手卫生PDCA模板

骨科手卫生（PDCA管理）一、PIan——计划1、改进项目名称：提高医护人员手卫生的依从性及正确率，减少院内感染。

2、持续改进计划项目提出的背景：大量资料显示，保持手卫生是有效预防控制病原体传播，从而降低院内感染发生率的最基本、最简单且行之有效的手段。

医护人员包括护工的手在诊疗护理过程中与危重病人接触的机率最高。

有文献报道，在一般护理操作中，手部细菌污染数量一般为（103-105）cfu/c㎡以上；工作繁忙时，手部细菌量成倍的增加，护士为患者吸痰占细菌达106 cfu/c㎡，给患者清洗会阴手污染细菌多达1010106 cfu/c㎡以上。

医护人员接触患者或污染后未洗手，其细菌总数超标率100%，1/3的医院感染可通过严格的手卫生来得到有效控制，用肥皂水后医务人员手部菌量比操作中手部的带菌量下降了65%-84%，而且洗手次数越多手部细菌减少越明显，因此重视手卫生是控制医院感染的关键。

由于缺乏有力的督促和监督，医务人员对六步洗手方法重视不够，手卫生的依从性及正确率一直不高。

为进一步加强对手卫生六步法正确性考核，切实落实《医务人员手卫生规范》要求，2016年4月起，对医务人员实施手卫生六步法的培训与考核。

3、现状，手卫生依从性长期不足20%，正确率不足50%。

4、计划完成时间（从2016年4月—2016年9月）。

5、实施部门：骨科。

6、项目负责人：程** 王** 蒋** 柯** 吴**7、制定预期目标，作出计划：我科计划：要求每个医务人员及后勤人员掌握六部洗手法，要求手卫生正确率100%，总体依从性大于95%。

8、影响手卫生的主要原因：（1）医护人员意识：医护人员对接触不同患者需要洗手的必要性和重要性认识不够；多数医护人员认为戴手套就可以避免手污染，所以摘手套后不再重视洗手和手消毒；普遍认为接触患者或对患者进行操作后需洗手，主要是为了保护自己，忽视了接触患者前的洗手及操作前的洗手；（2）少数医护人员缺少职业责任感，认识不到手卫生对控制医院感染的重要意义；（3）手卫生依从性及正确率从高到低分别为：医师、护士、护工、保洁员，尤其是护工和保洁员手卫生的依从性非常令人担忧；（4）医护人员工作量大，无充足时间洗手，或匆匆洗手达不到要求，只是随便洗洗了事；（5）工作区域的洗手池数量有限，未配备干手纸巾、干手器、干手时间长，影响工作效率，另外，也未配备护肤用品。

手卫生依从性PDCA循环管理医院感染是当前医院管理的一大难题,是影响医疗质量的主要问题,也成为病人安全的一项重大威胁.其中，医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，所以手卫生是预防和控制医院感染散发和流行暴发非常重要的因素。

手卫生（handhygiene）：是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称.从2012年起我院开展了手卫生依从性调查,检查发现手卫生合格率低.为提高医护人员手卫生依从性,我院于2013年将PDCA循环应用到医院手卫生管理中，使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。

PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用，它是开展所有质量活动的科学方法.改进和解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，都要运用PDCA循环的科学程序。

它的运作模式如图1所示：根据PDCA要求，我院执行手卫生管理具体情况如下：一、Plan（计划）11。

资料收集：通过每季度对各科室部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查，得到一段时期内我院医护人员手卫生合格率数据。

如图2：2。

分析原因：根据我院前期手卫生依从性差的问题，我们从制度、培训、环境、人员四个方面分析了原因，并以鱼骨分析图(图3)方式展示如下：培训制度缺乏正确洗手或擦手知识手卫生用品取得欠方便担心清洁用品的安全性院内洗手氛围不足工作忙碌，无时间洗手怀疑洗手价值人员环境3。

确定目标：根据《医院管理规范》、《消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》及二甲评审要求，加快医院的洗手、干手等设施改造，营造良好洗手氛围；加强手卫生培训，提高医护人员对手卫生重要性的认识，不断提高手卫生依从性,提高洗手正确率.争取在二甲评审前,手卫生依从性达到95％及以上，洗手正确率达到95%及以上。

4。

计划：1)向上级领导提出逐步改造手卫生设施申请，对把部分医院水龙头改造成感应式水龙头提出具体建议，增设干手、速干手消毒剂等设备；2）印制宣传画板，张贴于各科室；3）制定培训计划，由院感科和各科室定期培训。

手卫生检查（PDCA ）依据卫生部生手卫生规范，针对我科医务人员长久存在手卫生允从性较差的问题，我科医疗质量与安全管理小构成员运用PDCA 方法进行改良，提高了我科医务人员手卫生允从性，减少院感发生。

P（Plan）（6 月 5 日-7 月 12 日）一、现状检查：从2013 年 6 月 5 日至 7 月 12 日之间，对我科医生、护士、护工三类医务工作者进行手卫生检查，检查采纳盲目察看，从三个方面进行：允从性、正确率、了解率，合计检查 5 次，每次检查10 人，共计检查 50 人次，此中医生 20 人次，护士 25 人次，护工 5 人次，具体检查内容见下表及附件一（手卫生允从性检查表）。

.~科室医务人员手卫生允从性检查表检查日期：年月日开始时间：结束时间：人员标志手卫生机遇手卫生操作手卫生备了解注医生护士其余其余直接直接洁净 / 接触暴脱揉搓使用干用速开关察看科临床后勤接触接触无菌病人露去双手皂液手干手水龙能否知序号室人员人员病人病人操作环境体手≥15 ∕6 方消∕头方晓前后前表面液套秒步洗法 6 步法手卫生后后后手正洗手知识确12345678910备注： 1.采纳盲发察看。

2. 应履行、履行正确和已履行打√，不然打×1、检查结果：我科医护人员允从性、手卫生技术正确率、手卫生知识了解率均较差，此中，手卫生允从性顺位护士（54%）＞医生（ 42.5）＞护工（30%），洗手正确率护士（ 32%）＞医生（ 25%）＞护工（ 0），知晓率医生（ 30%）＞护士（ 20%）＞护工（ 0），详细结果见下表。

1）（合格人次）：检查内容医生（总 20）护士（总 25）护工（总 5）直接接触病人前 1 8 1直接接触病人后13 14 0洁净 /无菌操作前13 15 3接触病人环境后 4 13 2裸露体液后19 19 2脱去手套后 1 12 1手卫生操作（6 步洗手法） 5 8 0手卫生有关知识了解 6 5 02）合格率医生护士护工允从性42.5% 54% 30%正确率25% 32% 0%了解率30% 20% 0%3）合格率图表（ %）605450 42.54032允从性 3030 30正确率 252020了解率10医生护士护工2、剖析原由：① 人员： 1）院感意识不强：接触病人前洗手率显然低于接触病人后洗手率，说明医护人员保护病人的意识显然弱于保护自己的意识；2）人力资源缺少： 工作忙碌，大部分医生反响没有时间洗手； 3）洗手技术掌握差： 大部分医务人员洗手不规范， 未掌握卫生部 6 部洗手法。

手卫生合格率PDCA手卫生是医院感染控制的重要环节，对于保障患者和医护人员的安全具有至关重要的作用。

PDCA（计划执行检查行动）循环是一种持续改进的管理方法，适用于手卫生合格率的提升。

一、计划（Plan）1. 现状分析（1）收集数据：统计当前手卫生合格率，了解手卫生的现状。

（2）分析原因：从人员、设施、制度、培训等方面分析影响手卫生合格率的因素。

（3）确定改进目标：根据现状和原因分析，设定合理的手卫生合格率提升目标。

2. 制定计划（1）人员培训：制定培训计划，提高医护人员手卫生知识和技能。

（2）设施改进：改善手卫生设施，如增设洗手池、配备合格的洗手液等。

（3）制度建设：完善手卫生相关制度，确保手卫生措施落实到位。

（4）监督检查：建立健全手卫生监督检查机制，确保医护人员遵循手卫生规范。

二、执行（Do）1. 人员培训（1）组织培训：邀请专业讲师对医护人员进行手卫生知识培训。

（2）实操演练：开展手卫生实操演练，确保医护人员掌握正确的手卫生方法。

（3）持续教育：定期开展手卫生知识竞赛、宣传活动等，提高医护人员手卫生意识。

2. 设施改进（1）增加洗手设施：在病房、诊室、检查室等区域增设洗手池。

（2）提高洗手液质量：选用合格的洗手液，确保手卫生效果。

（3）优化洗手环境：改善洗手设施布局，方便医护人员使用。

3. 制度建设（1）制定手卫生规范：明确手卫生的时机、方法、时间等要求。

（2）落实责任制：明确各级医护人员在手卫生工作中的职责。

（3）建立奖惩机制：对遵守手卫生规范的医护人员给予奖励，对违反规定的人员进行处罚。

4. 监督检查（1）设立监督小组：成立专门的手卫生监督小组，负责日常检查工作。

（2）定期检查：定期对医护人员手卫生情况进行检查，发现问题及时整改。

（3）反馈整改：将检查结果反馈给相关责任人，督促整改措施的落实。

三、检查（Check）1. 数据收集（1）定期收集手卫生合格率数据，与改进目标进行对比。

（2）分析数据，了解手卫生合格率的变化趋势。

手卫生依从性的PDCA循环管理一、计划阶段（P）1。

手卫生依从性调查情况手卫生（handhygiene)是降低医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的措施。

国外资料报道：医院感染80%是由手引起的;国内资料显示：医院感染30%是由手传播。

可想而知：手卫生的重要性，然而，今年2月份、3月份我们科手卫生的检查情况却不尽如人意：2。

原因分析组织管理因素：（1）对于手卫生宣传、教育不到位（2)培训不到位（培训次数较少、参加人员数量不足、新进人员未能及时培训、带教实习生时未规范示教）。

（3）相关制度与规范不完善（考核机制不完善、奖惩制度落实不到位）。

医院院感科监管不到位。

洗手设施因素：（1）手卫生配备设施不完善（2）水龙头不规范，洗手池设置不合理。

（3）洗手液、手消毒剂对皮肤有刺激性，无相应的皮肤保护措施。

（4）干手设备欠缺。

人员因素：(1)认为戴手套可替代洗手或手消毒。

（2)对手卫生控制院感作用认识不足。

（3）工作忙不方便，没时间洗手。

（4)不了解洗手指征。

（5）缺乏正确洗手或擦手知识。

（6)担心清洁用品的安全性。

3.改进措施（1)完善相关制度、规范，加大培训力度，加强监管力度(2）熟悉手卫生指征，掌握手卫生方法，提升重视度（3)完善手卫生相关配套设施二、实施阶段（D）1.创造手卫生氛围，提高手卫生意识：采取多种形式加强手卫生知识宣传，反复强化手卫生的必要性和重要性，提高医务人员自我保护和保护患者的意识，从而提高手卫生依从性。

2.加强教育培训，掌握手卫生知识：培训有计划并定期考核培训效果，发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，继续暗访自查手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。

经常性地以各种方式现场提问，采用不同形式的教育培训方式进行培训,促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法。

3.改进手卫生设施：向医院后勤部门及院部提出更换手接触式，水花四溅的水龙头，改为非接触式或脚踏式水龙头。

在洗手池旁边配备指甲剪，护手霜,张贴7步洗手法宣传画,并配备干手设施，为医护人员洗手提供方便4.加强监管：院感科工作人员将对科室手卫生数据及时进行分析总结，具体情况以每月、每季度简报形式反馈给科室，并根据考核制度做出一定程度上的经济奖惩。

持续质量改进（PDCA ）20 年度 病区 月 1.监测项目：手卫生依从性低 2.预期目标：手卫生依从性>85%3.检测结果：1月手卫生依从性55.95%4.问题叙述：1) 护理病人之前及后未洗手 ；2) 无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范； 3) 脱手套后未洗手；4) 护理不同病人后未洗手。

5.原因分析：主观原因：1.手卫生意识不强；2.护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。

3.对实习生带教老师未做好规范示范。

客观原因：1.护理人员配备不足、工作繁忙； 2.手卫生相关内容及操作培训不足； 3.监督力度不足，管理上不够重视；4.手卫生设施不够完善。

6.是否展开调查与改进：√□展开 PDCA 调查与改进 □偶发性异常 不需调查计划（Plan ） 1. 规范执行医院手卫生作业流程 2. 时间：2011-2-1至2011-3-30 实施(Do) 1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.1—2.28） 2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15) 3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1--2.15)4. 向护理部申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.1—3.30)5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22—2.28) 6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1—3.30)7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30)总结、再优化（Action ） 1. 手卫生依从性有所提高 2.手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。

检查（Check ）手卫生相关知识理论考试：平均分93.5分 手卫生操作考：平均成绩98分 手卫生检查评价：2月份手卫生依从性89.31% 3月份手卫生依从性91.57%一、项目：手卫生依从性二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为肝癌、乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。

手卫生依从性的P D C A循环管理HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】手卫生依从性的PDCA循环管理一、计划阶段（P）1.手卫生依从性调查情况手卫生（handhygiene）是降低医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的措施。

国外资料报道：医院感染80%是由手引起的；国内资料显示：医院感染30%是由手传播。

可想而知：手卫生的重要性，然而，今年2月份、3月份我们科手卫生的检查情况却不尽如人意：2.组织管理因素：（1）对于手卫生宣传、教育不到位（2）培训不到位（培训次数较少、参加人员数量不足、新进人员未能及时培训、带教实习生时未规范示教）。

（3）相关制度与规范不完善（考核机制不完善、奖惩制度落实不到位）。

医院院感科监管不到位。

洗手设施因素：（1）手卫生配备设施不完善（2）水龙头不规范，洗手池设置不合理。

（3）洗手液、手消毒剂对皮肤有刺激性，无相应的皮肤保护措施。

（4）干手设备欠缺。

人员因素：（1）认为戴手套可替代洗手或手消毒。

（2）对手卫生控制院感作用认识不足。

（3）工作忙不方便，没时间洗手。

（4）不了解洗手指征。

（5）缺乏正确洗手或擦手知识。

（6）担心清洁用品的安全性。

3.改进措施（1）完善相关制度、规范，加大培训力度，加强监管力度（2）熟悉手卫生指征，掌握手卫生方法，提升重视度（3）完善手卫生相关配套设施二、实施阶段（D）1.创造手卫生氛围，提高手卫生意识：采取多种形式加强手卫生知识宣传，反复强化手卫生的必要性和重要性，提高医务人员自我保护和保护患者的意识，从而提高手卫生依从性。

2.加强教育培训，掌握手卫生知识：培训有计划并定期考核培训效果，发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，继续暗访自查手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。

经常性地以各种方式现场提问，采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法。

【最新整理，下载后即可编辑】持续质量改进（PDCA）一、项目：手卫生依从性二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为肝癌、乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。

三、成立改进小组组长：茅秋琴成员：丁敏吉、谢素娣、罗夏芬、朱园华、孙舜男、付丹丹、连桂青、罗津津、俞月凤、徐益红四、改进前现场调研对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1.注：五、解析（鱼骨图）手卫生依从性差原因分析六、 改进方案1. 规范执行医院手卫生作业流程。

七、 改进措施1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.1—2.28） 2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15)3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1--2.15)4. 向护理部申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.1—3.30)5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22—2.28)6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1— 3.30)手卫生依从性差方法制度环境人员护士长监控欠有力,管理上不够重视， 全员手卫生氛围不足洗手设施不完善 手卫生教育培训不足手卫生用品取得欠方便护理人员配备不足手卫生意识不强未养成良好的手卫生习惯7.护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30)八、改进后效果对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1.2011年2月至3月护士手卫生情况统计表4.手卫生依从性持续质量改进前后九、结论1.手卫生依从性由原来的55.95%上升到91.57%；2. 手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。