肝脏良性与恶性占位性病变

肝脏良性占位性病变误诊为肝癌分析关键词：肝肿瘤肝癌来源：CHKD期刊全文库《实用肿瘤杂志》2010年第4期（本文作者：浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科姜川）肝脏良性占位性病变除血管瘤及肝囊肿外,其他类型都较为少见,有些类型甚至罕见。

随着影像学诊断技术的发展和广泛应用,其检出率逐渐增多。

临床上肝良性占位性病变误诊为肝癌而接受手术,近年仍时有所见。

因此,探讨肝脏良性占位性病变的误诊原因并提高正确诊断率,避免不必要的手术,有十分重要的现实意义。

浙江省丽水市中心医院1999年1月- 2009年6月术前诊断肝癌行手术治疗共528例,其中38例术后病理证实为良性病变(7. 2% , 38 /528) ,现报告如下。

1资料与方法1. 1一般资料本组38例中肝局灶性结节性增生14例,肝血管平滑肌脂肪瘤8例,肝孤立性坏死结节7例,肝硬化再生结节3例,肝寄生虫性肉芽肿3例,肝结核瘤2例,肝结节病1例。

患者男性23例,女性15例,年龄33～82岁,平均49.6岁。

体检意外发现者31例,有症状者8例(上腹胀痛6例、黄疸3 例、发热2 例, 乏力1 例) 。

HB sAg ( + ) 7 例(18.4% ) ,合并肝硬化5例(其中2例为肝局灶性结节性增生, 3例为肝硬化再生结节) , AFP升高2例(513% ) ,均< 200 μg/L。

病灶平均直径为3.6cm (1.8～6.5 cm) 。

单发34例,多发4例。

病灶位于左肝15例,右肝19例,左右肝之间4例。

1.2影像学检查本组38例患者术前均接受B超检查,经CT检查26 例(68.4% ) ,MR I检查25 例(65.8% ) ,肝动脉造影5 例(13.2% ) 。

CT诊断肝癌16例,可疑肝癌7例,肝内占位3例;MR I诊断肝癌15例,可疑肝癌7例,肝内占位3例;DSA诊断肝癌0例,可疑肝癌1例,肝内占位4例。

2结果2.1术中情况及手术方式38例患者均行肝切除术,其中2例行右半肝切除, 3例行左肝外叶切除,余33例行肝脏局部切除, 1例因合并脾功能亢进同时行脾切除术。

健康域影像超声检查是临床中较为常见的检查手段，近些年随着影像学诊断持续发展和应用，肝占位病变的检出率显著增加。

肝占位通俗来讲就是肝脏上长了一个东西，占据了一部分正常肝脏。

一些人认为肝占位就是肝癌，这也导致很多患者出现消极情绪。

其实从临床检查来说，肝占位并不是肝癌的代名词，肝癌会有肝占位表现，但并不代表检查结果出现肝占位就是得了肝癌。

若是超声检查中提示肝占位不需要过于紧张，应及时就医并进行肝脏增强磁共振或增强CT，以及抽血化验肝功能、乙肝丙肝病毒、AFP（甲胎蛋白）、CEA（癌胚抗原）等项目检查，用以确定具体疾病性质。

肝脏超声检查之“肝占位”肝脏超声检查是临床最常用的检查肝占位的方法，方便快捷，可以观察肝脏的形态、大小、结构和血流情况，寻找有无肝脏占位性病变。

在超声检查过程中，肝占位通常表现为肝内清晰可见的圆形、椭圆形或不规则形等不同形状的结构，根据其内部的回声特征、回声均匀程度、边界是否清晰以及病变内血供情况，可以大致判断出占位的性质。

但是，极少数情况下肝脏超声难以确定病变的良恶性，这时就需要通过其他影像学检查如增强CT或MRI等检查方式来判断，经皮超声引导下肝组织活检是判断的金标准，可以确定占位的性质。

肝癌的超声影像表现人们常说的肝癌通常指原发性肝癌，即来源于肝脏细胞的癌症，大部分患者有病毒性肝炎的病史。

肝癌在肝脏超声检查中一般有以下几种：1.巨块型肝癌表现为边界清晰，形态规则，外周常有声晕存在，因体积较大，内部回声通常表现为混合回声。

若该型肝癌是由多结节融合状而来的，表现为形态不规则。

该类型肝癌容易发生破裂出血。

2.结节型肝癌该类型肝癌的超声影像呈圆形或椭圆形，边界清晰，质地坚硬，表现为高回声或不均匀低回声的结节，少数内部有出血、坏死或液化。

此时表现为混合回声型，与周围肝组织分界清晰。

3.弥漫型肝癌此类型肝癌癌肿数目众多，弥漫分布于整个肝脏，肝脏体积增大，以不均匀低回声多见，少数可以表现为高回声，边缘不清晰，无声晕或包膜样回声。

《肝脏良性占位性病变的诊断与治疗专家共识》要点随着影像学技术的发展，肝脏良性占位性病变（benign occupation of the liver，BOL)的检出率不断提高，但在其诊断与治疗方面却尚无规范可循。

1 循证医学证据级别与推荐强度2 BOL的分类BOL的分类参照2010版WHO提出的消化系统肿瘤组织学分类进行命名。

值得注意的是，肝脏不典型增生结节、肝脏胆管细胞乳头状瘤、肝脏胆管细胞囊腺瘤（BCA）、肝腺瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）等属癌前病变。

3 BOL的诊断要点BOL的诊断应重视肝病背景和流行病学背景。

我国＞80％的原发性肝癌合并肝炎或肝硬化病史，而除肝脏不典型增生结节以外的BOL极少合并肝硬化。

腹部超声检查通常用于BOL筛查和随访。

多排螺旋CT （MDCT）或MRI平扫加增强扫描则用于确诊BOL，且两者可为互补。

MRI检查鉴别肝硬化增生、不典型增生结节及小肝癌方面更具优势，尤其是新型对比剂钆塞酸二钠的应用可明显提高小肝癌的诊断准确性。

PET/CT 检查鉴别诊断良恶性肝脏肿瘤有一定价值，可选择性应用。

实验室检查对大多数BOL诊断无帮助，但肝包虫病血清学试验对诊断有决定性意义，AFP、CA19-9、CEA等肿瘤标志物有助于良恶性占位性病变的鉴别诊断。

当临床治疗决策必要而影像学检查无法确诊时，可行肝穿刺活组织病理学检查以明确诊断。

对于特定类型的BOL，肝穿刺活组织还可行免疫组织化学染色检测以获取组织学分型并指导治疗。

4 BOL的鉴别诊断BOL的诊断须建立在排除肝脏恶性肿瘤基础上。

因此，诊断BOL的过程也是与恶性肿瘤相鉴别的过程。

实性BOL需与原发性肝癌、转移性肝癌、肝胆管细胞癌等鉴别；囊性BOL需与肝脏胆管囊腺癌（BCAC）等相鉴别。

肿瘤影像学特征，生长速度，肝炎及肝硬化病史，AFP、CEA、CA19-9等肿瘤标志物是鉴别诊断的主要依据。

5 BOL的处理原则推荐1：BOL的诊断必须结合病史，影像学及实验室检查进行综合分析，并在排除肝脏恶性肿瘤的基础上作出诊断（证据级别Ⅰ，推荐等级强）。