介入栓塞治疗残余肾漏尿2例报道并文献复习

现代医药卫生　２０１５年３月１５日　第３１卷第５期　Ｊ　Ｍｏｄ　Ｍｅｄ　Ｈｅａｌｔｈ，Ｍａｒｃｈ　１５，２０１５，Ｖｏ１．３１，Ｎｏ．５　患者存在抗ｖＷＦ—ｃｐ自身抗体；或存在抗ＣＤ３６自身抗　体．刺激内皮细胞释放过多ＵＬ—ｖＷＦ。无论遗传性或获　得性１ＴｒＰ均与ｖＷＦ—ｃｐ缺陷明确相关嘲。　临床上１ＴｒＰ首发症状不一，大部分患者无前驱症状，　实验室检查无特异性，早期容易误诊为溶血性贫血。因　发现有贫血、黄疸、脾大，骨髓象提示红系增生活跃，呈　增生性贫血表现，故误诊为溶血性贫血。但忽视了ｒｒＩ１Ｐ　特有的发热、肾损害及神经精神症状ｌ　７】。本例患者在积　极对症支持治疗无效的情况下，病情进行性恶化，典型　的五联征相继出现，复查外周血涂片找到微血管病性　溶血依据——红细胞碎片，最终诊断为ｒＩＴｒＰ。但病情进　展迅速，未能及时行血浆置换，最终死亡。　本例患者被延误诊治，可能原因分析如下：（１）国际　的ＴＴＰ诊断标准未统一，关于该病的诊断有多种说法，本　院的医生普遍认同是典型五联征的临床表现，而对非典　型ＴＴＰ理解不多，知识需要不断更新。（２）由于１－Ｉ、Ｐ发　病率较低，每年约１：１００万，加之临床医生诊断疾病时　通常首先考虑的是常见病及多发病。所以对于诊断ｍ　的警觉性及敏感性不够。正是由于１ＴＰ临床少见，积累　的临床经验不足，故在面对不典型ＴＴＰ时，没有及早做　出明确诊断。（３）由于起初从未考虑该病，对外周血涂片　的观察不充分，没有发现确诊ＴＴＰ的重要依据——血涂　片中的破碎红细胞，此依据是微血管病性溶血性贫血的　有力佐证。（４）在做出溶血性贫血的诊断时，没有及时应　用糖皮质激素。部分１ＴｒＰ患者对糖皮质激素及血浆输注　等也有很好的效果，虽然最终不可能治愈，但可以为进　行血浆置换赢得时间。早期血浆置换对，ＩＴＩ’Ｐ有确定效　

果，可使患者病死率降低至１０％一２Ｏ％　。虽然确诊时应　用大剂量糖皮质激素及新鲜冰冻血浆，但病情进展迅速，　死亡不可避免。　作者从中吸取的教训是，在重视错综复杂的临床表　现的同时，要充分结合实验室的检查，重视临床诊断过　程中检验结果的动态变化及不失时机的反复化验查，充　分结合外周血涂片中的红细胞碎片检验项目，以免延误　最佳治疗时机。　

参考文献　【１］张之南，沈悌．血液病诊断及疗效标准【Ｍ］．３版．北京：科学出版社，　２００７：２８５—２８９．　【２］任振波，侯毅锐．血栓性血小板减少性紫癜７例临床分析【Ｊ１．Ｉ临床军　

医杂志，２００８，３６（６）：９４９—９５０．　［３］曲艺，高然，苏楠，李艳，等．血栓性血小板减少性紫癜的临床特征及　治疗阴．中国全科医学，２０１２，１５（２７）：３１６５—３１６７．　［４］Ｌｉｃｈｔ　Ｃ，ＳｔａｐｅｎｈｏｒｓｔＬ，ＳｉｍｏｎＴ，ｅｔ　ａ１．Ｔｗｏ　ｎｏｖｅｌＡＤＡＭＴＳ１３　ｇｅｎｅｍＬ１。　ｔａｔｉｏｎｓ　ｉｎｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ　ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃ　ｐｕｒｐｕｒａ／ｈｅｍｏｌｙｔｉｃ　ｕｒｅｍｉｃ　ｓｙｎ—　ｄｒ０ｍｅ（１ＴｒＰ，ＨＵＳ）［Ｊ］．Ｋｉｄｎｅｙ　Ｉｎｔ，２００４，６６（３）：９５５－９５８．　［５］郑昌成，吴竞生．血栓性血小板减少性紫癜的诊治现状与进展［ＪＪ．中　华血液杂志，２０１１，３２（９）：６４５—６４８．　［６］张敬宇，刘芳，马珍妮，等．抗血管性血友病因子抗体在特发性血栓　性血小板减少性紫癜发病机制中的作用叨．中华检验医学杂志，２０１２，　３５（１２）：１ｌ１８—１１２４．　［７］葛秀清．血栓性血小板减少性紫癜的治疗ｆＪ］．国外医学：输血及血液　学分册，１９９８，２１（２）：１１０—１１３．　［８］　中华血液学分会血栓与止血组．血栓性血小板减少性紫癜诊断与治　疗中国专家共识（２０１２年版）　中华血液学杂志，２０１２，３３（１１）：　９８３—９８４．　（收稿日期：２０１４—０９—２５）　

介入栓塞治疗残余肾漏尿２例报道并文献复习　许　强，曾向阳，余永忠（南华大学附属郴州市第一人民医院泌尿外科，湖南郴州４２３０００）　【关键词】　肾动脉；　栓塞，治疗性；　残余肾；　漏尿　ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１００９—５５１９．２０１５．０５．０６８　文献标识码：Ｃ　文章编号：１００９—５５１９｛２０１５）０５—０７９９—０２　

残余肾漏尿是肾脏手术后不多见的并发症，多是　由于患肾未完整切除，供血血管未完全阻断所致。本院　２０１３年４月至２０１４年３月收治的患者中有２例为残　余肾漏尿患者，行超选择性肾动脉栓塞治疗。本文结合　２例患者的临床资料和文献复习对残余肾病因、诊断、治　疗进行分析，并探讨超选择性肾动脉栓塞治疗残余肾漏　尿的价值。　１临床资料　１．１一般资料　１．１．１病例１　患者，女，５ｌ岁。因右侧腰部隐痛４年，　反复尿频、尿急１年于２０１３年４月３日入住本院。患　者既往有糖尿病史多年，血糖控制可，曾因右侧输尿管　上段结石多次行体外冲击波碎石治疗。入院后查体发现　右肾轻度叩击痛，尿检提示白细胞（＋），Ｂ超及ＣＴ平扫　检查提示右肾多发结石并右肾重度积水，进行静脉肾　盂造影（ＩＶＰ）检查提示右肾不显影，核素肾图检查提示　右肾功能差，左肾功能尚可。行腹腔镜右肾切除术，术中　发现右。肾与周围组织粘连紧密，无法分离，遂中转开腹　手术，由于无法精细分离，处理肾蒂后部分组织剪切取　出。术后引流管每天引流出淡红色液体７０～８０ｍＬ，保守　治疗２周尿量无减少，遂考虑残余肾漏尿，经右肾动脉　造影证实。　１－１．２病例２患者，女，４３岁。因左侧腰部不适３个月　就诊于当地医院，Ｂ超检查提示左肾上极囊性包块，大小　

作者简介：许强（１９８８一），男，湖南常德人，在读硕士研究生，主要从事泌尿外科工作；Ｅ・ｍａｉｌ：ｃｄｔｙｘｑ２００７＠１６３．ｃｏｒｎ。　现代医药卫生　２０１５年３月１５日　第３１卷第５期　Ｊ　Ｍｏｄ　Ｍｅｄ　Ｈｅａｌｔｈ，Ｍａｒｃｈ　１５，２０１５，Ｖｏ１．３１，Ｎｏ．５　约ｌ０．２　ｃｍｘ８．５　ｏｎ，考虑为左肾上极巨大囊肿。ＣＴ检查　提示为大小约１　１　ｃｍ￣９　ｃｍ的液性包块，考虑为囊肿可能　性大。进行ＩＶＰ及逆行泌尿系造影均未见明显异常。当　地医院行腹腔镜囊肿去顶减压术．术后伤口引流管每天　引流尿性液体约３００，－４００ｍＬ，保守治疗２周后尿量无明　显减少，考虑尿漏，于２０１４年３月１７日转入本院，膀　胱镜检查见除膀胱三角区左、右输尿管开口外，尿道外　口下方３：００处见异位输尿管开口。经异位输尿管开口　逆行插管造影检查见造影剂外渗，故初步诊断为左侧重　复肾残余肾漏尿。　１．２治疗方法及效果患者取仰卧位．于股动脉搏动最　明显处为穿刺点，以Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ改良式穿刺成功后置入５　Ｆ　动脉鞘，５　Ｆ　Ｃｏｂｒａ导管，以肝素盐水冲管。超滑导丝引　导于腹主动脉、患肾动脉造影检查可见残余肾小分支血　管供血，其余血管未见异常。将微导管在微导丝引导下　进入患肾末端供血处，固定导管，用明胶海绵颗粒在透　视下行栓塞术，至血流淤滞，再用２　ｍｉｎｘ４　ｃｍ、２　ｍｉｎｘ３　ｃｍ　大小弹簧圈行末端肾动脉分支栓塞。再次造影检查提　示末端肾动脉分支栓塞完全．其余分支显示正常，血流　未受影响。用盐袋压迫穿刺部位１５　ｍｉｎ后以无菌纱布加　压包扎，卧床休息１　ｄ。２例患者均在局部麻醉下完成　手术，手术均在１　ｈ内完成，术后当天即可进食，第２天　下床活动。病例１患者术后第２天无液体引出，术后第４　天拔管出院。病例２患者术后引流管引流液体明显减　少，术后第７天拔管后出院；２例患者术后均无明显并发　症发生，随访６—１３个月肾积水无复发。　２讨　论　２．１　病因　残余肾漏尿是肾脏切除术较少见的并发　症，其原因多为病变肾脏因感染、积脓、多发结石形成与　周围组织粘连紧密，术中无法分离，切除过程中部分肾　组织残留所致，如病例１患者。重复。肾常上、下排列，有　共同的被膜包绕，当上位肾重度积水伴感染时上、下肾　粘连紧密，可致患肾组织不能完全切除＿ｌｌ。此外，重复肾　重度积水时易误诊为肾囊肿，若按囊肿行去顶减压处理　则必定导致漏尿的发生．病例２患者即属于此种情况［２１。　２．２诊断患者有肾脏切除病史，特别是对于肾周解剖　不清的脓肾患者及重复肾患者．术后伤口引流管每天引　流尿液样液体量为数十毫升至数百毫升．经保守治疗无　效。可考虑为残余肾漏尿。因局部解剖层次改变，残余　肾不易与血肿组织区分，Ｂ超检测可能无特殊发现。当　残余肾功能良好时进行ＩＶＰ检查可见造影剂外渗，但　对于残余肾功能不好者则无法诊断。残余肾有其独立　的供血血管，肾动脉造影检查发现残余肾供血动脉则可　确诊，此外．ＣＴ、核磁共振检查均有助于残余肾的诊断。　２．３治疗残余肾漏尿患者根据病情可选择手术治疗　及介入栓塞治疗。目前，文献报道较多采用再次手术切　除残余肾。廖晓星等翻曾报道２例残余肾漏尿患者均采　取开放手术切除残余肾，２例患者术中残余肾分离较困　难。术中出血较多。由于第１次手术改变了原来的解剖　结构及术后残余。肾组织因炎症、出血与周围组织发生粘　连使再次手术变得困难：另外，再次手术时对粘连组织　强行分离则易导致腔静脉损伤、肠漏等更严重并发症的　发生。近年来，介入栓塞技术在泌尿外科领域主要用于　肾脏出血性疾病、肾肿瘤的治疗，但对于残余肾漏尿治　疗的报道不多。Ｙａｍａｍｏｔｏ等　报道１例超选择性肾动脉　栓塞治疗残余肾漏尿患者，疗效满意，无明显并发症发　生。岑和等『５］曾报道３例残余肾患者，其中２例采取介　入栓塞治疗，疗效确切。　２．３．１介入治疗注意事项　（１）超选择性介入栓塞操作　精细，因此，要求手术者轻柔操作，在普通造影导管无法　进入靶血管时选用超微导管．超微导丝较柔软，顺应性　好；（２）必须在透视下确定导丝在靶血管内。推注栓塞剂　时需在透视下少量分次注入，不断调整注射速度和压力．　反复推注造影剂．当栓塞动脉血流缓慢直至不显影时应　完全停止栓塞；（３）栓塞前需了解对测肾功能情况，手术　前、后均应使用抗生素；（４）肾动脉栓塞治疗的并发症主　要为术后发热、恶心、腹胀等栓塞综合征，也有发生异位　栓塞、感染等并发症的报道，其发生率不足１０％［４。　２．３．２介入治疗的优势　（１）有助于残余肾漏尿的诊　断，在数字减影血管造影技术引导下找到残余肾供血血　管即可作出诊断；（２）。肾脏是终末供血器官，侧支循环　少，超选择性肾动脉栓塞可准确定位病变处血管，最大　限度地保留正常肾组织功能，降低并发症发生率；（３）操　作在局部麻醉下进行，手术创伤小，时间短，当天即可恢　复进食，术后恢复快，缩短了住院时间及费用；（４）手术　效果较满意，对残余肾供血血管予以明胶海绵和弹簧圈　双重栓塞后残余　肾形成无菌性坏死而使漏尿症状停止。　本文２例患者均采取超选择性肾动脉栓塞治疗．避免了　再次手术形成的二次伤害，疗效确切，术后随访６～ｌ３个　月肾积水无复发。　总之，超选择性肾动脉栓塞治疗具有微创、安全、有　效等优点，可作为残余肾组织处理的可选方式之一，显　示了其在泌尿外科疾病治疗中的特殊优势。