【VIP专享】手卫生PDCA

双江县人民医院持续改进PDCA执行书
持续改进小组简介
小组名称：感染控制办公室
改进课题名称：医生手卫生依从性课题类型：持续改进

活动时间：2013年7月编号：1
活动要求：
以病人为中心，围绕等级医院评审标准实施细则。持续改进，
切实维护好患者利益，确保医疗和安全
姓名性别文化程度职务分工
李会荣男本科副院长负责对医务人员手
卫生规范落实情况
督导
俸江芬女大专感控办主任负责对医务人员手
卫生规范日常监管
董明兰女大专医务科主任协作对医生手卫生
规范落实情况督导
刘黔缨女本科医务科副主任协作对医生手卫生
规范落实情况督导
李晓琴女本科护理部主任协作对护士手卫生
规范落实情况督导
选择课题：医生手卫生依从性调查
设立目标
提高医生手卫生依从性≥95%

分析原因并确定主要原因：
1、医生、护士手卫生主观意识淡薄
2、对手卫生的感控意义不重视
3、诊疗、护理工作量大
4、未形成良好的手卫生习惯
5、新型手消毒产品的推广使用不够，增加科室成本，对
手消毒剂的有效性、安全性认知程度较低
6、护士诊疗环节、医生查房时未使用治疗车摆放病历

P
（评审内
容改进计
划）

制定解决主要原因的对策：
加强培训，提高医务人员的手卫生知识，提高主观性，
宣传手消毒产品，强化制度建设，加强日常监督，努力提
高医务人员手卫生依从性的执行率。
D
（实施的效果）按对策实施效果的评估： 基本达到制定的目标要求取得的成绩： （一）统计表上可以看出，我院住院患者抗菌药物使用率和限制级抗菌药物使用率均逐渐下降，且保持平稳，
抗菌药物使用强度也成平稳的趋势。

（二）住院患者治疗性药物送检率和住院患者限制级
药物送检率成上升且平稳趋势。

（三）住院患者抗菌药物使用率、使用强度、送检率均
符合专项整治活动的指标。

（四）Ⅰ类切口的使用率虽没有达标，且也逐渐下降。
（五）门、急诊科抗菌药物使用率也逐渐下降。
存在的不足，（重新作原因分析并制定新对策，作循环管
理）
存在问题：
1、外二科的抗菌药物使用率及使用强度仍然居全
院的首位；
2、门诊部分医师在治疗门诊患者时抗菌药物的使
用依据仍然不足，存在不合理用药的情况。
C
（检查）科主任评估： 1. 需要进一步加强抗菌药物使用原则的培训，应该掌握使用的原则。
2.定期和不定期进行相关知识考核，以进一步提高抗
菌药物使用的合理性。
3、严格按照卫生部要求，提高使用抗菌药物患者的
细菌培养及药敏试验率。
科质控员评估：
全院医师还需要加强抗菌药物合理使用的培训与考
核，每个医师都必须应该掌握抗菌药物合理使用的原则。

院领导或职能部门的评估：
1.加强监管及督查力度，进一步规范抗菌药物的合理
使用。
2.提高使用抗菌药物患者的细菌培养率及药敏试验.
3.继续规范抗菌药物的合理使用。
制定巩固的措施及今后的打算
严格执行手卫生管理相关制度，定期督查，加强监管，
确保手卫生依从性执行率≥95%。

A
（行动）

院持续改进领导小组的评估：
□ 满意√ □ 一般 □ 较差

PDCA的总结：
此次手卫生依从性调查反映出我院手卫生依从率较高，分析原
因后，采取相应措施，以逐步提高手卫生依从性：
1、创造手卫生氛围，提高手卫生意识。采取多种形式加强手卫
生知识宣传，反复强化手卫生的必要性和重要性，提高医护人员自
我保护和保护患者的意识，从而提高手卫生依从性。
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。培训有计划并定期考核培
训效果，发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，继续暗访自查
手卫生执行情况，经常性地以各种方式现场提问，采用不同形式的
教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识。
3、加强对手卫生的监督和反馈。手卫生落实考核结果与科室绩效
挂钩。每月医院感染管理质量自查中，将手卫生作为重点项目进行
检查，并对存在问题进行原因分析和帮助整改，以进一步提高医务
人员手卫生依从性，降低医院感染发生率，保障患者安全。

院质控办： 科主任： 科质控员：