肝脏常见占位性病变及其mr鉴别课件

99mTc-硫胶扫描：缺损区（不含 硫胶扫描： 细胞） 硫胶扫描 缺损区（不含Kupffer细胞） 细胞 99mTC－PMT显像：强阳性（强于 显像： － 显像 强阳性（强于HCC） ）
2. 症状
早期无，中晚期出现， 早期无，中晚期出现，乏特异性
• 肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛 肝区疼痛：首发症状，间歇/持续， • 消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻 消化道症状：纳差、恶心、腹胀、 • 全身症状：乏力、发热、出血倾向、 全身症状：乏力、发热、出血倾向、 • 转移灶症状：肺、骨、脑等 转移灶症状：
胆管细胞癌
• 占原发性肝癌的 ％ 占原发性肝癌的10％ • 病因不明 • 可能与肝内胆管结石，血吸虫等有关 可能与肝内胆管结石， • 无肝炎肝硬化病史，HBsAg阴性 无肝炎肝硬化病史， 阴性 • AFP阴性，部分 阴性，部分CA19-9，CEA阳性 阴性 ， 阳性
CT检查： 检查： 检查 •平扫：低密度，部分钙化，边界不清 平扫：低密度，部分钙化， 平扫 •增强：动脉相强化不明显，静脉或延迟相强化 增强：动脉相强化不明显， 增强 •常伴病灶或周围胆管扩张 常伴病灶或周围胆管扩张 •常伴肝门淋巴结重大 常伴肝门淋巴结重大 •无肝硬化征象 无肝硬化征象
手术切除肝实质占位病变统计
PLC HCH SLC FNH 炎性假瘤 腺瘤 结核 错构瘤 肉瘤 8 1 .6 % 10.5 10.5% 3.4% 1.9% 0.9% 0.5% 0.2% 0.2% 0.9% 846/103 846/1037 109/103 109/1037 35/103 35/1037 20/1037 9/103 9/1037 5/103 5/1037 2/103 2/1037 2/103 2/1037 9/103 9/1037

肝脏疾病的MRI诊断
• 正常解剖 • 正常肝脏MRI表现 • 肝脏的磁共振对比剂 • 肝肿瘤的MRI鉴别诊断要点 • 肝脏疾病的MRI诊断
1
一、正常解剖
• 肝脏的分叶分段： • 左叶系肝镰状韧带和纵裂左则部分 • 右叶为肝镰状韧带右则部分 • 方叶位于肝门前方 • 尾叶位于肝门后方 • 临床用斜裂（胆囊裂）将肝脏分为左右
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肝海绵状血管瘤MRI表现
• 形态学:70%为圆形、卵圆形,30%为分叶 状,边界清楚
• 常规平扫:特征性MRI主要表现在多回波 T2W上，随着TE的延长肿瘤信号强度递 增，直至达到甚至超过胆囊和脑脊液信 号。
• 增强扫描:多时相动态观察,有三种典型强 化特征
• 鉴别：转移瘤、肝癌
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肝海绵状血管瘤
叶，为下腔静脉左前壁至胆囊窝中部的 假想线
2
正常解剖
• 肝血管和胆管：肝内有4套管道系统：门 静脉、肝静脉、肝动脉、肝内胆管
• 肝静脉左、中、右肝静脉主干（位于肝 叶和肝段之间）在肝的圆顶部引流注入 下腔静脉，尾叶引流静脉不经过肝静脉 直接注入下腔静脉
• 肝门部：门静脉与相应的肝动脉和胆管 出入肝，门静脉分左、右两支
• 外晕环高信号与生长活跃的肿瘤细胞、 细胞坏死有关
• 增强扫描:多表现为病灶周围环形或不规 则状强化,也可为均匀强化
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肝转移瘤（肺癌）
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肝转移瘤（肺癌）
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肝转移瘤（鼻咽癌）
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肝转移瘤（乙状结肠癌）
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肝转移瘤（乙状结肠癌）
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肝海绵状血管瘤
• 为肝脏最常见的良性肿瘤，发病率 为1~20%。病理上为扩大的、充盈 血液的血管腔隙。单发或多发，多 发者占10~30%。根据组织学结构 分为薄壁型和厚壁型。血管腔隙直 径200~300微米,毛细血管瘤直径 15微米

• 特異性血池對比劑-超微氧化鐵微粒和釓蛋白
動態增強掃描
• 動脈期：團注對比劑後15-30s • 門靜脈期：團注對比劑後45-75s • 延時期：90s-5min
肝臟多期CT增強檢查
動脈期 門靜脈 肝實質
注射持續時間與峰值的關係
Aortic Enhancement (HU)
350 300 250 200 150 100
T2WI FS
T1WI
肝臟病變影像學診斷
第一節 肝硬化（ Cirrhosis of Liver）
【診斷要點和鑒別診斷】 肝硬化的影像學診斷方面，超聲發現肝硬化較CT
和MR早，但CT和MR有利於發現肝硬化合併的肝癌， 並與肝硬化再生結節相鑒別。
鑒別診斷方面主要應注意與彌漫型肝癌相鑒別， 後者常合併有門靜脈癌栓，延遲掃描後肝臟內密度 變得更加不均勻。肝硬化者增強掃描後期密度逐漸 趨於一致。
由低到高，與纖維組織增生的進展程度有關，急 性纖維組織增生的信號強度較高。 6、肝臟再生結節在T1WI上一般呈等信號，在T2WI 上呈低信號，當結節有等信號或高信號時，提 示癌變。
肝臟病變影像學診斷
第一節 肝硬化（ Cirrhosis of Liver）
【MR診斷】
7、MR門脈造影可觀察側支迴圈開放情況，對分 流 術和肝移植提供重要術前資訊並評價術後分流 情況，代替有創性門脈造影。
動態增強掃描-造影劑
• 非特異性對比劑-馬根維顯，血管及間質成份顯影
• 肝膽特異性對比劑-莫迪司，3-5%肝細胞攝取（肝 膽期），延遲60分鐘攝取最多
• 肝膽特異性對比劑-普美顯，50%肝細胞攝取（肝膽 期），延遲20分鐘攝取最多
• 網狀內皮系統細胞對比劑-氧化鐵，超順磁性，靜脈 滴注，80%肝網狀內皮系統清除，12%脾清除， 8%淋巴結和骨髓清除

包虫囊内充满干酪样物质，囊壁明显钙化，超声显示为 强回声灶，伴有宽大的声影（术中所见囊壁坚硬乳软 骨甚至完全骨化，囊内充满干酪样物质 ）。
坏死实变型并部分囊壁钙化
• 超声鉴别诊断：
肝包虫囊肿要与肝内其他占位病变相鉴别，其中前 三型应与肝囊肿、多囊肝、肝脓肿相鉴别，后二型应 与肝血管瘤、肝细胞肝癌、肝泡状包虫病鉴别。
多子囊型并部分坏死包虫病
4.实变型
包虫囊内液体逐渐吸收，大量变性坏死的胶泥样囊皮充 满其间，超声显示为球型实质性病灶，病变有清楚的 包膜，与周围肝组织分界明确，内部呈强弱不均的杂 乱回声（术中所见囊内充满大量实性坏死的母囊合子 囊碎片，呈糊状或胶泥样称为基质物质）。
坏死实变型
5.钙化型
一、 肝包虫囊肿的声像图表现与分型：
肝包虫
肝包虫病超声表现：
1. 单囊型 可如一般肝 囊肿
2. 多囊型 3. 囊沙型 内透声差，
可见絮状、带状回声， 4. 混合型
5. 母子囊型
1．囊肿型
系无并发症的早期原发包虫囊肿。声像图中 显示为肝内圆形无回声液暗区，囊壁光滑而完 整，仔细观察呈双层结构，后方回声增强。囊 肿的大小与囊壁的厚度与“虫龄”有关。随着 包虫的发育、成熟，囊砂(头节)增多，显示为 沉积于囊底部的密集强光点，随着体位的改变 而漂浮于囊液中，呈典型的“落雪”征。（术 中见囊液清晰，内囊洁白而新鲜。）
肝原发肿瘤液化
3.右肾位置常可被推挤而移位。
多囊肝
多囊肝超声表现：
1. 肝内无数个无回声区 （液性暗区）
2. 大者边界清，形态一 般欠规整
3. 内透声好 4. 后方结构（后壁）回
声增强 5. 无囊肿部位肝组织回
声增强增粗
多囊肝超声表现：

03
常无肝病背景，可无肝硬化（或为胆汁性）
04
质硬，无包膜
05
常为腺管型，结缔组织多，少见侵犯血管
06
较早以黄疸、发热为主要表现
07
淋巴道播散较多
08
门脉高压、结节破裂较少见
09
AFP仅20％低浓度增高，CEA、CA19-9约半数升高
胆管细胞癌特点
儿童期最常见，多为单发
临床表现：腹部膨隆，腹胀
肝肿大可触及肿块，质坚
02
肝占位病变影象学诊断
01
确定肝内占位性病变（> 1 cm）
提示占位性病变性质：液性、实质性、良性、恶性
明确肿瘤位置及其与重要血管的关系
引导穿刺活检和介入治疗
了解肝内播散和浸润情况
01
02
03
04
05
肝占位病变超声显象
优点： 无创伤性 敏感度高 可重复使用 检查费用低
02.
肝占位病变超声显象
01.
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肝占位病变鉴别诊断
上皮细胞肿瘤
1
良性 恶性
2
肝细胞腺瘤 肝细胞癌
3
肝内胆管腺瘤 胆管腺癌（肝内胆管癌）
4
肝内胆管囊腺瘤 胆管囊腺癌
原发性肝癌肿瘤标记 － AFP
小扁豆凝集素（LCA）结合型 肝癌－－ > 25% 良性肝病－－ < 25%
01
单克隆抗体
02
原发性肝癌肿瘤标记 －AFP异质体
原发性肝癌肿瘤标记 －DCP
异常凝血酶原（γ-羧基凝血酶原，des- γ-carboxy prothrombin，DCP） 正常值 < 300 μg/L 阳性率70％，有助于AFP低浓度或(－)肝癌的辅助诊断，但小肝癌阳性率明显降低，不能用于早期诊断

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血管平滑肌脂肪瘤
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化脓性肝脓肿
感染途径 由细菌或脓毒栓子，通过胆系、
门静脉、肝动脉、肝淋巴管或邻近器官直 接扩散所致
致病菌 大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌
多见于老年、糖尿病、心功能不全病人
症状：肝区疼痛、肝大、寒战、高热
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CT平扫
单或多发低密度区,中心区CT值略高于 水，而低于正常肝组织
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肝细胞腺瘤（liver cell adenoma）
病因不明 起源于肝细胞，女性多见，与口服避孕药
有密切关系
本病有致命性的出血倾向，值得重视
临床表现：年轻女性多见，多无症状，肿 瘤大时，可触及包块，停药后可缩小或消 失
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多为圆形低密度块影， 边缘锐利，少数为等 密度，
病灶小时，可无症状 进展后，常见症状：肝区疼痛，消瘦乏力，
上腹部包块
80%以上病人AFP升高。
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CT 增强（动脉期）
90% HCC由肝动脉供血，多血供，动脉期明显强化。 病灶伴有液化坏死时，表现为不均匀强化;
动静脉短路是肝癌的较特征性表现，门脉强化程度 与主动脉一致（此时门脉、下腔V未强化）
单环：脓肿壁，周围水肿带不明显 三环：脓肿壁有两层结构：外层为肉芽组织，
强化最明显，中环为炎性组织，强化不及外层
多脓腔，常显示有多个分隔，分隔有强化。
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肝脓肿
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炎性假瘤
有近期发热史，右上腹痛 肝功正常，AFP为阴性 病理：炎性增生形成一个边界清楚的
增强扫描：早期病灶 密度均匀增强，和正 常肝组织对比十分清 楚，门脉期与正常组 织等密度，延迟扫描 呈低密度

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肝脓肿
MRI表现
T1WI：圆形或类圆形的低信号区。脓肿壁的 信号强度高于脓腔而低于肝实质，表现较厚 的圆环状稍高于脓腔的异常高信号区，称晕 环征
T2WI：脓腔显著高信号，稍低信号晕环，周 围水肿带明显高信号
晕环可被强化
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57
肝脓肿，间隔强化，呈蜂房状
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肝脓肿
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肝脏海绵状血管瘤
在显示肝脏大小、形态改变和脾大、门静脉高压的 征象方面与CT相同
T2WI上，肝硬化变细的血管和炎性纤维组织表现为 肝实质内混乱的呈高信号的细小网格状结构
肝硬化再生结节在T1WI上呈等高信号，T2WI呈低 信号（铁沉积所致），信号均匀，无包膜
再生结节主要由门静脉供血，增强扫描动脉期无强 化，门静脉期及延迟期在强化的肝实质对比下显示 为边界清楚的低信号结节
轮廓大小、形态改变与CT相同 信号强度异常分5级：
等信号：同肝脏信号。 极低信号：同肝内流空血管信号。 稍低信号：介于肝与血管之间。 极高信号：同脂肪信号。 稍高信号：介于脂肪与肝之间。
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肝脏异常MR表现
局限性信号改变
实质性肿瘤（细胞内水分增加），T1、T2弛豫时 间长，T1WI显示为稍低信号，T2WI稍高信号
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低密度
混杂密度
18
高密度
低密度
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肝脏异常CT表现
造影增强异常改变
多血管型肿瘤（成人HCC，FNH）明显增强效应 血管性疾病（海绵状血管瘤，动静脉瘘），大部分
表现结节状，高密度增强 少血管型肿瘤（胆管ca），始终为低密度 无血管结构（囊肿），无增强效应
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肝脏异常强化
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肝脏异常现
常规层厚10mm，层间距10mm；密扫或病灶扫描 2～5mm层厚和层间距

pseudolipoma of the Glisson capsule）， • 朗格汉斯组织细胞增生症的黄色瘤（
xanthomatous lesions in Langerhans cell histiocytosis.）， • 肝脏肾上腺剩余瘤（hepatic adrenal rest tumor ）
综述
• 恶性的含脂性病变有
• HCC • 原发及转移性脂肪肉瘤 • 肝转移瘤 （部分）
影像技术
• 超声上是高回声的，在某些区域是低回 声，可以有声影 。
• CT上脂肪成分的CT值为－10～－ 100HU。
• MR，脂肪在T1WI上为高信号。脂肪抑 制序列（细胞外脂肪），以及化学移位 成像的反相位GRE 序列是低信号（细胞 内脂肪）。
• 肝血管平滑肌脂肪瘤的3 种组成部分在肿瘤中 有的可明确区分。通常,当脂肪含量稍多时，影 像上可显示其特征。以脂肪为主(脂瘤型) 的血
管平滑肌脂肪瘤，应注意与脂肪瘤或脂肪肉瘤 相鉴别。当以异常血管为主时，影像学表现与 肝血管瘤有些类似之处。50％的肝血管平滑肌
脂肪瘤在影像学上因缺乏脂肪而无特征性表现 。对缺乏此特征者，CT动态增强扫描对诊断 有重要价值。
病例
• 平扫CT显示肝右叶 不均匀密度占位，内 有脂肪。
（10）格利森包膜假脂瘤
• 假脂瘤是肝被膜包裹的变性的脂肪组织。 是位于腹膜腔的分离的结肠网膜的一部分（阑 尾?），并纤维包裹。 当此病变接近肝脏时，会与肝脏包膜接触。 鉴别诊断包括浆膜转移瘤以及肝包膜下的纤维 化坏死结节。 影像学上，显示为边界清楚的肝脏表面结节性 病变，中心脂肪或者软组织密度。
• 不是真正的肿瘤，不会恶变，可不行手术治疗。 被认为是肝内动静脉畸形对血流量增加的增生性 反应,肝脏的正常成分都存在但也含有异常组织。 肿瘤周围可以有脂肪变－－肿瘤压迫周围肝脏造 成缺氧，或者机制未明的肿瘤相关副作用 。