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直腸前突的综合性手术治疗摘要方法：我科自1995年以来对50例中、重度直肠前突（本组病例均经严格保守治疗无效者）全部接受手术治疗，均采用综合性术式即：肛门侧位或后位内括约肌切断术、瘢痕支持固定术、硬化注射术。
结果：经直肠指诊、肛管直肠压力测定、排粪造影等检查。
治愈45例，症状消失，排便时间在10分种以下；好转5例，症状明显减轻，排便时间明显缩短。
总有效率100%。
结论：对直肠前突手术治疗的目的是修补加强薄弱的直肠阴道隔，消灭薄弱区。
在手术方法上，强调用综合性术式治疗，从根本上消除了粪袋囊，达到了修补加强薄弱的直肠阴道隔，消灭薄弱区的目的。
故采用综合性术式治疗直肠前突效果好。
关键词：综合性术式直肠前突我院自1995年对50例中、重度直肠前突行手术治疗均取得了满意的效果。
在治疗过程中我们体会到：对以直肠前突为主要原因的顽固性便秘可单一出现，又可多种疾病并存，故诊断治疗方面的难度很大。
笔者继《直肠前突的围手术期处理》报告之后，四年来，对直肠前突的围手术期处理又有一些新的体会，我们仍认为：围手术期的处理很重要，尤其是手术方法更是治疗的关键。
我们采用综合性术式治疗直肠前突总结如下：1.临床资料：1.1 一般资料：50例均为女性，其中一例未婚，其余为已婚，均有生育史；病程0.5～35年；50例患者均经直肠指诊、排粪造影、结肠运输试验、肛门功能测试检查确诊。
排粪造影检查均报告直肠前突深达16mm以上，便后直肠前壁均有钡剂残存。
其中：单纯直肠前突1例；合并直肠内脱垂者20例；合并直肠慢运输、内外痔者6例；合并乙状结肠冗长、内、外痔者5例；合并内、外痔18例。
50例均经保守治疗无效，其中8例已做过内、外痔手术。
50例症状：均有排便困难、便不尽感；少数患者每日或隔日排便，但便次多，便量少；多数2～4天排便一次。
50例均用过导泻药或润肠通便药物帮助排便，其中15例长期靠服泻药或灌肠排便；45例均在排便的同时需用手挤压肛门周围以助排便；蹲厕时间均在10分钟以上。
临床报道2.2.1 手术治疗:本病一旦诊断确定,就应及时行膈肌破口修补,还纳疝内容物,否则易引起内脏嵌顿或绞窄,加重对呼吸循环功能的损害。
本病常伴有多处合并伤,若无内脏嵌顿及严重心肺功能损害者,手术可以暂缓,应先处理对患者生命有严重威胁的损害,但要置人胃管做胃肠减压。
如本组有2例合并颅脑损伤的患者,先做颅脑手术后7、17天施行了膈肌修补术。
但对有内脏嵌顿、坏死可能的患者,应迅速改善患者状况尽快手术治疗,本组1例食道癌术后11年的患者,腹部反复疼痛、不适,以肠梗阻保守治疗,半年后发生膈疝,疝人小肠坏死,术中先行坏死肠管的切除、吻合,再行膈肌修补食道裂孔重建。
2.2.2 手术途径:手术径路目前仍有不同观点,随各家经验不同而异。
一般认为,经胸腔途径,进胸腔可使手术野暴露较好,凡同时存在胸内脏器损伤、右侧膈疝、陈旧性膈疝、绞窄性膈疝和巨大膈疝适应经胸手术。
经腹腔途径:进腹对呼吸功能影响小,且可详细探查腹腔,适用于急性期膈疝合并有腹腔内脏器损伤者。
胸腹联合切口:此径路术野暴露好,便于操作,但较单纯进胸或进腹对患者的创伤大。
本组10例开胸,4例开腹,3例做胸腹联合切口。
2.2.3 手术方法:先将纳入胸腔内的腹腔脏器复位,如内脏有破损,修复后还纳腹腔,多脏器脱人胸腔,复位的次序应是最先小肠,最后是胃。
膈疝的膈肌破口多整齐,我们均直接缝合,膈神经分支应尽可能避开;如膈肌与胸壁附着处缺损,将膈肌上移固定到胸壁;如贲门手术后因膈肌与胃壁固定不当发生膈疝,应在疝孔处将胃壁与膈肌直接缝合。
如疝人小肠坏死,术中应先行坏死肠管的切除、吻合,再行膈肌修补食道裂孔重建。
参考文献1 孙玉鄂,主编.胸外科手术学,第2版.北京:人民军医出版社,2004:4682 李占清,李素华,陈志全等.创伤性膈疝伴空腔脏器穿孔10例.第四军医大学学报,2004,25(23):21713 罗国荣.急性创伤性膈疝28例临床分析.第四军医大学学报,2000,21(9):1132作者单位:156000 黑龙江省大兴安岭新林林业局职工医院1150000 黑龙江省清河林区人民医院2探讨直肠前突的临床诊治体会赵 刚【中图分类号】R735.3+7 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2008)03-0081-01【摘要】直肠前突为直肠前壁囊袋状向前突出,是女性常见病,直肠前壁由直肠阴道隔支持,该隔主要由骨盆内筋膜组成,内有耻骨直肠的中线交叉纤维组织及会阴体。
四联疗法治疗中、重度直肠前突23例临床分析
李炼松
【期刊名称】《结直肠肛门外科》
【年(卷),期】2008(014)004
【摘要】目的探讨中、重度直肠前突型便秘的手术治疗效果.方法回顾性分析经会阴修补、直肠黏膜结扎、消痔灵注射和肛门内括约肌切断术四联疗法治疗中、重度直肠前突的疗效.结果本组23例均采用经会阴修补、直肠黏膜结扎、消痔灵注射和肛门内括约肌切断术四联疗法治疗重度直肠前突,术后随访6个月至3年.痊愈78.3%,显效8.7%,好转13%,总有效率为100%.结论该术式具有手术疗效确切、手术简便等特点,同时可于手术中一并处理并发的肛门疾病,可避免术后肛门狭窄.【总页数】2页(P262-263)
【作者】李炼松
【作者单位】四川省自贡市第二人民医院肛肠科,643010
【正文语种】中文
【中图分类】R574.6
【相关文献】
1.四联疗法治疗中重度直肠前突合并直肠黏膜内套叠的疗效观察 [J], 李绮瀚;李绮薇
2.经阴道修补治疗重度直肠前突60例临床分析 [J], 曹蓉;黄凌化;张明道;陆显斌;高啟泰;黄虹;朱丽玲
3.经阴道修补治疗重度直肠前突82例临床分析 [J], 王文元;张海洋;边占伟
4.关于四联疗法在治疗消化性溃疡中的临床分析与探讨 [J], 袁朝勇
5.四联疗法治疗儿童中、重度系膜增生性肾炎 [J], 王志敏;李志强;庞自锋;李俊;田领
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直肠前突症的手术治疗及其存在的问题与展望[ 08-07-22 16:09:00 ] 编辑：studa20作者：乔峰妮杨向东曹暂剑龚文敬【关键词】直肠前突症直肠前突症是指直肠阴道隔薄弱，直肠前壁呈囊袋状突入阴道内形成的内疝, 是造成女性出口梗阻型便秘的常见原因之一。
直肠前突症具有普遍性。
张东铭指出无症状或轻度、中度RC实际上是一种解剖学变异，或排便时短暂的动力性扩张，不能认为是一种病理现象；有症状的或重度RC也不是一种独立疾病，而是盆底松弛综合征的一种表现［1］。
但是当粪便陷入向阴道膨出的直肠前壁内时，临床上即可表现出排便困难，肛门处梗阻感，肛门及会阴坠胀疼痛，便不尽感，部分患者需用手按压肛门周围协助排便或用手插入阴道内按压阴道后壁方能排出粪便，甚至部分患者出现黏液血便及性交困难或疼痛等一系列症状，此时治疗往往很棘手，尤其是经排粪造影明确诊断后，RC在16～30 mm(中度)和30 cm以上(重度)时，一般的非手术治疗效果往往很不理想，常常需要手术治疗。
目前，直肠前突症的手术治疗方法较多，分为经直肠手术修补、经阴道手术修补、经会阴手术修补。
本文对近年来治疗直肠前突症的各种手术方法及手术治疗过程中存在的问题综述如下。
1 经直肠入路手术修补采用直肠修补术有以下优点:①手术方法简便，易于操作；②可用局麻完成手术③可同时治疗其他伴随的肛管直肠疾病；④更直接接近括约肌上区，能向前折叠耻骨直肠肌，重建肛管直肠角。
但其缺点是不能同时纠正膀胱突出或阴道后疝等，易并发肠管狭窄、直肠阴道瘘、直肠黏膜脱垂，远期治愈率低。
1.1 硬化剂注射法将硬化剂(一般为1∶1消痔灵注射液)于黏膜下注射到直肠阴道隔之间，使直肠阴道隔的耻骨直肠肌前中线交叉纤维及其周围支撑组织无菌性炎症时互相粘连，逐渐纤维化，可将松驰黏膜借纤维组织重新固定于肌壁上。
此术式一般适用于轻中度直肠前突。
唐学贵等［2］采用此法治疗116例，结果痊愈48例，显效56例，有效10例，总有效率为98%。
直肠前突的治疗发表时间：2018-12-17T11:17:10.287Z 来源：《大众医学》2018年9月作者：吕瑞昌宋海霞田高波[导读] （PPH术)环形切除脱垂、冗长的直肠黏膜，双荷包缝合直肠前壁黏膜切除在相对可控的范围多切除，增加向上悬吊、提拉松弛的直肠前壁黏膜，使直肠前壁成为一个紧绷的界面，不再产生前突。
近年来，我们对直肠前突的手术治疗采取经吻合器直肠黏膜环切（PPH术)+肛门6点位肛管后方线状切开，一次性手术分两步进行：1.（PPH术)环形切除脱垂、冗长的直肠黏膜，双荷包缝合直肠前壁黏膜切除在相对可控的范围多切除，增加向上悬吊、提拉松弛的直肠前壁黏膜，使直肠前壁成为一个紧绷的界面，不再产生前突。
与前面提到的传统的手术比较，在许多方面具有明显的优势：微创、手术时间短、出血少、痛苦小、恢复快。
2.后正中线切开狭窄瘢痕，切开肛门梳硬结，使肛管松弛，并向外延长切口，解除出口的梗阻，以便外流。
经过上述术式解决了直肠前突和出口梗阻两个问题，矫正了不正常的直肠的生理曲度，手术操作简单，损伤小、手术效果满意。
患者术后就能顺利排便，随访患者自觉排便通畅, 无肛门坠胀及排便不净感, 排便周期正常, 排粪造影示直肠前突及直肠黏膜内脱垂消失。
相关知识链接----直肠前突的病因：1.分娩：胎儿经阴道分娩，可导致直肠阴道隔松弛，耻骨直肠肌的交叉纤维断裂，使直肠阴道隔变薄。
有人统计，93%的经产妇有不同程度的直肠前突，77%的患者多在产后发病。
2.年龄：直肠阴道隔是位于阴道后壁与直肠前壁之间的一层筋膜，此筋膜含致密的胶原蛋白、丰富的平滑肌及弹性纤维。
绝经后的妇女全身弹性纤维减少，直肠阴道隔松弛，直肠前突的程度就会逐渐增加。
3.慢性便秘：长期慢性便秘，排便困难，排便用力使干硬的粪便对直肠前壁和阴道后壁产生重压，形成直肠前突。
检查方法直肠指诊及排粪造影等是诊断直肠前突的主要检查方法。
直肠指诊可触及肛管上端的直肠前壁有一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区，用力排粪时突出更明显。
综合治疗直肠前突82 例治疗分析
发表时间：2014-04-15T08:53:40.093Z 来源：《中外健康文摘》2013年38期供稿作者：赵方有
[导读] 直肠前突（rectocele,RC）的译文是直肠膨出，即直肠前壁突出，亦称直肠前膨出。
为出口阻塞综合征之一。
赵方有（吉林省通化市二道江区人民医院 134003）
【摘要】目的探讨直肠前突引起的出口梗阻型便秘的手术治疗效果。
方法采用经肛门直肠下端黏膜切除、直肠黏膜瓣纵行连续缝合、消痔灵注射、后位肛门括约肌松解术综合治疗82 例直肠前突型便秘的疗效。
结果本组82 例手术术后随访1 ～ 3 年，其中痊愈率为
81% , 显效率为14% , 好转率为5%，总有效率为100%,3 例复发，复发率为4%。
本组病例平均住院(18.8±4.8)d, 无1 例出现手术并发症。
术后随访1 ～ 3 年除3 例便秘复发外，余无便秘复发和大便失禁。
结论该术式具有手术疗效确切、手术简便等特点, 同时可于手术中一并处理并发的肛门疾病, 可避免术后肛门狭窄。
【关键词】直肠前突直肠下端黏膜消痔灵注射肛门括约肌松解术
【中图分类号】R574.63 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）38-0011-02
直肠前突（rectocele,RC）的译文是直肠膨出，即直肠前壁突出，亦称直肠前膨出。
为出口阻塞综合征之一。
患者直肠阴道隔膜薄弱直肠壁突入阴道内，亦是排便困难的主要因素之一。
本病多见于中、老年女性，患者多数合并直肠黏膜脱垂、会阴下降综合征及耻骨尾骨肌综合征等疾病，因此单一的治疗方法，往往不能收到很好的疗效。
自2008 年开始，我们采用经肛门直肠下端黏膜切除、直肠黏膜瓣纵行连续缝合、消痔灵注射、后位肛门括约肌松解术综合治疗中、重度直肠前突引起的便秘82 例，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
82 例均为已婚女性，其中：12 例3 孕产3；21 例2 孕产2；49 例1 孕产1。
年龄32 ～ 76 岁，病程4 ～ 15 年。
经保守治疗3 个月以上无效。
根据1999 年全国便秘诊治新进展学术研讨会议定的分度标准，其中中度55 例，重度27 例。
合并不同程度的直肠黏膜脱垂22 例；耻骨尾骨肌综合征10 例；混合痔28 例；会阴下降综合征5 例。
1.2 手术指征
（1）有典型的出口梗阻型便秘临床表现；（2）排便造影的X 线表现符合中度以上直肠前突典型表现；（3）经规范的保守治疗3 个月以上无效；（4）合并有慢传输型便秘具有以上3 项条件的患者。
1.3 治疗方法
术前按结直肠手术前常规肠道准备，麻醉多采用局部浸润麻醉，对个别疼痛敏感的患者给予腰硬联合麻醉，体位采用俯卧折刀位，嘱患者双手上举，腹部紧贴手术床面，臀部上翘。
充分暴露术野，麻醉显效后扩肛至4 ～ 6 指。
常规消毒铺巾，用示指在阴道内做为引导，用大弯钳在直肠前壁薄弱区钳夹起黏膜和黏膜下肌层，并将其切除，使之向阴道内突出的潜在腔隙消失。
自齿状线上0. 5cm 向上纵行连续缝合黏膜及肌层，直至耻骨联合水平，两侧包括肛提肌边缘，在直肠前突缺损以外正常组织处进针，要求缝合上窄下宽，使折叠组织呈塔形，以免在上端形成黏膜瓣。
须注意缝合必须紧密可靠。
从肛管后侧齿线下肛管皮肤至肛缘做一长约1.5 ～ 2.0c m 切口，左手食指置于直肠内作引导，右手持小弯止血钳从该切口插入，将部分肛门扩约肌挑出并部分切除，对合并有耻骨尾骨肌综合征的患者同时将耻骨直肠肌单独游离，根据检查的具体情况部分挑出耻骨直肠肌肌束，用两把止血钳并列钳住耻骨直肠肌肌束，从中间切断，断端用粗丝线结扎止血，为引流通畅，将切口修剪成“V”形缺损，置引流条，局部创面用长效止痛剂做肛周封闭。
合并有直肠内膜脱垂及内痔的患者用1∶1的消痔灵注射（消痔灵1: 利多卡因0.5 及0.9% 氯化钠注射液0.5）作直肠黏膜下点状注射，分3～ 4 个平面，每个平面3 ～ 4 个点，每点1.5 mL，总量15 mL 左右。
可经肛门镜在直视下注射，或经肛周皮肤在直肠指诊引导下注射。
合并会阴下降者按治疗直肠完全脱垂的方法分别作两侧骨盆直肠间隙和直肠后间隙注射，左右各15 mL，总量40 mL 左右，注意无菌操作［1］。
术毕局部油纱条填塞，塔形纱布加压包扎。
术后头一天可食用少量高热量食物，使其不产生大便为度，术后第二天照常饮食、排便，24 小时拔除引流条，每日换药引流。
应用抗生素5 天预防感染。
1.4 结果
1.4.1 疗效标准（1）痊愈：症状、体征完全消失，排便造影正常。
（2）显效：症状体征有明显改善，排便造影轻度异常。
（3）好转：症状体征有好转，排便造影改善。
（4）无效：症状、体征或排便造影无变化［2］。
1.4.2 疗效本组术后随访1 ～ 3 年，痊愈66 例，显效11 例，好转5 例。
3 年复发3 例，其中痊愈率为81% , 显效率为14% , 好转率为5%，总有效率为100%, 复发率为4%。
本组病例均一次性治愈，排便通畅、时间缩短，多数每日1 ～ 3 次。
术后并发排尿困难8 例，无其它并发症。
2 讨论
直肠前突是引起女性排便困难的重要原因之一。
发病原因是直肠阴道隔先天性的薄弱和后天因妊娠、腹压增加、组织变性、胶原分解增加合成减少及激素水平改变等因素造成其损伤以致排便时直肠向阴道侧膨出，引起直肠下段生理性弧度改变，直肠前壁肠肌张力减弱而致排便障碍［3］。
直肠前突普遍存在于女性群体，多为轻度无症状膨出，当前突明显加重，有粪块陷入其中后，前突开始出现症状并加重，主诉为不能排空直肠。
直肠下端有持续压力感，便意频繁，排便困难，25 % ～ 75 % 需在肛门周围加压或手指伸入阴道堵塞膨出口或伸入肛门挖出粪便，才能排便，患者十分痛苦。
根据直肠前突的深度，可将直肠前突分为三度： 6 ～ 15 mm 为轻度，16 ～ 30 mm 为中度， ≥ 31 mm 为重度。
直肠前突修补术自20 世纪初开展以来，国内外学者报道的术式方法很多。
根据修补术的入路的不同可分为：经直肠、经阴道、经会阴和经腹部4 类。
近年来也有一些如 P P H、直肠黏膜下注射、胶圈套扎等手术疗法的报道。
但报道疗效并不实分理想，特别是远期效果，复发率较高。
我们认为应同时治疗合并症，特别是要处理直肠黏膜脱垂、会阴下降综合征及耻骨尾骨肌综合征等合并症，否则难以达到理想的疗效。
我们手术直肠前突的修补原则是修补缺损消除薄弱区，同时降低直肠后方向前方牵拉肌张力，重建直肠前壁，恢复直肠正常解剖形态。
我们的手术体会：①要有良好的麻醉，使肛门充分松弛，采用折刀位，简单方便，暴露良好。
②肠道消毒要彻底，防止直肠上端内容物污染手术视野，术后感染。
③单纯的一种方法治疗直肠前突引起的便秘，远期效果不好，复发率较高。
我们选择的经肛门直肠下端黏
膜切除、直肠黏膜瓣纵行连续缝合、消痔灵注射、后位肛门扩约肌松解术综合治疗中、重度直肠前突引起的便秘在临床中收到了很好效果，在近几年中运用此方法治疗中、重度直肠前突型便秘80 余例，有效率达100%，复发率4%。
治疗过程中须严格执行无菌操作，作肛周注射和直肠黏膜瓣纵行连续缝合时应特别注意。
所有操作不能穿透阴道壁，防止直肠阴道瘘的发生。
手术之后采用科学的辅助治疗和饮食护理对促进康复，提高术后远期疗效有重要的临床价值。
如中医、中药、饮食疗法等已广泛被临床证实为行之有效。
特别是多运动、多饮水、多纤维素食物为主要内容的“三多”式家庭护理要求已作为普遍采用的术后康复指导［4］。
本组病例较少，观察时间尚短，远期疗效还有待进一步观察。
参考文献
［1］张东铭. 直肠膨出手术［J］. 结直肠盆底外科解剖与手术学，2013，6，（1）：509 ～ 527.
［2］倪士昌. 肛门后方切开加改良修补术治疗直肠前突型便秘［J］. 中华普通外科杂志，2005，10：632 63. ［3］张东铭. 直肠前突的解剖生理[J]. 中国肛肠病杂志，2003，1（23） 35.
［4］赵兴明. 手术治疗直肠前突研究进展［J］. 结直肠肛门外科， 2008，14（2）：141 143.。
