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最新：中国产科麻醉专家共识主要内容产科麻醉主要包括孕产妇的手术麻醉、镇痛和危重症救治等。
产科麻醉风险大，极具挑战性。
特别是近年来产科麻醉发展迅速，新理念、新技术、新方法不断涌现。
为此，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组组织专家，根据现有文献证据的综合分析、专家意见、临床可行性数据，并结合我国国情，在2017年版专家共识的基础上撰写了《中国产科麻醉专家共识（ 2020）》，供麻醉医师、麻醉护士、产科医师、助产士及手术护士参考。
本文是快捷版本。
一、剖宫产麻醉（一）麻醉前评估和准备1、病史采集既往病史（包括手术麻醉史）、孕期保健、相关的产科病史及相关用药情况（重点关注产科合并症和并发症）。
2、体格检查重点评估气道、心血管系统。
如拟行椎管内麻醉则检查腰背部脊柱情况。
3、实验室检查血常规、凝血功能、血型交叉检查及心电图检查等。
4、胎心率检查麻醉前、后由专业人员监测胎心率。
5、预防反流误吸措施⑴对于无合并症的择期手术产妇麻醉前禁饮清液体至少2h,禁食固体类食物6〜8h。
⑵对于急诊饱胃或拟行全身麻醉者，麻醉前30min可酌情服0.3M枸橼酸钠30ml、静脉注射H2受体拮抗剂（如雷尼替丁50mg ）和/或胃复安（10mg ）等。
6、多学科会诊对高危产妇，建议在麻醉前组织多学科讨论。
7、麻醉物品和设备准备并检查产妇和新生儿抢救相关的药品、设施设备。
（二）麻醉方法选择麻醉方法的选择应个体化。
主要根据产妇及胎儿的状态和麻醉的支撑条件选择麻醉方法。
只要有椎管内麻醉的适应证，优先选择椎管内麻醉。
（三）主要麻醉技术及其操作规范1、硬膜外麻醉禁忌证：（1）孕产妇拒绝。
（2）患有精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合操作者。
（3）严重脊柱畸形、外伤等可能影响穿刺者。
（4）休克、低血容量等血流动力学不稳定者。
（5）穿刺部位感染或菌血症可能导致硬膜外感染者。
（6）低凝血功能状态者。
（7）血小板数量＜50*109/L。
（8）其他。
高危妊娠患者的麻醉-范化德1、先兆子痫和子痫：全身动脉痉挛是其基本的病理改变。
临床表现：头痛、视力障碍、抽搐、脑水肿和脑出血、肝肾损伤、凝血功能障碍、高凝、低血小板；心血管系统：高血压、周围血管阻力高、CI低、心律增快；渗透压低，水肿；胎盘血流减少。
麻醉医生应仔细评估各系统损害情况，如：气道水肿、液体状态、血压控制情况、肝肾功能和全血检查情况等。
1）该类病人大多在术前已经大量使用硫酸镁、安定类药、吩噻嗪类药、麻醉性镇痛药和β-受体阻滞药等。
2）麻醉时多数患者的各重要器官功能已经处于代偿或失代偿状态，并因此而危及胎儿、新生儿。
3）多以急诊终止妊娠为特点。
麻醉选择：以区域阻滞为首先（有禁忌症除外），即使是严重子痫的病人，要加强管理，确保循环功能相对稳定。
全麻适用于子痫患者处于抽搐状态、不能合作的产妇。
先兆子痫者插管失败率高，故应重视插管失败和低血压的风险。
降压药：肼曲嗪、硝酸甘油、硝普钠等控制血压。
已经使用硫酸镁者肌松药应减量。
一般管理原则以防止低血压和乏氧最为重要。
娩出的新生儿均为高危儿。
2、前臵胎盘或胎盘早剥：产科急症，首选全麻。
尤其是凝血酶原时间和凝血活酶时间均超正常值2倍，血小板计数10000×10九次方。
出血时间大于10min,纤维蛋白原小于2g/L和出现纤维蛋白降解产物的，尤其应选全麻。
3、妊娠合并糖尿病：孕产妇糖尿病性酮症酸中毒，胎盘功能不全对胎儿的影响是本病麻醉中需要注意的问题。
硬膜外麻醉不仅可以消除疼痛，减少内源性儿茶酚胺的分泌，有利于维持胎盘的血流灌注量，而且还可以改善母体与胎儿的酸碱状态。
胎儿娩出前应保持母体血糖在正常水平，如母体血糖大于7.21mmol/L，则新生儿发生反应性低血糖率可增加至40%。
4、妊娠合并心脏病：麻醉之前应分析患者的心脏病类型和程度，制定出个体化的麻醉方案和检测手段，不同心脏病类型的管理特点。
注意心脏病用药与麻醉药之间的相互作用，如大量使用过β-受体阻滞药在硬膜外麻醉时可产生严重低血压。
产科麻醉指南（一）引言概述：产科麻醉指南是指针对孕产妇在分娩期间进行麻醉操作的一系列准则和建议。
产科麻醉的目的是确保分娩过程中孕产妇的安全和舒适，同时减轻产妇的疼痛感，为产科手术提供必要的麻醉管理。
本文将从首先评估产妇的麻醉需求开始，解释产科麻醉的不同类型和操作技术，然后介绍产科麻醉监护及并发症管理，最后总结产科麻醉指南的关键要点。
正文内容：一、评估产妇的麻醉需求1. 了解产妇的妊娠和分娩史2. 评估产妇的疼痛程度和疼痛类型3. 了解产妇的相关疾病和药物使用4. 考虑产妇的个人偏好和心理因素5. 结合以上评估结果制定个性化的麻醉管理方案二、产科麻醉的不同类型和操作技术1. 局部麻醉的应用范围和常用药物2. 腰麻的适应症和操作步骤3. 静脉麻醉的适应症和药物选择4. 经皮神经阻滞的操作技术和相关考虑5. 产科全身麻醉的适应症、评估和管理要点三、产科麻醉监护及并发症管理1. 监测产妇的生命体征和麻醉深度2. 麻醉过程中的液体管理和气道通畅3. 预防和管理麻醉相关低血压4. 监测胎儿的心率和酸碱平衡5. 处理可能出现的麻醉相关并发症和紧急事件四、产科麻醉中的特殊情况和病例管理1. 对产妇药物过敏或风险因素的特殊处理2. 妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病的麻醉管理3. 麻醉在剖宫产手术中的应用技术和注意事项4. 麻醉在早产儿和多胞胎分娩中的考虑因素5. 处理异常胎位或胎盘早剥的麻醉挑战和策略五、产科麻醉指南的总结和应用建议1. 重视孕产妇的个体化需求和情况2. 技术操作应该安全、有效且具有经济性3. 麻醉管理需要多学科团队合作和沟通4. 随时更新并适应最新的指南和研究进展5. 提供全面的麻醉风险评估和知情同意总结：产科麻醉指南是针对孕产妇在分娩期间进行麻醉操作的准则，最大程度地确保孕产妇的安全和舒适。
通过评估产妇的麻醉需求、选择适当的操作技术、进行麻醉监护和并发症管理，能够提供高质量的产科麻醉服务。
麻醉医务人员需要注意特殊情况和病例的管理，并遵循相关指南和研究进展，以提供最佳的麻醉管理方案。
653例妊娠高血压疾病患者在腰麻联合硬膜外麻醉下行剖宫产术的护理进展【摘要】目的：探讨针对性护理方法对腰麻联合硬膜外麻醉下妊娠高血压疾病患者行剖宫产术的效果。
方法：对653例不同程度的妊娠高血压疾病患者实施针对性护理，观察患者术中术后情况。
结果：通过针对性护理，能够保证腰硬联合麻醉具有起效快、作用完善、肌松效果好等优点，同时可以避免妊娠高血压疾病患者血压剧烈波动。
结论：针对性护理对腰麻联合硬膜外麻醉行剖宫产手术的妊娠高血压患者是一项非常有效的辅助方法。
【主题词】硬腰联合麻醉；妊娠高血压疾病；剖宫产；护理【中图分类号】r719 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）10-0626-01妊娠高血压疾病是妊娠期常见的并发症，此病是危及母婴生命的主要原因之一[1]。
为确保母婴安全，应进行剖宫产手术结束妊娠，在麻醉的选择上既要保证手术的顺利进行又要尽可能地减少对母婴的危害。
腰硬联合麻醉具有起效快、作用完善、肌松效果好等优点，同时可以避免患者血压剧烈波动，已成为我院妊娠高血压疾病剖宫产的首选麻醉方式。
1 临床资料1.1 一般资料2009年1月至2010年12月共有653例妊娠高血压疾病患者在腰硬联合麻醉下进行剖宫产手术，年龄23-44岁，均经临床诊断为妊娠高血压疾病，按照国际分类标准[2]，其中妊娠期高血压437例，子痫前期135例，子痫28例，慢性高血压并发子痫前期32例，妊娠合并慢性高血压21例。
1.2 护理方法1.2.1 术前准备及护理当手术室接到妊娠高血压疾病孕妇手术通知单后，手术巡回护士要到患者床前进行术前访视，与患者访谈前应详细了解患者的病史、血压情况、孕周、术前用药等情况。
与患者交谈应着重心理疏导、安慰、稳定情绪，使她们消除顾虑能够主动配合手术。
针对患者提出问题进行耐心讲解，并着重介绍腰硬联合麻醉的方法、体位、介绍麻醉产生后的感觉、消退的时间及镇痛泵的使用。
解答患者的疑问，消除患者的紧张和顾虑，减轻不稳定的情绪，使其达到良好的心理状态，积极配合麻醉及手术[3]。
妊娠期高血压疾病患者的麻醉妊娠期高血压疾病是妊娠期严重威胁母子安全的疾病之一，其临床特征为妊娠期出现浮肿、高血压、蛋白尿，严重时可发生抽搐或昏迷，并发心力衰竭、肾衰竭、胎盘早剥或弥漫性血管内凝血。
其病因尚未明确，终止妊娠往往是治疗本病最有效的手段。
一、诊断及分期（一）妊娠期高血压妊娠期出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后 12周恢复正常，尿蛋白（-），产后方可确诊。
少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。
（二）子痫前期1.轻度子痫前期妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h。
2.重度子痫前期血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。
子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期。
（1）血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。
（2）蛋白尿≥2.0g/24h或随机蛋白尿≥（++）。
（3）持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状。
（4）持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状。
（5）肝脏功能异常：ALT或AST水平升高。
（6）肾脏功能异常：少尿（24h尿量<400ml或每小时尿量<17ml）或血肌酐>106μmol/L。
（7）低蛋白血症伴胸水或腹水。
（8）血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100×109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高。
（9）心力衰竭、肺水肿。
（10）胎儿生长受限或羊水过少。
（11）孕34周以前发病。
（三）子痫子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。
（四）妊娠合并慢性高血压妊娠20周前收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。
（五）慢性高血压并发子痫前期慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿≥0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少<100×109/L。
二、产科术前治疗（一）降压治疗1.降压治疗来预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。
（1）收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应降压治疗。
（2）收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的高血压患者可使用降压治疗。
2.降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。
3.如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明、硝酸甘油等。
（二）硫酸镁防治子痫1.硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。
2.硫酸镁在解决了全身小动脉痉挛这一关键问题的同时，具有一定呼吸循环系统的抑制作用。
3.使用注意事项（1）膝腱反射存在。
（2）呼吸≥16次/分钟。
（3）尿量≥25ml/小时或≥600ml/24小时。
（4）镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注（5～10分钟）10%葡萄糖酸钙10ml。
（5）对循环系统的作用主要是负性肌力和血管扩张作用。
4.如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。
（三）镇静药物的应用1.地西泮10mg肌内注射或者静脉注射（>2分钟）可用于控制子痫发作和再次抽搐。
2.苯巴比妥控制子痫时肌内注射0.1g。
3.冬眠合剂由氯丙嗪50mg、哌替啶100mg和异丙嗪50mg三种药物组成。
（四）利尿治疗1.子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。
2.甘露醇主要用于脑水肿。
3.甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。
4.严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。
三、麻醉前评估1.大多数产科手术属急诊性质，麻醉医师应首先详细了解产程经过，对母胎情况作出全面估计。
评估要点：包括孕妇保健和麻醉史、相关的产科病史，气道、心脏和肺脏检查情况，基础血压的测量以及椎管内麻醉后背部的体格检查。
2.术前检查项目血常规、尿常规、凝血功能检查、肝肾功及电解质、尿蛋白检测。
必要时检查血气分析、BNP、心脏彩超、心功能测定、头颅 CT或 MRI检查。
3.详细了解治疗用药（1）包括药物种类和剂量，最后一次应用镇静药及降压药的时间，以掌握药物对母胎的作用和不良反应，便于麻醉方式的选择和可能不良反应的处理。
（2）地西泮在新生儿的半衰期较长，可能导致胎儿出生后镇静、肌张力减退、发绀以及对应激的损害。
（3）哌替啶可导致新生儿呼吸抑制、Apgar评分以及神经行为能力评分降低。
一般认为在胎儿娩出前1小时内或4小时以上给药都相对较安全。
4.对于高危产妇，术前产科医师、麻醉科医师和多学科综合治疗小组的其他成员之间应有一定的沟通和交流。
5.预防误吸最好发阶段（1）全麻诱导期、镇静镇痛药过量或椎管内麻醉阻滞范围过广。
（2）择期剖宫产麻醉前严格禁食禁水至少6小时。
四、麻醉管理1.对麻醉技术的选择应该做到个体化。
（1）对于大多数剖宫产患者而言，椎管内麻醉要比全身麻醉安全。
（2）无论哪种麻醉方式，都要根据妊娠高血压疾病的病理生理特点进行麻醉准备及管理。
（3）麻醉科医师应熟练掌握各种困难气道的插管和策略。
2.应准备好面罩、喉罩或声门上通气呼吸装置以及呼吸机维持气道通畅。
必要时行手术切开建立人工气道。
3.术前患者可能已采取限制食盐摄入和液体输入，且可能行利尿治疗，故麻醉前往往存在不同程度脱水、低钠血症和低血容量。
红细胞压积增高提示血容量不足。
4.麻醉力求平稳，减轻应激反应。
术中维持血压在合理水平，充分供氧。
对于子痫前期患者可监测有创动脉，若出现肺水肿或出现对液体冲击无反应的少尿，可以行中心静脉压监测。
5.准备好胎儿抢救设施及药品。
6.无论何种麻醉方式，应始终保持子宫倾斜位（通常是子宫左倾），直到胎儿娩出。
五、麻醉方式选择及实施（一）椎管内麻醉1.对无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇应首选连续硬膜外麻醉。
硬膜外麻醉通过阻滞交感神经，可适度扩张血管，降低血压，可能对产妇有一定益处。
因为有出现严重低血压的风险，蛛网膜下腔麻醉历来不被支持用于子痫前期患者。
2.麻醉注意事项（1）椎管内麻醉前预先给予500～1000ml的晶体液是适当的。
（2）如果收缩压下降幅度超过麻醉前基础值的30%，要增加输液速度并给予小剂量麻黄碱（5mgIV）或去氧肾上腺素（40μgIV）。
（3）剖宫产时需要镇痛达到T8感觉水平，要谨记产妇的麻醉药需要量是降低的。
（4）避免术中深度镇静。
（二）全身麻醉1.全身麻醉优点及缺点（1）优点：诱导迅速，可立即开始手术；保证气道和通气的最佳控制；减少了血容量不足时低血压的发生。
（2）缺点：困难插管发生率高；可能发生反流误吸；可能发生新生儿抑制；浅麻醉时可能有术中知晓。
2.全身麻醉适应证（1）对于抽搐频繁难以制止的产妇，可考虑在全身麻醉下使用肌松药以制止抽搐、迅速取出胎儿结束分娩。
（2）有椎管内麻醉禁忌证、术中须抢救和确保气道安全的产妇手术。
（3）严重胎心过缓、大出血、严重的胎盘早剥、脐带脱垂和臀围足先露时。
3.麻醉诱导（1）对于饱胃或存在胃内容物误吸危险的患者，评估为困难气道时采用清醒镇静表面麻醉。
（2）评估为“正常”气道时可以采用全麻快速诱导，在诱导时可把环状软骨向后施压于颈椎体上，以期闭合食管来防止误吸，并采取头高足低位，面罩给氧时避免压力过大。
快诱导如下：1）诱导前吸纯氧3～5分钟，或深吸气5～8次。
2）手术的各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后开始麻醉诱导。
3）静脉注射丙泊酚1.5～2.5mg/kg、琥珀胆碱1～1.5mg/kg或罗库溴铵0.6～1.0mg/kg。
根据情况可给予降压药来减轻喉镜和插管引起的心血管反应。
4）患者意识消失后，气管内插管。
5）当确认气管导管在气管内后方可开始手术。
麻醉维持可采用50%的氧化亚氮复合0.5MAC吸入性麻醉药，也可采用静吸复合麻醉维持。
6）避免过度通气。
7）胎儿取出后，立即加深麻醉，可适当提高氧化亚氮的浓度，追加咪达唑仑及阿片类镇痛药。
吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩。
4.困难气道（1）全身麻醉是产妇死亡的危险因素，子痫前期的产妇全身麻醉的风险包括可能由于喉头水肿引起气管插管困难、误吸胃内容物、直接喉镜和气管插管引起的升压反应以及胎盘血容量的减少。
（2）喉头水肿常常是伴随子痫前期的全身水肿和颜面肿胀的一部分，在用直接喉镜时避免反复尝试，因为这可能会加重现有水肿。
（3）对有凝血功能障碍的子痫前期产妇，任何与直接喉镜相关的创伤都会导致出血，因此选择气管导管时，应该选用比非妊娠妇女常规使用气管导管直径更细的型号，如6.0～7.0mm。
（4）与非妊娠患者麻醉相比，产科全身麻醉几乎总是含有一种非确定性仓促因素，加上需同时考虑母婴的安全性，故可导致麻醉医师进一步紧张，从而增加气管插管的困难。
六、子痫及其他并发症处理（一）子痫1.一般急诊处理子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量（应留置导尿管监测）等。
避免声、光等刺激。
预防坠地外伤、唇舌咬伤。
2.控制抽搐硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。
当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐。
3.控制血压脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。
当收缩压持续≥160mmHg，舒张压≥110mmHg时要积极降压以预防心脑血管并发症。
（二）心力衰竭1.子痫前期患者心脏处于低排高阻状态，当有严重高血压或上呼吸道感染时，极易发生心力衰竭，麻醉前应积极治疗急性左心衰竭和肺水肿，快速洋地黄化、脱水利尿，酌情使用吗啡和降压。
使心力衰竭控制24～48小时，待机选择剖宫产。
2.麻醉选择（1）硬膜外麻醉为首选，因为该麻醉可降低外周血管阻力和心脏后负荷，改善心功能。
（2）全身麻醉应选用对心脏及胎儿无明显抑制的药物，麻醉诱导平稳，预防强烈的应激反应。
3.麻醉管理麻醉前应根据心力衰竭控制程度，给予西地兰0.2～0.4mg维持量，速尿20～40mg静注以减轻心脏负担。
同时常规吸氧，维护呼吸循环功能稳定。
4.特殊用药（1）硝酸甘油可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。
起始剂量5～10μg/min静脉滴注，每5～10分钟增加滴速至维持剂量20～50μg/min。
（2）酚妥拉明是α肾上腺素能受体阻滞剂。
用法：10～20mg溶入 5%GS 100～200ml，以 10μg/min 静脉滴注。
必要时根据降压效果调整。
（3）依托咪酯静脉注射0.2～0.3mg/kg可用于血流动力学不稳定孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分和硫喷妥钠相似。
