妊娠患者非产科手术麻醉

妇产科手术麻醉如何选择在现代医学持续发展下，医疗服务逐渐面临较大挑战。

临床妇产科手术作为常见治疗方法，其主要划分为两种，即妇科手术、产科手术，以麻醉角度分析发现，妇科手术麻醉和普外手术差异较少，与外科手术基本一致。

但对于产科手术来讲，除了需要对孕妇、胎儿身体健康予以关注之外，还应该考虑麻醉方法和药物禁忌，下面对妇产科手术麻醉选择进行具体分析。

1妇科手术麻醉在患者选择妇科手术治疗时，通常涉及子宫与输卵管等部位，在进行手术治疗时，往往需要进入腹部或深入盆腔、阴道操作，部分手术还要求患者维持截石位或头低位等体位，除了会对手术操作提出较高要求之外，还会对患者呼吸、循环造成影响，使患者下肢受压处发生损伤，因此，在患者麻醉前进行严密准备，按照要求进行操作，是保证手术顺利进行的关键。

1.1.妇科手术麻醉特点在女性患者手术治疗时，妇科手术属于特有手术方式，使其麻醉方式针对性较强，但在整个手术过程，需要根据手术要求谨慎选择麻醉方式，保证麻醉效果符合手术要求。

总结妇科手术麻醉特点主要包括：（1）妇科手术主要是针对盆腔深处操作，如子宫与其附属结构等，单一持续硬膜外麻醉很难达到预期镇痛效果。

（2）选择妇科手术时，患者体位主要选择头低位、截石位，维持良好体位，会直接影响患者呼吸与血流情况，应该注意药物使用剂量。

（3）选择妇科手术治疗时，急诊患者主要表现为中老年人群，常伴高血压糖尿病等慢性疾病或水电解质平衡紊乱，做好麻醉前纠正极其重要。

1.1.妇科手术麻醉选择对于急诊手术患者来讲，主要是将全麻作为重点，以普外全麻为前提进行药物剂量调整，可以保证麻醉效果。

在非全麻患者治疗时，硬膜外麻醉属于较为常见麻醉方法，但现在对于腰硬联合麻醉作为比较有效麻醉方式使用更广泛，通常应用在非全麻手术治疗中，特殊情况选择此种麻醉方式。

在多数妇科手术患者中，全麻是比较有效麻醉方式，具有较高适应性，比较容易被患者接受。

1.3 常见手术麻醉方法在常见妇科手术中，子宫与附属组织切除术属于比较常见的一种手术方式，通常应用于子宫颈癌与子宫肌瘤等治疗过程中，以实现子宫部分、全部组织切除处理。

中国产科麻醉专家共识（2017）曲元刘志强刘野(共同执笔人) 李师阳李爱媛杨承祥沈晓凤陈新忠赵晶胡明品姚尚龙（负责人）徐世元徐铭军(共同执笔人) 黄绍强黄蔚屠伟峰近年来，产科临床麻醉和研究都有了突飞猛进的发展，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组的专家结合我国国情和仔细评价相关证据，在2008版专家共识的基础上增加了许多新观点、新理念，如：择期剖宫产麻醉前禁食水的要求、高危产科麻醉及并发症的处理原则、产科困难气道的处理原则、产科围术期血液保护等，撰写了2017版中国产科麻醉专家共识。

一、妊娠期生理改变1.心血管系统（1）孕妇总循环血容量增多，妊娠33周（32～34周）达高峰。

血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。

（2）第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可增加20％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量，加重心脏负担。

心排血量在产后最初阶段达峰值。

心排血量增加，子宫动脉血流量增加约500ml/min，甚至达到700~800ml/min，是导致产科出血短时汹涌的主要原因。

（3）妊娠24周以后增大的子宫可能压迫下腔静脉，5%~10%的孕妇由于增大的子宫压迫下腔静脉, 使回心血量减少，从而发生仰卧位低血压综合征。

当从仰卧位改成侧卧位时，心排血量可增加20%左右，症状即解除。

（4）妊娠期高动力性循环使心音加强，正常妊娠中可出现心脏收缩期杂音、心肌轻度肥厚、后期心电图检查电轴左偏，ST段以及T波非特异性改变等体征，但均属正常现象。

（5）剖宫产时，娩胎后腹腔压力骤降，回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤入有效循环，使心脏负荷加重。

2. 呼吸系统（1）在妊娠期间，孕妇功能残气量减少20%～30%，使孕妇氧的储备能力明显减少。

同时，由于孕妇本身代谢增加，孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20%。

储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。

麻醉科操作常规妇科和产科病人的手术麻醉一、妇科手术特点1、脏器位于盆腔深处,手术要求完善的腹肌松弛。

2、常采取头低仰卧位，或以机械方式将肠管推向膈肌，对呼吸有一定影响。

3、多数为中年以上妇女,常合并有全身疾患，如高血压，心脏病，糖尿病等.二、附件和子宫切除术的麻醉（一)手术方式经腹腔或经阴道切除及腹腔镜经腹切除术，此为妇科最常见的手术。

（二）术前准备1、长期服用降压药、利尿药，应注意有无血容量不足和(或）电解质紊乱。

2、纠正贫血:注意有无慢性失血性贫血,如不规则阴道出血、月经量增加均可造成贫血。

如血红蛋白低于80g/L，则需输血或输红细胞。

低蛋白血症者应给予白蛋白或血浆。

3、充分仨计手术可能遇到的困难、出血量，以便选择适当的麻醉和监测措施。

（三）麻醉方法1、椎管内麻醉:（1）腰麻：因连续法并发症（头痛、恶心等)较多，故多采用单次法，适应于手术时间较短者，特别是经阴道手术.穿刺点为腰3—4,0。

5％丁哌卡因2—3ml控制麻醉平面不高于胸6。

（2）硬膜外阻滞：最常用且可留管用于术后镇痛。

首先保证上界阻滞平面达胸6，并同时应使骶神经的阻滞亦能完美。

解决办法一是经腰3—5再置一管注药，二是用镇静药进行辅助，例如应用异丙酚4-5mg/kg.h静点.2、全身麻醉：适用于腹腔镜手术及巨大卵巢事业心切除术，或一般情况衰弱的病人。

(四）麻醉管理1、呼吸管理：因头低仰卧位及大纱垫对膈肌的压迫,可影响肺泡通气量。

因此：（1）麻醉平面最高不超过胸4.（2）不给过多的辅助用药。

（3）常规给氧。

（4）必要时加用气管内全身麻醉.2、循环监测：对于合并心血管疾病或困难手术（如晚期巨大实质性卵巢癌伴胸水、腹水）患者，须监测直接动脉压和CVP。

输血、输液的速度和量应因病人和手术情况而异。

3、危重患者须记录每小时的尿量。

4、腹部巨大肿瘤的手术应注意下腔回流受阻，输液途径应选择在上肢.二、输卵管妊娠破裂（宫外孕）手术1、急性者常伴有腹腔内大量失血，以失血性休克为主，血压测不到而神志清楚者并不少见，提示腹腔内出血已达患者全血量的一半。

最近总是遇到孕妇非产科手术，年轻麻醉医生处理起来总觉纠结。

现查阅各种资料，将孕妇非产科手术麻醉总结如下，望各位同仁参与讨论，说出你的处理经验和看法。

孕妇非产科手术麻醉处理十原则：1、尽可能推迟手术至第二孕期之后。

2、请产科医生协助术前评估。

3、保胎药的应用。

4、术前告知患者手术和麻醉对母体和胎儿的影响。

5、应用非微粒抗酸药预防误吸。

6、监测并维持围手术期氧合、正常的二氧化碳分压、血压和血糖。

7、尽可能选择区域麻醉。

8、全麻时避免吸入高浓度氧化亚氮-可出现细胞再增殖致畸形。

9、术前、术中及术后监测胎儿情况以指导维持宫内环境处于最佳状态，术后监测子宫收缩状态。

10、孕24周后保持术前、术中、术后子宫左倾。

孕8周起白细胞升高，这是生理反应，并非感染证据。

麻醉选择主要取决于：全身情况及手术部位和性质，尽量选用局麻或区域阻滞，尤其是脊麻，以最大限度减少胎儿接触局麻药和孕妇误吸及气道梗阻的风险，绝大多数腹部手术应切口需达上腹部需全麻。

孕妇手术应禁用过度通气，PaCO2维持在30mmHg。

术中避免低血压。

手术麻醉前最难预测的是流产和早产问题，而早产又是胎儿死亡的主要原因。

妊娠中期（28周）为最佳的限期手术时间，其外科处理与非孕妇基本一样。

择期手术应推迟到产后6周以后，此时妊娠期生理改变已恢复正常。

常用麻醉药品对孕妇的影响：1、吸入麻醉药MAC明显减少：可能机制：①黄体酮的镇静效果。

②CNS血清素活性增高。

③β内啡肽增加。

2、对SP敏感性增加，引导剂量减少约1/3：研究证实给予SP4mg/kg以下剂量对婴儿和新生儿危害性小。

3、丙泊酚大于2mg/kg 的剂量证实可使新生儿窒息，但有待进一步研究。

4、Ket能增加子宫张力，在孕早期和孕中期较大剂量如2mg/kg可增加胎儿风险。

5、对局麻药的耐受性降低。

可能原因：①受体敏感性增加，使药效动力学改变。

②更多局麻药已达到神经鞘内。

③脑积液蛋白浓度降低和PH的升高。

④局麻药易进入脑脊液作用加强。

加重本身患有心脏基础疾病妇女的病情；降主动脉及下腔静脉受压、麻醉药物的血管扩张作用、椎管内麻醉的交感神经阻断作用及对儿茶酚胺的反应性降低，使产妇麻醉后易出现低血压[3]。

孕产妇的凝血系统也会发生巨大变化来满足胎儿的生长发育，主要表现为：高凝状态、循环淤滞、血管壁损伤，这3个因素使围产期孕妇的血栓栓塞风险大大增加。

静脉血栓形成是孕产妇死亡的主要原因之一[4]。

妊娠期母体的血小板聚集和再生能力增加，但血小板绝对数量反而下降，从而会出现孕期血小板减少的现象，其他引起孕期血小板减少的原因为妊娠期高血压病、HELLP 综合征和特发性血小板减少性紫癜[5]。

后两者还会出现血小板功能的降低及凝血功能的紊乱。

因此，血小板进行性下降的产妇和正在接受抗凝治疗且有血栓形成倾向的产妇，麻醉方式的选择应小心谨慎。

1.2　呼吸及消化系统与麻醉的关系呼吸系统的改变对全麻管理及全麻并发症发生率的影响最为明显。

妊娠期气道解剖发生了改变，增加了产科患者插管失败率，困难插管的发生率也较非产妇大大增加。

妊娠期间，母体功能残气量降低20%，耗氧量增加20%，这使得孕产妇在全麻诱导后氧饱和度下降程度较非孕产妇快3倍。

插管失败和低氧血症是与麻醉相关孕产妇死亡的重要原因。

同时，孕产妇由于胃肠道受增大子宫的压迫，其胃排空延迟，而胃酸分泌增加、胃食管反流发生率增高，从而导致反流误吸的风险相应增加。

发生误吸时，又增加了插管困难的概率。

另外，面罩通气或导管误入食管后也更容易发生反流误吸。

1.3　神经系统与麻醉的关系中枢神经系统的变化与麻醉实施的安全性密切相关。

孕产妇硬膜外静脉丛充血导致硬膜外腔的容积减小，足月妊娠时局部麻醉药的需要剂量下降30%~40%[6]；吸入麻醉药的最低肺泡有效浓度（MAC）比非妊娠状态降低了30%；另外，孕产妇对静脉使用的镇静药、镇痛药和肌肉松弛药的敏感性也增加。

因此，在实施麻醉期间，相应麻醉药物的使用剂量应给予适当减少。

住院医师在学习产科麻醉之前应充分掌握产妇的病理生理学改变，有助于产科麻醉临床知识的学习；上级医生应该在实践中多提问题，理论联系实际，帮助住院医师强化和巩固这些基础知识。

中外医疗中外医疗I N FOR I GN M DI L TR TM NT2008N O .22CHI NA FOREI GN M EDI CAL TREATM ENT交流园地1麻醉对孕妇的影响孕妇分钟通气量和氧耗增加、残余气量和功能性余气量减少,氧储备减少,在通气不足或呼吸暂停时容易产生缺氧和高碳酸血症,同时,孕妇由于胸廓的增大(前后径增加2c m 、周径增加5～7c m 、腹径增加而膈肌上抬、上升幅度约4c m 、胸廓容量实际上是减少的)、乳房增大、上呼吸道淤血、体重增加、颈部粗短也会导致开放气道技术(气管插管和喉罩、面罩)的难度增大,危险性增大;全麻过程中饱胃及误吸使手术的风险增大;孕期>20周的孕妇相对未孕期其胃内容量及胃p H 值虽无明显异常,但为了保护气道,临床上在孕3个月以后仍应采取降低胃酸促进胃内容物排空的药物进行处理。

全麻的致畸作用:迄今,对麻醉技术和药物致畸作用尚无可靠根据,氧化亚氮抑制氮氨酸合成酶,从而抑制胸腺嘧啶及D N A 合成,抑制细胞分裂,破坏甲基反应的生化途径,哺乳动物及女性的研究资料中提示吸入性麻醉剂在微量及其亚麻醉浓度时,没有不良反应的生殖方面致畸的影响。

然而,N 2O 长期吸入有微弱致畸作用,这可能与氧化亚氮的血管收缩作用有关,同时吸入异氟烷或氟烷可降低对胎儿的伤害作用和氧化亚氮的致畸作用。

有作者对287例孕期接受过麻醉手术的妇女进行通讯调查,其中187例在孕期3个月内手术组的妇女与孕期未手术的对照组相比,出生的婴儿畸形率几无差异,分析5405例在孕期中手术,该组65％接受全麻,其中98％的吸入N 2O -O 2,结论是先天性畸形率未增加;但进一步分析后发现,在孕早期接受手术的婴儿中术后神经系统先天性缺陷的危险有所提高,另有一份报告指出同类小儿其脑积水、眼部异常,尤其白内障等先天性畸形的发生率有所增加(总发生率约3％),所以,麻醉医师在术前评估时应提醒和告知可能有3％畸形发生率的可能性。

妊娠期非产科手术指南Brendan Carvalho, MBBCh, FRCA据估计，0.75%～2%的孕妇会于妊娠期接受非产科手术。

在美国，每年约有75，000～80，000个孕妇会接受麻醉和手术，这个数字很可能是保守估计，因为手术时可能没有发现合并妊娠。

据报道，接受常规手术的女性患者妊娠试验阳性率为0.3%～1.2%。

手术可能与妊娠直接相关（如：宫颈环扎术）或间接相关（如：卵巢囊肿剔除术）或不相关（如：阑尾切除术，胆囊切除术），在妊娠期的任何阶段都有可能是必须进行的。

（图1）妊娠期非产科手术第一阶段（孕早期）第二阶段（孕中期）第三阶段（孕晚期）图1.妊娠期非产科手术分类图（各期手术的百分比）。

Mazze RI, Kallen B.修订。

Am J O bstect Gynecol 1989;161:1178-85.关键问题对孕妇及其胎儿的最佳麻醉处理必须了解以下内容：1．孕妇妊娠期间正常生理改变。

2．麻醉和手术对胎儿的潜在影响。

3．子宫胎盘灌注和胎儿氧合的维持。

4．实际临床问题（手术时机，胎儿监测，饱胃预防，子宫左侧位，其他麻醉因素）。

5．对孕妇进行心理咨询与安慰是非常重要的。

6．特殊情况（腹腔镜手术，心肺转流术，电休克治疗，神经外科手术和创伤）孕妇生理改变妊娠期间，激素浓度增加，妊娠子宫的机械性效应，以及新陈代谢需求增加，导致了孕妇生理显著性改变。

心血管系统妊娠会导致孕妇心输出量逐渐增加，到孕28～32周时，会比基础值增加30%～50%，这是由每搏量和心率的增加所造成的（分别增加于妊娠前半阶段和后半阶段）。

由于黄体酮引起的血管扩张和胎盘血管床阻力低，妊娠期血压通常会降低。

因为舒张压降低幅度比收缩压大，所以导致脉压增大。

仰卧位低血压妊娠期后半阶段孕妇仰卧时，子宫重力压迫下腔静脉使回心血量和心输出量下降约25％～30％。

虽然上肢血压可通过代偿性血管收缩和心动过速来维持，子宫胎盘灌注却显著性降低。

妇产科手术麻醉要点,你都知道哪些？妇产科手术麻醉是指在妇产科手术中使用麻醉药物来使患者失去疼痛感和意识，这种麻醉可以通过不同的方式实施，包括局部麻醉、全身麻醉和椎管内麻醉等。

目的是确保手术期间患者不感到疼痛，并提供舒适和安全的手术环境。

一、妇产科手术特点（一）广泛性：妇产科手术范围广泛，涵盖了妇科和产科领域，包括妇科疾病的手术治疗以及孕产妇的手术需求。

（二）生育相关性：妇产科手术与生育密切相关，包括不孕症手术、人工授精、试管婴儿等技术，以及剖宫产、产钳助产等分娩方式。

（三）多样性：妇产科手术种类繁多，如子宫切除术、宫腔镜手术、剖宫产、宫颈锥切术等，根据具体病情和手术目的选择不同的手术方式。

（四）特殊性：妇产科手术需要考虑到女性生殖系统的特殊结构和生理特点，如子宫、卵巢、宫颈等结构的保留与切除，并需要兼顾保护生育功能。

（五）术前及术后护理：妇产科手术包括术前评估、准备和术后护理，术前需要进行病情评估、术前准备和手术风险评估；术后护理包括伤口护理、疼痛管理、恢复指导等。

二、妇产科手术麻醉要点(一)麻醉前评估1. 详细了解患者的病史和医疗史，包括过去是否有过麻醉相关的问题，如药物过敏、家族遗传性疾病等。

这包括询问患者是否有任何对麻醉药物过敏的反应，是否有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病，以及家族中是否有先天性疾病等。

此外，还要了解妇科方面的病史，如妊娠情况、子宫肌瘤、子宫脱垂等，以便评估手术的风险和麻醉的选择。

2. 进行体格检查，包括心肺功能、神经系统状况、妇产科特殊情况等。

在评估心肺功能时，可能会进行心率、血压、肺功能等的测量和检查。

神经系统状况的评估可能包括神经反射、肢体活动、感觉检查等。

对于特殊情况，如多胎妊娠、子宫畸形等，医生还需要对相关情况进行进一步的检查和评估。

3. 进行实验室检查，如血常规、凝血功能、心电图、血气分析等，以评估患者的身体状况和手术风险。

血常规可以评估患者的血红蛋白水平、白细胞计数等，凝血功能检查可以评估患者的凝血功能是否正常。