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第58卷第11期Vol．58No．11山东大学学报（医学版）JOUＲNAL OF SHANDONG UNIVEＲSITY （HEALTH SCIENCES ）2020年11月Nov．2020收稿日期：2020-05-15；网络出版时间：2020-09-2109：18：54网络出版地址：http ：//kns．cnki．net /kcms /detail /37．1390．Ｒ．20200918．1054．011．html 基金项目：国家自然科学基金（NO．81972056）；山东省自然科学基金（NO．ZＲ2018MH007）通信作者：孙水。
E-mail ：sunshui1965@163．com 文章编号：1671－7554（2020）11－0121－04DOI ：10．6040/j．issn．1671-7554．0．2020．0808布鲁氏菌关节假体周围感染个案报告并文献复习苑涛，孙水（山东大学附属省立医院骨关节科，山东济南250012）关键词：布鲁氏菌；假体周围感染；3D 打印；二期翻修；骨缺损中图分类号：Ｒ687．4文献标志码：B布鲁氏菌病是一种世界性的人畜共患病，可对动物和人类造成巨大危害［1］，主要分布在地中海盆地、中东、中南美洲和亚洲［2］。
在中国，90%的布鲁氏菌病发生在内蒙古、山西、黑龙江、河北、吉林和陕西等北方六个农业省份［3］。
布鲁氏菌病主要通过摄入未经巴氏灭菌的牛奶、奶制品和生肉传播。
布鲁氏菌病也可以通过呼吸道、结膜和皮肤擦伤传播［4］。
布鲁氏菌病的症状多种多样，最常见的临床特征是发热、多汗、乏力、肌肉关节疼痛。
骨关节并发症包括骶髂关节炎、关节炎、脊柱炎、滑囊炎、腱鞘炎和骨髓炎［1］，但由布鲁氏菌引起的关节假体周围感染较少见，相关病例极少在国内报道。
我院骨关节科一患者接受分期双侧人工全膝关节置换术，术后右膝关节假体周围感染布鲁氏菌，应用二期翻修联合抗生素治疗成功。
1临床资料患者，女，65岁。
1.专家共识的危险因素如下: 最近1 年内有过细菌或真菌感染; 该关节在关节置换后以往已发生过感染; 皮肤病( 银屑病、慢性蜂窝织炎、淋巴水肿、慢性静脉瘀滞、皮肤溃疡) ; 使用静脉注射的药物; 最近3 年内有过耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MＲSA) 感染或定植; 其它部位的活动性感染。
2.假体周围感染高度可能性定义: 有至少1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛和/或僵硬) ，并同时具备以下至少1 项者: ( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。
3.假体周围感染低度可能性定义: 只有1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛或僵硬) ，同时不具备以下任何1 项者:( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。
( * 假体周围感染的危险因素。
)4.具有循证证据的危险因素如下: 被置换关节之前有过感染史( 膝) ; 手术时皮肤切口处有浅表感染( 髋和膝) ; 肥胖( 髋) ; 手术时间超过2. 5 小时( 髋和膝) ;免疫抑制状态( 膝)( 具体指: HIV 感染、糖尿病、肝炎、接受化疗或应用免疫抑制药物、自身免疫疾病、炎症性关节炎、慢性肾功能不全、肝衰竭、营养不良、镰状细胞病、血友病以及实体器官移植的患者) 。
专家推荐强度：1．将红细胞沉降率( ESＲ) 和C 反应蛋白( CＲP) 作为诊断髋膝关节置换术后假体周围感染主要评估指标。
推荐强度: 强2．如果膝关节置换术后患者ESＲ和/或CＲP 出现异常，建议进行膝关节穿刺抽取关节液，进行细菌培养、关节液白细胞计数和分类检查。
推荐强度: 强3．髋关节置换术后根据患者的感染可能性、ESＲ和CＲP 指标、是否计划再手术等情况( 表1) ，决定是否需要进行关节穿刺并做细菌培养、关节液白细胞计数和分类以及冰冻切片等检查。
关节置换术后假体周围感染病原菌分布特点及耐药情况郑文丽;方朕;张文梅;狄建忠【期刊名称】《中国感染控制杂志》【年(卷),期】2024(23)5【摘要】目的分析髋膝关节置换术后假体周围感染病原菌分布特点和耐药情况,为临床预防和合理使用抗菌药物提供参考。
方法回顾性收集并分析2020年1月—2022年12月某院收治的髋膝关节置换术后假体周围感染患者的临床资料,分析病原菌分布及对常用抗菌药物的耐药情况。
结果共纳入105例关节置换术后假体周围感染患者,其中,髋关节置换67例,膝关节置换38例。
共检出病原菌124株,以革兰阳性菌株为主,占74.19%(92株);其次是革兰阴性菌,占16.13%(20株);最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌(37.90%,47株)和凝固酶阴性葡萄球菌(22.58%,28株)。
药敏试验结果显示,革兰阳性球菌中,金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌对苯唑西林的耐药率分别为26.67%、73.08%,对万古霉素均敏感;革兰阴性菌对环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢曲松耐药率分别为33.33%、41.18%、55.56%,对美罗培南敏感。
结论关节置换术后,假体周围感染主要病原菌为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌,后者对苯唑西林耐药率较高。
经验性治疗对金黄色葡萄球菌假体周围感染可能有效,但对凝固酶阴性葡萄球菌假体周围感染可能效果差。
【总页数】6页(P586-591)【作者】郑文丽;方朕;张文梅;狄建忠【作者单位】上海市第六人民医院医院感染控制办公室;上海市第六人民医院院长办公室【正文语种】中文【中图分类】R181.32【相关文献】1.髋膝关节置换术后假体周围感染病原菌分布与耐药性变化趋势分析2.关节置换后假体周围感染病原菌分布及耐药情况与治疗周期的关系3.髋关节置换术后假体周围感染的病原菌分布及耐药性分析4.某院35例行髋膝关节置换术患者术后假体周围感染病原菌的分布及其耐药情况分析因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
单髁膝关节置换术后假体周围感染临床诊治的研究进展摘要：为改善行单髁膝关节置换术（UKA， unicompartmental knee arthroplasty）患者的健康状况，本文结合各学者研究结果，与本人临床经验，归纳了术后出现假体周围感染（PJI， Periprosthetic joint infection）并发症的具体危险因素，并围绕血清监测、阳性评估策略阐述诊断要点，确诊后通过药物疗法、手术治疗方案，促使患者及早得到充分治疗。
关键词：单髁膝关节置换术；假体周围感染；翻修术；血清水平前言：UKA作为膝关节骨关节炎常用治疗方案，通过有效治疗可以逐渐恢复患者的膝关节功能。
然而影响手术疗效的关键因素之一为假体周围感染，大约有2%的患者因PJI出现手术失败后果，PJI主要呈现隐匿性强特征，不易于实现早期诊断。
为进一步优化手术疗效，理应从PJI诊疗方向着手，制定可行性方案，以期在准确诊断与合理治疗下保障手术质量，从根本上维护患者安全，提升病情稳定性。
1 UKA术后PJI常见危险因素据学者李真[1]研究验证，PJI危险因素具体包括以下三点：其一，CCI评分（Charlson Comorbidity Index查尔森合并症指数），通过对UKA术后恢复期患者的客观评估，若该指数显示高于3分，证明当前患者具有繁重的疾病负担，整体预后不佳。
患者内置假体会因该评分的升高出现存活率降低，手术疗效下降等问题，甚至有较大可能需要二次手术，造成患者需要延长住院时间保持病情稳定，此时更易出现术后假体周围感染；其二，关节腔穿刺次数，结合现有调查结果确定，当患者关节腔穿刺数量超过三次时，其PJI发生风险会随之升高，源于外源性菌株经由关节腔穿刺活动置入关节腔，导致假体更易被细菌感染，从而破坏机体免疫状态；其三，基础疾病患病数量，患者在患有糖尿病、高血压等三种以上基础疾病时，会受药物刺激降低自身免疫力，最终增加PJI形成风险。
关节假体周围感染诊治规范福建医科大学附属第一医院方心俞一、背景髋关节置换术和膝关节置换术是已被实践证明是一种成功的手术，10年后随访存活率超过95%。
随着手术例数的不断增加，关节置换术的并发症问题也逐渐凸显，其中关节假体周围感染（PJI）这一灾难性并发症不断困扰着临床医生。
由于PJI诊断困难、治疗复杂，常需要多次手术和长期抗感染治疗，给患者、家庭和社会带来严重的心理、生理和经济负担，也给医务人员和医疗机构带来巨大的挑战。
最新的文献显示，人工髋关节感染二期翻修术后，1年死亡率为4.22%，5年死亡率高达21.12%。
经国民真实寿命表矫正后，PJI患者的死亡风险增加了3倍左右。
各国的卫生健康组织已发布和更新了多项指南,用于指导医院和医护人员如何减少感染的发生率，关节外科医护人员则作了更严苛的要求和努力，但初次全髋关节置换术后感染发生率仍可达0.5%-1%，人工髋关节翻修术后PJI发生率更高达3%-5%。
因此，对PJI的定义、病因、危险因素、预防、诊断和治疗方法有一个全面的了解，将有助于医生做出准确的诊断和最佳的治疗选择。
二、定义目前对PJI尚无明确的定义，不同的组织或学会提出了各自的定义或标准。
欧洲骨与关节感染学会提出的定义在欧洲地区使用较为广泛，美国肌肉骨骼感染学会提出的MSIS定义在美国、中国及其他地区发表的文献中使用得更多。
随着对PJI认识和研究的深入，MSIS的定义也几经更迭，引用和应用最多的是2013年国际共识会议（ICM）发表的版本，该定义是一个分类诊断标准，包括了主要标准和次要标准。
存在主要标准中的一条或次要标准中的三条即可诊断PJI。
主要标准：①、存在与假体相同的窦道；②、受累人工关节的2处假体周围组织或关节液标本中分离出同一病原体。
次要标准：①、红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）水平升高；②、关节液白细胞计数升高或白细胞酯酶试验阳性（+++）；③、关节液中性粒细胞百分比升高；④、假体周围组织病理学结果呈阳性；⑤、单次细菌培养阳性。
假体周围感染国际共识（三）围手术期抗生素文章来源：《Proceedings of the International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection》问题1：什么是术前抗生素使用的最佳时机？共识：术前抗生素应该在手术切口前的一小时内使用，如果使用万古霉素或氟喹诺酮类抗生素，可以延长至两小时内。
此外，采取一定的监督措施以确保上述方案的使用依从性非常重要。
代表投票：同意：97％，不同意：2％，弃权：1%(强烈共识）问题2：是否存在最佳种类的抗生素以在围手术期常规使用？共识：第一代或第二代头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋辛）可以作为预防性抗生素种类在围手术期常规使用，异恶唑青霉素可作为一个适当的替代方案。
代表投票：同意：89%，不同意：8％，弃权：3％(强烈共识）问题3：对于体内已经存在内植物如心脏瓣膜的患者，应该如何选择预防性抗生素？共识：对于体内已经存在内植物如心脏瓣膜的患者，在选择预防性抗生素方面与常规的人工关节置换术患者相同。
代表投票：同意：94%，不同意：3%，弃权：3%(强烈共识）问题4：哪些抗生素可以替代头孢菌素作为常规预防性抗生素使用？共识：在无法选用头孢菌素作为常规预防性抗生素的情况下，目前可以以替考拉宁和万古霉素作为替代。
代表投票：同意：73%，不同意：22%，弃权：5%(强烈共识）问题5A：对已知青霉素过敏的患者，应该选用什么种类抗生素预防性使用？共识：对已知青霉素过敏的患者，可选用万古霉素或克林霉素作为预防性抗生素，对于有替考拉宁的国家，亦可选择替考拉宁。
代表投票：同意：88%，不同意：10%，弃权：2％<强烈共识）问题5B:对于已知非青霉素过敏的患者，应该选用什么种类抗生素预防性使用？共识：对于已知非青霉素过敏的患者，可以安全地使用第二代头孢菌素，因其与青霉素很少存在交叉反应。
某些情况下，可以进行青霉素皮试以确定患者是否对青霉素过敏。
假体周围感染国际共识（七）假体周围感染的诊断文章来源：《Proceedings of the International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection》问题1A:怎么定义假体周围感染(PJI)？共识：假体周围感染的是指：•假体周围获取的培养有两次呈阳性，或者•存在与关节腔相通的窦道，或者•有符合以下次要诊断标准中的3项：- C反应蛋白(CRP)和血沉(ESR)升高-关节腔液体中白细胞计数升高或者白细胞酯酶试纸反应呈++变化-关节腔液体中多核中性分类白细胞(PMN％)计数比例提高-单次细菌培养阳性代表投票：同意85%，不同意：13％，弃权：2%（强烈共识）问题1B:基于假体周围感染(PJI)定义得一些考量是什么？共识：临床上，有些假体周围感染可能达不到以上标准，尤其是那些低毒力的细菌感染病例（如丙酸杆菌)。
关节液白细胞酯酶试验可以作为快速诊断方法，或者在术中使用尿分析试纸进行测定。
在血液学检查中可以使用离心法保证白细胞酯酶比色试验的准确性。
代表投票：同意76%，不同意：14％，弃权：10％（强烈共识）问题2：你是否同意美国骨科医师协会（AAOS）关于假体周围感染的诊断标准。
共识：以下是美国骨科医师协会所采用的关于假体周围感染的诊断标准，它适用于进行人工关节置换术后出现疼痛或者失败的病人。
代表投票：同意91％，不同意：0％，弃权：9％（强烈共识）问题3A:对于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数诊断急性假体周围感染的标准是什么？共识：以下是对于6周以内的手术检测所达到的数值-关于ESR没有相应的诊断数值，因为ESR在诊断假体周围感染的时候意义不大- CRP>lOOmg/L(髋和膝）-关节滑液白细胞计数>10000个/μl-关节滑液多核中性白细胞比例>90％代表投票：同意81%，不同意：12%，弃权：7％(强烈共识）问题3B:对于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数诊断慢性假体周围感染的标准是什么？共识：以下是对于最后一次手术6周以内的检测所达到的数值- ESR>30mm/h- CRP>lOmg/L-关节滑液白细胞计数>3000个/μl-关节滑液多核中性白细胞比例>80％代表投票：同意81％，不同意：14％，弃权：5%(强烈共识)问题3C:对于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数诊断炎性关节病的假体周围感染的标准是什么？共识：因为缺少相关的证据，我们建议对于诊断炎性关节病的假体周围感染仍然沿用以上关于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数的数值。
