第22卷 第1期2007年2月 川北医学院学报JOURNALOFNORTHSICHUANMEDICALCOLLEGEVol122,No11Feb12007
收稿日期:2006-12-25直肠前突手术治疗进展
李 敏,唐学贵,吴至久,杜丽娟
(川北医学院附属医院肛肠科,四川南充637000)
摘 要:直肠前突是出口梗阻型便秘的常见类型,保守治疗疗效较差。20世纪初在国外始有外科手术修补治疗直肠前突。90年代初国内肛肠界纷纷开展手术治疗,但多采用经直肠入路进行修补术,治愈率难以令人满意,远期疗效欠佳。近年来根据直肠前突的病理特点设计出经阴道入路修补术,提高了疗效,并在此基础上设计出纵切横缝术,术后缩小阴道,有利于提高生活质量。同时国外始有学者采用经腹腔镜直肠阴道固定术治疗直肠前突,这对肛门节制功能有显著意义。但由于直肠前突可以存在多年而无症状,且临床上常常合并其他盆底疾病,必须掌握好手术适应症,才能取得满意的疗效。关键词:直肠前突;外科治疗;综述文章编号:100523697(2007)0120068204 中图分类号:R65711 文献标识码:B
便秘是临床上常见的胃肠运动障碍性疾病,它
严重影响着患者的生活质量,极大地危害着患者的
身心健康。随着各国经济水平的发展,人们生活、行
为方式的改变,随着社会的老龄化加快,便秘的发病
已呈上升趋势,便秘常诱发或加重其它疾病,如:肛
管直肠结肠疾病(肠梗阻、肠道肿瘤、痔疮、肛裂
等)、前列腺疾病及心脑血管疾病(冠心病、心肌梗
死、脑溢血等)、老年性痴呆症等,严重影响患者的
生活质量甚至危及生命,引起了医学界的广泛关注。
关于便秘的流行病学调查增多,我国天津地区发生
率为4143%,与日本报道的发生率4%相近,在美
国,每年住院病人中有92万人患有便秘[1]。随着生
活水平的提高,人们对便秘的诊治日益重视,研究便
秘诊治具有时代意义。自国内开展排粪造影、盆底
肌电图、结肠运输试验、肛直肠测压、电子纤维镜等
检查以来将功能性便秘分为慢传输型便秘、出口阻
塞型便秘和混合型便秘,而出口阻塞型便秘又包括
直肠前突、直肠内脱垂、耻骨直肠肌综合征、内括约
肌失弛缓症等疾病,在这类疾病中,直肠前突占大多
数,是出口阻塞型便秘最常见的原因。所谓直肠前
突是指主要发生在女性,由分娩产伤或不合理的饮
食结构及经常久蹲强努排便等原因损伤直肠阴道膈
的强度引起,表现为直肠前壁粘膜呈袋状向阴道突
入,当排便时粪便即陷入袋内,患者会感到粪便向阴
道方向堆积而不能排出,自觉肛门下坠,便意频繁,
有时需在会阴部用手加压方能排便[1]。20世纪前
临床多采用药物保守治疗,但疗效欠佳。20世纪初
在国外始有手术修补治疗直肠前突[2],90年代初国内肛肠界纷纷开展手术治疗,并形成经肛门、经阴道
和经腹修补直肠前突的多种手术方式,疗效均在
75%以上[3,4,5,6],在直肠前突的手术治疗方面取得
了长足的进展。现结合资料综述如下:
1 直肠前突的诊断标准[7]
111女性患者,多有分娩史。
112临床表现:排便困难,肛门处梗阻感,肛门及
会阴部坠胀、疼痛、排便不尽感,部分患者需用手按
压肛门周围协助排便。
113体格检查:作排便动作时可见阴道后壁呈团
中央圆形或卵圆形膨出,会阴部组织向外膨出。肛
管直肠指诊在肛管上方的直肠前壁可扪及易突入阴
道的薄弱区,重度者可将阴道后壁推至阴道外口。
114排粪造影:可显示排便时直肠前下壁向前突
出,相应部位的直肠阴道膈被推移变形,直肠前突深
度分3度:6-15mm为轻度,16-30mm为中度,
30mm以上为重度。
115结肠传输功能:可有结肠通过时间延长。
116肛门肌电图:正常。
2 手术指征
对有症状的直肠前突患者,经过3个月以上严
格的保守治疗如:保持精神舒畅,加强身体锻炼,多
食新鲜蔬菜及定时大便等,并结合中医辨证用药治
疗无效时,可考虑手术治疗,手术的目的是去除突出
的囊袋,修补薄弱的直肠阴道膈。手术指征为重度
直肠前突,压迫阴道后壁有助于排便者,且无合并其
他可引起便秘的疾病如慢传输型便秘、直肠内脱垂、
盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌综合征等[7]。86 第22卷 第1期2007年2月川北医学院学报JOURNALOFNORTHSICHUANMEDICALCOLLEGEVol122,No11Feb12007
3 手术方式
311经直肠修补直肠前突
31111经直肠闭式修补术:自20世纪初在国外经
保守治疗无效时有开始外科手术治疗的先例,Van2
DamJH[2]报告经直肠闭式修补直肠前突75例,有
71例获得成功,4例有效,总的疗效满意,无明显并
发症和后遗症。这种方法类似直肠脱垂固定术,术
中暴露不充分,且缝线一旦不吸收,复发的可能性
大。国内韩生先等[3]采用纵切横缝减压术及闭式
切开扩张松解术治疗直肠前突164例,术后随访6
个月至2年,痊愈143例,显效13例,好转6例,差2
例,总有效率100%。疗程7-18天,平均13天。
其中162例排便功能正常,2例肛门收缩不良,有时
有稀便渗出,3个月后基本恢复正常,无并发症及后
遗症。韩进霖等[4]采用荷包缝合联合内括约肌部
分离断术治疗直肠前突30例,总有效率100%,随
访半年无复发。徐永强等[5]采用改良Block术式治
疗直肠前突,其操作方法为:后侧内括约肌潜行切断
扩肛4指,直至肛管张力消失,以直肠前突囊袋顶点
上2cm及中央、齿线上015cm丝线牵引,将整个囊
袋分区,形成两个半圆状结构,以半圆中心处行垂直
连续交锁缝合,由上至下,穿过肌层,至囊袋上方1
cm,上至齿线上015cm,在直肠前壁形成柱状结构,
同法行中央及另一侧连续交锁缝合,形成3个平行
排列柱状结构,并在两两间行1∶1消痔灵液潜行注
射。手术21例,痊愈18例,显效3例,有效率
100%,随访2-4年,无复发。庄在信[6]采用改良直
肠内闭式修补,将连续锁边缝合改为间断垂直褥式
缝合,治疗直肠前突53例,随访1年以上,治愈率
7616%,好转率2113%,复发率211%,总有效率
9719%。
31112经直肠开放式修补术:美国TjandraJJ等[8]
报告经直肠肛门开放式修补直肠前突59例病人,总
有效率93%,疗效满意,无盆底肌痉挛和其它并发
症和后遗症。由于该术式经直肠肛门开放式修补,
在切开直肠黏膜时,手术术野不开阔,直肠阴道隔暴
露不充分,有穿通直肠阴道膈的可能,同时由于直肠
内大便和分泌物污染往往造成感染形成直肠阴道
瘘。
31113经肛门直肠黏膜环行钉合术:近年由于
PPH术用于重度脱垂痔的治疗获得了较好的疗效,
根据此原理,一些肛肠界医生开始用吻合器切除治
疗直肠前突,取得了一定疗效。美国PetersenS等[9]用经肛门直肠黏膜环行钉合术治疗直肠前突
41例,获得较好的疗效。但是,直肠前突是由于大
便反复撞击直肠前壁使直肠阴道膈变薄弱形成直肠
前壁和阴道后壁的疝,亦称直肠前膨出。PPH手术
治疗直肠前突若切除直肠粘膜时荷包缝合过浅或切
除粘膜过窄就达不到修补囊袋的目的,那么,症状就
会改善不完全。若荷包缝合过深伤及肌肉就容易穿
孔或感染形成直肠阴道瘘。若切除直肠粘膜过宽、
张力过大往往易造成出血或血肿形成。
312经阴道修补直肠前突
31211经阴道黏膜纵切纵缝修补术:在麻醉下,
1/100000肾上腺素生理盐水6ml阴道后壁粘膜下注
射,于阴道后壁粘膜皮肤交界处入路切口,阴道粘膜
作纵形切口长约3cm,组织钳提起切口两缘粘膜充
分游离粘膜,彻底暴露阴道后壁、直肠阴道膈及肌
肉,以圆针、可吸收线作左右缝合,彻底止血,然后阴
道黏膜作左右缝合。美国Yamana等[10]报道用此法
修补直肠前突患者30例,总有效率达90%,病人症
状改善明显,疗效满意,术后无临床和生理方面并发
症和后遗症。
31212经阴道补片填塞修补术:麻醉下,在阴道后
壁切开黏膜皮肤交界处,组织剪游离黏膜和肌肉,在
适当宽度和长度时,填塞已准备好的补片(可为化
学材料和动物肠道黏膜)、固定。S1G1Stojkovic[11]
报道用此法修补直肠前突55例,成功率达75%,1
例出现外科感染,但未形成直肠阴道瘘,由于此法开
展时间不长,远期疗效不肯定,有待进一步应用观
察。
31213经阴道入路行阴道后壁纵切横缝纵缝术:
曹吉勋等[12]采用经阴道入路行阴道后壁纵切横缝
纵缝术,囊袋行上下横行折叠缝合,阴道粘膜纵缝,
治疗直肠前突引起的出口梗阻性便秘80例,随访5
个月至2年,痊愈63例,显效10例,好转5例,无效
2例,总有效率97150%,平均治愈时间2414±
10153天。该方法在以前手术治疗的基础上,根据
直肠前突的病理特点设计术式,操作简便,症状消除
快,远期疗效佳,且手术后缩小阴道,有利于提高生
活质量。
31214经阴道后壁双重修补直肠前壁和直肠阴道
膈术:魏东等[13]采用经阴道后壁修补直肠前壁和
直肠阴道隔治疗直肠前突,于距阴道皮缘110-
115cm相当于内外括约肌平面上缘,作一长约3cm
半弧形切口,切开阴道粘膜和肌层,至直肠阴道间
隙,钝性分离此间隙,向上至宫颈平面,两侧至提肛96 第22卷 第1期2007年2月 川北医学院学报JOURNALOFNORTHSICHUANMEDICALCOLLEGEVol122,No11Feb12007
肌,用1号丝线或0号羊肠线从宫颈平面起将直肠
前壁浆肌层横折缝合宽约1-115cm,向下至内外括
约肌上缘;再以同样方法将两侧提肛肌间断缝合,放
置一半管引流于直肠阴道间隙中并从会阴戳口引
出,用0号羊肠线作连续锁边缝合关闭阴道后壁。
手术60例,术后随访6个月至2年,症状完全缓解
46例,有效13例,无效1例(因术后创面感染致手
术失败)。该方法采用经阴道后壁双重修补直肠前
壁和阴道直肠膈,避免了只修补一层膈膜而至相当
一部分患者疗效不佳的可能。
31215经阴道后壁K形修补术:刘跃江等[14]采用
经阴道后壁K形修补术治疗直肠前突,其切口在阴
道后壁,下缘在会阴体上缘,两侧达阴道侧壁,在阴
道后壁耻骨联合下缘水平作一弧形切口,并与下方
切口会合成一卵圆状切口,切开粘膜,剥除切口内阴
道后壁粘膜组织,在剥离创面中画上下两条线,将创
面分成3等份,先将下线直肠阴道肌肉组织与会阴
体上缘肌肉组织间断缝合,再将上线水平直肠阴道
肌层与会阴体上缘缝合。肠线连续横形缝合阴道后
壁创面。手术53例,术后随访2-14个月,1例因
性生活过早,造成创口大面积裂开,手术失败,其余
52例正常排便均在4分钟之内,症状消失。该方法
根据直肠前突的形成原因,首先解决会阴体下降,同
时消除直肠前突,形成支撑直肠末端前壁的坚强屏
障,为达到避免术后复发的目的,在横形缝合创口
上,用左右两点将创口分成3等份,有效地加强了直
肠阴道膈的坚韧程度。
31216经阴道纵切横缝术:唐学贵等[15]采用经阴
道纵切横缝术治疗直肠前突74例,痊愈49例,显效
16例,有效8例,1例无效,总有效率9817%,随访1
年,无感染、直肠阴道瘘、阴道狭窄发生,2例后遗阴
道疼痛。该方法将阴道粘膜切口最上缘与阴道后壁
切口皮肤横形缝合,使纵切口变为横缝合口,使本应
留在阴道内的粘膜切口移至阴道口,避免了阴道内
粘膜瘢痕形成,同时术后不必担心阴道内分泌物侵
袭切口而引起感染,减少了形成阴道瘘的可能性,因
阴道壁粘膜是光滑的,也不易出现阴道痛和性交痛。
由于前突而致阴道壁粘膜被拉长而出现阴道松弛,
而本术式从客观上加入了“缩阴术”的概念,因而不
但不会使阴道狭窄,反而缩短了阴道,提高了性生活
质量。
313经腹腹腔镜直肠阴道固定术治疗直肠前突:
在麻醉下,腹腔镜下经腹切开腹膜,找到直肠后进行
固定缝合,同时固定阴道松弛的黏膜。ThorntonMJ等[16]报道用此法治疗直肠前突27例,76%的病人
症状改善明显,这种手术方式既能治疗便秘又对肛
门节制功能有显著意义,而且这种对于便秘的治疗
作用并不随时间推移而退化。
314直肠前突手术的常见并发症
31411尿潴留:最常见,发生率15%-44%[7]。由
于术后疼痛、麻醉药作用、膀胱无力等引起,术前及
术后少饮水,缓慢补液,可避免在麻醉消失前膀胱过
早充盈而引起尿潴留,其它防治方法有术后少用镇
静剂,早期起床活动,到厕所排尿等。术后6-8小
时未能排出、或膀胱充盈,应用其他办法无效时,应
及时留置导尿,对阴道入路者,为避免术后尿液污染
伤口,术前留置的尿管应保留到拆线后。
31412切口感染:发生率516%[7]。预防重在术
前,拟经肛门入路时,应作充分的肠道准备,避免在
手术中粪便污染术野,扩肛后应彻底消毒直肠粘膜,另外术后预防性应用抗生素也是有效的措施。
31413直肠阴道瘘:发生率013%-511%[7]。经
肛门入路缝合时,缝针穿过阴道粘膜,或局部有血肿
形成,或经阴道入路时,缝针穿过直肠粘膜等原因可
造成。预防的关键是避免缝针穿过阴道或直肠粘
膜,可以左手食指在阴道或直肠中作引导;同时在分
离直肠阴道膈时,应避免损伤深处的阴道或直肠粘
膜,彻底止血,必要时留置引流,避免严重感染。
315问题与展望
由于直肠前突可以存在多年而无症状,且临床
上直肠前突常常合并有直肠内脱垂、子宫脱垂等,故
对直肠前突的手术处理应慎重,不能满足于已经明
确了直肠前突的诊断就盲目手术,手术前需明确便
秘的根本原因,必要时需同时或分次处理各种盆底
疾病,如再行经腹直肠悬吊术、子宫固定术,才能取
得满意的功能效果。
便秘外科手术是近10多年发展起来的肛肠手
术,大多手术疗效满意,前提是在全面的肛肠功能检
查的基础上,严格掌握手术适应症。研究表明直肠
前突修补术后可减小直肠前突程度,提高肛管直肠
连接水平,改善直肠排空。直肠前突手术前有长期
应用泻剂史者效果差,子宫切除后可能由于导致盆
腔副交感神经损伤,引起排粪造影时直肠腔较大,直
肠顺应性升高,直肠感觉功能下降,术后效果可能
差。直肠前突术后复发的原因有手术操作错误,发
生并发症,以及存在反常性耻骨直肠肌收缩。
参考文献:
[1] 荣文舟1便秘[M]1北京:科技文献出版社,200114-30507
