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最新：孕期非严科手术的围手术期筐理据统计，欧美国家孕期非严科手术的发生率约为0.75%～2%[ 1 ］.在我国尚无准确的统计数据，但随着我国”二孩”政策的开放，孕期非严科手术的发生率呈上升趋势。
孕期非严科手术的常见类型包括阑尾炎、j店、原系结石、卵巢囊肿及创伤等[ 2 ].手术及麻醉药物是否会影响胎儿生长发育？是否会增加流产、旱严的风险？手术时机如何选择及围手术期如何管理？这些都是孕妇在接受手术和麻醉过程中患者及家属、手术医生与麻醉医生共同关注的问题。
针对以上问题，现将国内外的研究综述如下。
一、麻醉药物与胎儿发育1.麻醉药物的胎盘转运目前所有的麻醉药物几乎均可通过胎盘屏障。
常见药物经胎盘转移的机制为简单扩散、促进扩散、主动转运或窑饮作用［2 ].麻醉药物的胎盘转运速率取决于真理化性质，高脂溶性药物转移速度较快，而高水溶性药物则转移较慢。
对于孕妇用药，使用者必须关注此种药物能否通过胎盘及真产生的影响。
以丙泪酣、氯股自同为代表的静脉全身麻醉药物可迅速穿过胎盘，但因真可在胎儿体内被迅速代谢，所以短期、单次的使用对孕妇及胎儿的影响较小[ 2-3 ];t氟皖、地氟院为代表的吸入麻醉药因真高脂溶性可通过胎盘屏障，但真分解迅速、代谢快，所以一定范围浓度的使用是安全的，且临床剂量的吸入麻醉剂还可有效仰制子宫收缩，有益于预防旱严［2,4];阿片类镇痛药可快速通过胎盘屏障［2 ］，围手术期用药应尽量选择作用时间短，可快速代谢的药物；新斯的明可通过胎盘导致胎儿心动过缓，但是否会严生持续的胎儿损害需要进一步验证，为安全起见，围手术期推荐真与阿托晶联合使用［5 ] ;神经肌肉阻滞药（包括去极化和非去极化肌松药）因低脂溶性和高离解度不易通过胎盘，因此对胎儿几乎无影响［6];利多卡因由于真低蛋白结合率和低脂溶性的特点，窑易通过胎盘屏障［2],转移率达64%[7］，大剂量使用利多卡因时可引起母体心律失常而影响胎儿［8 ］，胎儿酸中毒时利多卡因由于真”离子捕获”效应可在胎儿体内大量蓄积，从而严生一系列持久的损害［2 ］，故围手术期使用利多卡因时应该注意真剂量。
最近总是遇到孕妇非产科手术，年轻麻醉医生处理起来总觉纠结。
现查阅各种资料，将孕妇非产科手术麻醉总结如下，望各位同仁参与讨论，说出你的处理经验和看法。
孕妇非产科手术麻醉处理十原则：1、尽可能推迟手术至第二孕期之后。
2、请产科医生协助术前评估。
3、保胎药的应用。
4、术前告知患者手术和麻醉对母体和胎儿的影响。
5、应用非微粒抗酸药预防误吸。
6、监测并维持围手术期氧合、正常的二氧化碳分压、血压和血糖。
7、尽可能选择区域麻醉。
8、全麻时避免吸入高浓度氧化亚氮-可出现细胞再增殖致畸形。
9、术前、术中及术后监测胎儿情况以指导维持宫内环境处于最佳状态，术后监测子宫收缩状态。
10、孕24周后保持术前、术中、术后子宫左倾。
孕8周起白细胞升高，这是生理反应，并非感染证据。
麻醉选择主要取决于：全身情况及手术部位和性质，尽量选用局麻或区域阻滞，尤其是脊麻，以最大限度减少胎儿接触局麻药和孕妇误吸及气道梗阻的风险，绝大多数腹部手术应切口需达上腹部需全麻。
孕妇手术应禁用过度通气，PaCO2维持在30mmHg。
术中避免低血压。
手术麻醉前最难预测的是流产和早产问题，而早产又是胎儿死亡的主要原因。
妊娠中期（28周）为最佳的限期手术时间，其外科处理与非孕妇基本一样。
择期手术应推迟到产后6周以后，此时妊娠期生理改变已恢复正常。
常用麻醉药品对孕妇的影响：1、吸入麻醉药MAC明显减少：可能机制：①黄体酮的镇静效果。
②CNS血清素活性增高。
③β内啡肽增加。
2、对SP敏感性增加，引导剂量减少约1/3：研究证实给予SP4mg/kg以下剂量对婴儿和新生儿危害性小。
3、丙泊酚大于2mg/kg 的剂量证实可使新生儿窒息，但有待进一步研究。
4、Ket能增加子宫张力，在孕早期和孕中期较大剂量如2mg/kg可增加胎儿风险。
5、对局麻药的耐受性降低。
可能原因：①受体敏感性增加，使药效动力学改变。
②更多局麻药已达到神经鞘内。
③脑积液蛋白浓度降低和PH的升高。
④局麻药易进入脑脊液作用加强。
孕期的任何时候都有可能接受手术治疗，怀孕前三个月接受手术最常见（高达42%），中间三个月占35%，后三个月占24%。
怀孕期间最为常见的是阑尾切除术，当然几乎所有类型的手术都已经成功在孕妇中实施过，包括体外循环开胸心脏手术、需要低体温和控制性降压的神经外科手术和肝移植手术。
为孕妇实施麻醉的情况极为特殊，麻醉医师需要同时兼顾孕妇和未出生胎儿的安全，只有深入理解孕期母体的生理学改变和手术、麻醉对发育中胎儿的影响才能实施安全的麻醉。
对母体，麻醉医师需要考量生理功能改变对每一个器官系统的影响；对胎儿，则需要顾及麻醉药物潜在的致畸作用及如何避免发生宫内窒息和早产。
尽可能在怀孕后前三个月避免麻醉和手术。
尽管并没有证实麻醉药物对人体有致畸性，但是在胎儿器官生成发育的关键时期，尽可能将胎儿暴露风险降到最低或消除。
在给予麻醉药物前咨询产科医师，记录胎心次数。
怀孕孕龄超过12周行非产科手术时要积极预防误吸，口服非特异抗酸药物、H2受体阻断剂以及甲氧氯普胺也应当考虑。
比起术前用药的需求，患者更需要麻醉医师给予充分的告知以接触患者的疑虑：手术麻醉并不会增加胎儿畸形的可能，但是可能会增加母体早产和流产的风险，对伴有早产迹象的孕妇，麻醉医师要积极地给予安全教育：比如有些足月前主诉背痛的孕妇，在怀孕16-18周以后，应当采用左侧子宫倾斜卧位以避免仰卧位低血压综合征。
除了ASA推荐的标准监测外，如果有可能，应当监测胎心和子宫张力。
这样能确保胎儿正常的生理环境。
监测和解读胎心监护应该由妇产科医师来执行而不是麻醉医师，不管术中有没有胎心监护，术前与术后都应该监测胎心。
非产科手术对于胎儿而言最重要的考虑是维持母体正常的宫腔内生理环境，避免胎儿宫内缺氧，胎儿的氧合直接取决于母亲的动脉氧分压、携氧能力、氧结合力以及子宫胎盘的灌注。
因此维持正常的PaO2，PCO2以及子宫血流很重要。
胎儿能够很好地耐受母体轻到中度的缺氧是因为胎儿的血红蛋白对氧气有很高的亲和力。
中外医疗中外医疗I N FOR I GN M DI L TR TM NT2008N O .22CHI NA FOREI GN M EDI CAL TREATM ENT交流园地1麻醉对孕妇的影响孕妇分钟通气量和氧耗增加、残余气量和功能性余气量减少,氧储备减少,在通气不足或呼吸暂停时容易产生缺氧和高碳酸血症,同时,孕妇由于胸廓的增大(前后径增加2c m 、周径增加5～7c m 、腹径增加而膈肌上抬、上升幅度约4c m 、胸廓容量实际上是减少的)、乳房增大、上呼吸道淤血、体重增加、颈部粗短也会导致开放气道技术(气管插管和喉罩、面罩)的难度增大,危险性增大;全麻过程中饱胃及误吸使手术的风险增大;孕期>20周的孕妇相对未孕期其胃内容量及胃p H 值虽无明显异常,但为了保护气道,临床上在孕3个月以后仍应采取降低胃酸促进胃内容物排空的药物进行处理。
全麻的致畸作用:迄今,对麻醉技术和药物致畸作用尚无可靠根据,氧化亚氮抑制氮氨酸合成酶,从而抑制胸腺嘧啶及D N A 合成,抑制细胞分裂,破坏甲基反应的生化途径,哺乳动物及女性的研究资料中提示吸入性麻醉剂在微量及其亚麻醉浓度时,没有不良反应的生殖方面致畸的影响。
然而,N 2O 长期吸入有微弱致畸作用,这可能与氧化亚氮的血管收缩作用有关,同时吸入异氟烷或氟烷可降低对胎儿的伤害作用和氧化亚氮的致畸作用。
有作者对287例孕期接受过麻醉手术的妇女进行通讯调查,其中187例在孕期3个月内手术组的妇女与孕期未手术的对照组相比,出生的婴儿畸形率几无差异,分析5405例在孕期中手术,该组65％接受全麻,其中98％的吸入N 2O -O 2,结论是先天性畸形率未增加;但进一步分析后发现,在孕早期接受手术的婴儿中术后神经系统先天性缺陷的危险有所提高,另有一份报告指出同类小儿其脑积水、眼部异常,尤其白内障等先天性畸形的发生率有所增加(总发生率约3％),所以,麻醉医师在术前评估时应提醒和告知可能有3％畸形发生率的可能性。
妊娠期非产科手术指南Brendan Carvalho, MBBCh, FRCA据估计，0.75%～2%的孕妇会于妊娠期接受非产科手术。
在美国，每年约有75，000～80，000个孕妇会接受麻醉和手术，这个数字很可能是保守估计，因为手术时可能没有发现合并妊娠。
据报道，接受常规手术的女性患者妊娠试验阳性率为0.3%～1.2%。
手术可能与妊娠直接相关（如：宫颈环扎术）或间接相关（如：卵巢囊肿剔除术）或不相关（如：阑尾切除术，胆囊切除术），在妊娠期的任何阶段都有可能是必须进行的。
（图1）妊娠期非产科手术第一阶段（孕早期）第二阶段（孕中期）第三阶段（孕晚期）图1.妊娠期非产科手术分类图（各期手术的百分比）。
Mazze RI, Kallen B.修订。
Am J O bstect Gynecol 1989;161:1178-85.关键问题对孕妇及其胎儿的最佳麻醉处理必须了解以下内容：1．孕妇妊娠期间正常生理改变。
2．麻醉和手术对胎儿的潜在影响。
3．子宫胎盘灌注和胎儿氧合的维持。
4．实际临床问题（手术时机，胎儿监测，饱胃预防，子宫左侧位，其他麻醉因素）。
5．对孕妇进行心理咨询与安慰是非常重要的。
6．特殊情况（腹腔镜手术，心肺转流术，电休克治疗，神经外科手术和创伤）孕妇生理改变妊娠期间，激素浓度增加，妊娠子宫的机械性效应，以及新陈代谢需求增加，导致了孕妇生理显著性改变。
心血管系统妊娠会导致孕妇心输出量逐渐增加，到孕28～32周时，会比基础值增加30%～50%，这是由每搏量和心率的增加所造成的（分别增加于妊娠前半阶段和后半阶段）。
由于黄体酮引起的血管扩张和胎盘血管床阻力低，妊娠期血压通常会降低。
因为舒张压降低幅度比收缩压大，所以导致脉压增大。
仰卧位低血压妊娠期后半阶段孕妇仰卧时，子宫重力压迫下腔静脉使回心血量和心输出量下降约25％～30％。
虽然上肢血压可通过代偿性血管收缩和心动过速来维持，子宫胎盘灌注却显著性降低。
