显得尤其重要。输尿管镜主要应用于上尿路疾病的诊断和治疗，2009年10月至2011年12月，本院泌尿外科将输尿管镜应用于32例肾结核的诊治，提高了确诊率，有效防止并发症的发生，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料本组32例，其中男20例，女12例；年龄15～58岁，平均30.5岁；临床症状有潮热、盗汗、乏力8例，腰酸痛不适17例，膀胱刺激征21例，无痛性血尿12例，无明显症状2例，尿常规检查均异常，尿蛋白（+～+++），尿白细胞（+～+++），尿红细胞（+～++++）等，肾功能异常6例。32例均做多次24h尿沉渣找结核分枝杆菌阳性1例，均行静脉肾盂造影，可疑肾结核28例，确诊2例，提示肾积水2例。1.2方法连续硬脊膜外阻滞麻醉下截石位经尿道直视下置入WolfF8.0/9.8硬输尿管镜，术中观察膀胱黏膜变化，输尿管狭窄患者予以扩张狭窄，检查至肾盂，收集肾盂尿液待检验，术毕常规留置Fr5双J管，若输尿管狭窄患者置入进口双J管，分别于术后4周及3～6个月拔除。术后2d复查腹部平片了解双J管位置。2结果术中均见患者膀胱不同程度充血水肿，5例出现膀胱黏膜广泛出血，13例输尿管下段狭窄，6例肾盂输尿管交界处狭窄，1例输尿管下端狭窄，镜检失败后改行开放手术切除狭窄段，输尿管膀胱再植术。28例输尿管黏膜出现结节样改变，部分糜烂脓苔附着，2例进镜困难，未能进入肾盂，均插入输尿管导管收集肾盂尿液。30例肾盂引流液抗酸杆菌检查阳性。术后均正规抗结核治疗，随诊期间1例输尿管狭窄患者再发输尿管狭窄，再次置入2根进口双J管后治愈。尿蛋白转阴30例，高倍镜下，尿红细胞、白细胞均正常，肾功能正常。3讨论在我国，近年结核病发病率居高不下，肾结核多为继发感染，约占肺外结核的20%。泌尿系结核是全身结核的一部分，其致病菌为结核杆菌，结核杆菌经血行进入肾脏，进入肾皮质肾小球的血丛中，形成多数粟粒状结节。由于肾皮质血循环丰富、抵抗力和修复力强，约90%患者原发感染灶自行愈合，临床上常无症状出现，称为病理型肾结核。如果患者抵抗力下降，结核杆菌可经肾小球过滤到肾小管，在肾髓质层的髓袢处停留，因该处血流相对缓慢，结核病灶主要累及肾髓质乳头，经肾小管、淋巴管或直接蔓延，穿破肾乳头达肾盏、肾盂，引起尿路刺激症状，称临床肾结核。肾结核向下蔓延即形成膀胱结核，其形成机制是位于输尿管口处黏膜由于结核菌侵犯发生充血、水肿和溃疡，继而肉芽组织形成或纤维化，其后延伸至三角区乃至全膀胱[1]。结核菌可经肾下传至输尿管，侵犯输尿管黏膜、黏膜固有层及肌层，结核结节于黏膜上形成表浅潜行的溃疡，溃疡的基底部为肉芽组织，纤维化反应在溃疡的基底部最为明显，可使输尿管增粗、变硬，形成一僵直的条索状，肌肉收缩减退，最后可使输尿管完全阻塞。泌尿系结核的主要病理改变，概而言之为肾皮质的阻塞性缺血性萎缩，肾髓质的干酪样坏死、空洞形成及尿路的纤维化、梗阻[2]。所以早期诊断泌尿系结核，对结核并发症的治疗和预防尤为重要。输尿管镜在肾结核32例诊治中的应用李安国，张悦，李国成，李凯，周大运，佘安俊（贵州航天医院泌尿外科，贵州遵义563003）【摘要】目的探讨输尿管镜对肾结核诊断中的意义及肾结核所致输尿管狭窄的疗效。方法回顾分析用输尿管镜对肾结核32例进行诊治的临床资料。结果30例肾盂引流液抗酸杆菌检查阳性，13例输尿管下段狭窄，6例肾盂输尿管交界处狭窄，予以扩张后置入双J管治愈。结论输尿管镜应用于肾结核的诊治，提高了确诊率，有效防止并发症的发生。【关键词】输尿管镜；结核，肾；诊断；治疗；输尿管狭窄文章编号：1009-5519（2012）09-1347-02中图法分类号：R527.1文献标识码：B家属长时间的等待，医护人员应耐心做好家属的思想工作，取得患者家属的配合至关重要。根据术后早期炎性肠梗阻的发病机制，作者认为应注意以下几点。（1）术中保护肠管组织、精细解剖，以减少浆膜面的损伤；（2）手术结束时大量盐水冲洗，以减少炎性介质、血块、异物和坏死组织的残留；（3）用生物蛋白胶保护受损的浆膜层；（4）围术期有效的营养支持和术后必要时预防性的应用生长抑素，完全胃肠营养，注意维持水电解质及酸碱平衡，特别注意K+的补充；（5）适当应用糖皮质激素以减轻肠管水肿，心肺功能障碍者可酌情使用甘露醇或利尿剂；（6）使用生长抑素可缩短病程；（7）给予广谱抗生素和甲硝唑等防治细菌感染及毒血症的发生；（8）完全禁食及胃肠减压，必要时留置肛管协助排气；（9）保守治疗期间应严密观察，耐心等待，切忌盲目中转手术，必要时采取支撑折叠排列术。只要严格遵守操作规范，术中轻柔缜密，术后密切观察，防微杜渐，就能减少或防止早期炎性肠梗阻的发生。参考文献[1]李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻[J].中国实用外科杂志，2006，26（1）：39.[2]黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻[J].中国实用外科杂志，1998，18（7）：387-388.[3]王永丽.术后早期炎性肠梗阻的观察与护理[J].全科护理，2011，9（33）：3060-3061.[4]王本一，冯元元.术后早期炎性肠梗阻的治疗[J].中国实用医刊，2011，38（21）：31-32.（收稿日期：2012-01-06）（本文编辑：苏畅）·1347·