侵袭性肺曲霉病的诊断与治疗

血管侵袭性肺曲霉菌病的ＣＴ表现杨　蕾１，宋晓莉２，秦晓峰３，林吉征１（１．青岛大学附属医院放射科　山东　青岛　２６６００３；２．玲珑英诚医院检验科　山东　招远　２６５４０６；３．山西晋城煤业集团总医院放射科　山西　晋城　０４８０００） 【摘　要】　目的　探讨血管侵袭性肺曲霉菌病的ＣＴ表现。

方法　回顾性分析５２例经病理或临床证实为血管ＩＰＡ的ＣＴ表现。

结果　多发３５例；以双肺外周带分布为主３９例；病灶形态为结节或肿块３８例；伴有晕征２１例，其中１５例发生于血液系统恶性肿瘤患者；中心低密度征１３例；反晕征５例；空气半月征或空洞２８例，其中４９个（６７％，４９／７３）病灶的空气半月征或空洞位于近肺门位置；９例增强扫描病例出现环形强化。

１７例随访患者中，７例空气半月征、４例空洞分别出现在晕征之后的第２、４周。

结论　血管ＩＰＡ的ＣＴ常表现为双肺外周带多发结节或肿块影，常伴晕征或空气半月征或空洞，后二者多位于病变肺门侧；ＣＴ动态观察诊断意义较大；肿块结节内中心低密度征，反晕征以及增强扫描环形强化有助于诊断。

【关键词】　血管侵袭性肺曲霉菌病；晕征；空气半月征；体层摄影术，Ｘ线计算机中图分类号：Ｒ３７９；Ｒ８１４．４２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００６‐９０１１（２０１５）０５‐０８０５‐０４ＣＴｆｉｎｄｉｎｇｓｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙａｎｇｉｏｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓＹＡＮＧＬｅｉ１，ＳＯＮＧＸｉａｏ‐ｌｉ２，ＱＩＮＸｉａｏ‐ｆｅｎｇ３，ＬＩＮＪｉ‐ｚｈｅｎｇ１１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲａｄｉｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＱｉｎｇｄａｏＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｑｉｎｇｄａｏ２６６００３，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＬａｂｏｒａｔｏｒｙ，ＹｉｎｇｃｈｅｎｇＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＬｉｎｇｌｏｎｇ，Ｚｈａｏｙｕａｎ２６５４０６，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ３．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲａｄｉｏｌｏｇｙ，ＪｉｎｃｈｅｎｇＣｏａｌＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｈａｎｘｉ，Ｊｉｎｃｈｅｎｇ０４８０００，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　ＴｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅＭＳＣＴｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙａｎｇｉｏｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　ＣＴａｐ‐ｐｅａｒａｎｃｅｓｏｆ５２ｐｕｌｍｏｎａｒｙａｎｇｉｏｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｐａｔｉｅｎｔｓｐｒｏｖｅｄｂｙｐａｔｈｏｌｏｇｙｏｒｃｌｉｎｉｃｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｍｕｌｔｉｐｌｅｌｅｓｉｏｎｓ（３５ｃａｓｅｓ）ｍａｉｎｌｙｄｉｓｔｒｉｂｕｔｅｄｉｎｔｈｅｐｅｒｉｐｈｅｒａｌａｒｅａｓｏｆｌｕｎｇｆｉｅｌｄ（３９ｃａｓｅｓ）．Ｔｈｅｓｈａｐｅｏｆｔｈｅｌｅｓｉｏｎｓｗｅｒｅｎｏｄｕｌｅｓｏｒｔｕｍｏｒｓ（３８ｃａｓｅｓ）ａｃｃｏｍｐａｎｉｅｄｗｉｔｈｈａｌｏｓｉｇｎ（２１ｃａｓｅｓ），１５ｃａｓｅｓｏｆｔｈｅｓｅ２１ｃａｓｅｓｗｅｒｅｈａｐ‐ｐｅｎｅｄｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅｍａｔｏｌｏｇｉｃｍａｌｉｇｎａｎｃｉｅｓ．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｈｙｐｏｄｅｎｓｅｓｉｇｎ（１３ｃａｓｅｓ），ｒｅｖｅｒｓｅｄｈａｌｏｓｉｇｎ（５ｃａｓｅｓ），ａｉｒｃｒｅｓｃｅｎｔｓｉｇｎｏｒｃａｖｉｔｉｅｓ（２８ｃａｓｅｓ），ａｎｄ４９（６７％，４９／７３）ｃｒｅｓｃｅｎｔｓｉｇｎｏｒｃａｖｉｔｉｅｓ．Ａｍｏｎｇｔｈｅｓｅ２８ｃａｓｅｓｌｏｃａｔｅｄｎｅａｒｔｈｅｈｉｌａｒｏｆｔｈｅｌｅｓｉｏｎｓ，９ｅｎｈａｎｃｅｄｃａｓｅｓｐｒｅｓｅｎｔｅｄｂｏｒｄｅｒｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｔｏｔａｌｌｙ１７ｒｅｖｉｓｉｔｅｄｃａｓｅｓ，ｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇａｉｒｃｒｅｓｃｅｎｔｓｉｇｎ（７ｃａｓｅｓ）ａｎｄｃａｖｉｔｉｅｓ（４ｃａｓｅｓ）ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｐｅｒｆｏｒｍｅｄａｆｔｅｒ２ａｎｄ４ｗｅｅｋｓｏｆｈａｌｏｓｉｇｎｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｐｕｌ‐ｍｏｎａｒｙａｎｇｉｏｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｕｓｕａｌｌｙｐｒｅｓｅｎｔｅｄｍｕｌｔｉｐｌｅｎｏｄｕｌｅｓｏｒｔｕｍｏｒｓｉｎｔｈｅｐｅｒｉｐｈｅｒａｌａｒｅａｓｏｆｌｕｎｇｆｉｅｌｄ，ｕｓｕａｌ‐ｌｙａｃｃｏｍｐａｎｉｅｄｗｉｔｈｈａｌｏｓｉｇｎｏｒａｉｒｃｒｅｓｃｅｎｔｓｉｇｎｏｒｃａｖｉｔｉｅｓ．Ｔｈｅｔｗｏｌａｔｔｅｒｓｉｇｎｓｕｓｕａｌｌｙｌｏｃａｔｅｄｎｅａｒｔｈｅｈｉｌａｒｏｆｔｈｅｌｅ‐ｓｉｏｎｓ，ＣＴｄｙｎａｍｉｃｆｏｌｌｏｗ‐ｕｐｈａｓａｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ．Ｔｈｅｈｙｐｏｄｅｎｓｅｓｉｇｎ，ｒｅｖｅｒｓｅｄｈａｌｏｓｉｇｎａｎｄｂｏｒｄｅｒｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｅｎｈａｎｃｅｄｃａｓｅｓｍａｙｈｅｌｐｔｏｄｉａｇｎｏｓｉｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｐｕｌｍｏｎａｒｙａｎｇｉｏｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓ；Ｈａｌｏｓｉｇｎ；Ａｉｒｃｒｅｓｃｅｎｔｓｉｇｎ；Ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ 侵袭性肺曲霉菌病（Ｉｎｖａｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙａｓｐｅｒ‐ｇｉｌｌｏｓｉｓ，ＩＰＡ）通常见于免疫抑制的患者中，例如血液系统恶性肿瘤及慢性消耗性疾病或是其他恶性肿瘤化疗后，近年来由于强效化疗药及免疫抑制剂的广泛应用，其患病率明显升高，严重威胁此类患者的生存。

肺部真菌感染的生物标志物综述目的肺部真菌感染（即侵袭性肺曲霉病和毛曲霉病）在中性粒细胞减少或非中性粒细胞减少的患者中的发生率正在增加，是导致患者死亡的主要原因。

因此早期诊断并治疗至关重要。

生物标志物在此中的作用，是本综述的目的。

最新进展支气管肺泡灌洗的半乳甘露聚糖在诊断IPA中有最好的识别能力。

其基础水平有助于预测预后，其动态变化有助于评估抗真菌治疗的效果。

最近PCR技术的标准化为IPA和毛霉菌病的诊断带来的一些改进。

目前正在研究的几种新的生物标志物和目前现有的比起来并没有更好的价值。

为了提高诊断的准确性，提出了包括半乳甘露聚糖在内的生物标志物进行联合检测。

摘要生物标志物在肺真菌感染的早期诊断，评估预后和治疗反应性中起重要作用，但需要更多的研究来确定最佳的临床使用方案。

简介本篇综述探讨生物标志物以曲霉的呼吸道感染为重点，并介绍最新进展。

真菌感染在没有接受传统免疫抑制治疗人群中的发生率逐渐上升，其诊断困难且具有挑战性，并且预后不良。

影像学仅仅能够提示真菌性肺部感染，而传统的微生物培养作用有限，因此利用其他手段进行临床诊断乃至致病菌的判断至关重要。

生物标志物在诊断中的作用侵袭性肺曲霉病在非中性粒细胞减少的特别是没有明显危险因素的患者中，由于体征和症状的不典型，常常与细菌性肺炎难以鉴别。

早期诊断及治疗对最大限度提高疗效至关重要。

对于免疫功能正常的患者也要保持高度的警惕。

IPA诊断金标准是真菌入侵的组织病理证据。

但在ICU 中，存在肺活检的各种禁忌症（例如凝血功能障碍和/或急性呼吸窘迫综合征），活检的可能性很低。

ICU医生必须鉴别呼吸道中培养出的曲霉菌是定植还是IPA。

此外，影像学检查只能提示是否真菌感染。

因此，目前认为利用非传统培养的方法，例如生物标志物和分子诊断，PCR等能够提高IPA早期特异性诊断的水平。

半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖是在真菌侵入组织过程中释放出来的位于细胞壁上的一种多糖，是最常用的IPA生物标志物，可以通过针对半乳甘露聚糖的大鼠单克隆抗体EBA-2双夹心ELISA检测。

临床药师参与1例侵袭性肺曲霉病的治疗实践引言曲霉病是一种由曲霉菌引起的真菌感染，侵袭性曲霉病通常发生在免疫抑制状态下的患者身上，其临床表现多种多样，病情进展迅速，病死率较高。

随着科技的不断进步和医学知识的不断积累，临床药师在患者的治疗过程中扮演着越来越重要的角色。

本文将介绍一例侵袭性肺曲霉病的治疗实践，重点阐述临床药师在治疗过程中所起的关键作用。

病例描述患者：李某，男，57岁，因双侧肺部感染入院。

病史：患者于3年前被确诊为淋巴瘤，接受了一次化疗和干扰素治疗，近期因反复咳嗽、胸痛、气促等症状就诊。

影像学检查：胸部CT显示双侧肺实变，部分表现为空洞样改变。

实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞计数8.5×10^9/L。

血培养：阴性。

支气管肺泡灌洗液用曲霉菌PCR检测呈阳性。

临床诊断：侵袭性肺曲霉病。

治疗情况：患者首先予以联合抗菌治疗，但疗效不佳，且患者出现发热、咳嗽加重等症状。

需及时调整治疗方案。

治疗实践1. 临床药师介入患者的病情十分严重，需及时调整治疗方案，临床药师应立即介入。

临床药师首先与医生进行了深入的沟通，了解了患者的病史、药物过敏史和目前的治疗方案。

临床药师对患者的药物治疗过程中的不良反应、用药方案的合理性进行了评估，制定了下一步的治疗建议。

2. 调整抗真菌治疗方案通过对患者的病史和临床表现的分析，临床药师认为曲霉菌是导致患者病情加重的关键因素。

临床药师提议对患者的抗真菌治疗方案进行调整。

在与医生的进一步沟通中，临床药师提出了使用新型抗真菌药物伊波替尼（isavuconazole）的建议。

伊波替尼是一种广谱抗真菌药物，对曲霉属菌株具有较高的敏感性，并且在免疫低下患者中的疗效得到了证实。

3. 药物剂量和用药监测伊波替尼是一种新型抗真菌药物，患者的肝肾功能不全可能影响其代谢和排泄。

在使用伊波替尼治疗的过程中，临床药师应密切监测患者的肝肾功能、药物血浆浓度，辅助医生调整用药剂量，提高药物的疗效和安全性。

侵袭性肺曲霉病诊断及治疗【中图分类号】r519 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）05-0743-02侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary asper.gillosis，ipa）指由曲霉引起的支气管肺部真菌感染，临床分为原发性和继发性。

原发性ipa较罕见。

继发性侵袭性肺曲霉病的易感人群主要是免疫功能低下者，包括接受高剂量免疫抑制治疗、中性粒细胞减少症、造血干细胞移植（hsct）术后、实体器官移植术后、艾滋病及cgd 者。

值得注意的是，侵袭性曲霉病也可发生在免疫功能正常者，如慢性坏死性肺曲霉病常发生在存在结构性肺病（如肺结核及肺脓肿等）的患者，或轻度免疫功能低下的患者（如糖尿病、营养不良及慢性阻塞性肺疾病等），甚至接受低剂量糖皮质激素治疗者，以及无免疫性疾病史的其他疾病重症患者。

目前ipa的诊断主要根据临床高危因素、临床症状、胸部影像学及实验室诊断，治疗主要以抗真菌药物为主。

1 ipa的诊断ipa是一种严重的真菌感染，病死率高达62 ～85% ，如在慢性阻塞性肺疾病（copd）中lpa的病死率可高达67%～100%[1]，与中性粒细胞缺乏症合并lpa患者相比，在无中性粒细胞缺乏症合并ipa 者重的ipa病死率更高[2]。

确诊病例需要组织病理学依据或自正常无菌部位标本曲霉培养呈阳性。

临床诊断病例需有宿主因素（如发生于中性粒细胞减少症、移植及接受免疫抑制治疗者等）、临床依据（症状、体征和影像学特征）和微生物学证据，拟诊病例需有高危因素，临床症状。

现常用的检查方法有以下几种。

1.1 ct早期影像学表现为胸膜下单发或多发结节或斑片状阴影，数天后病灶周围出现晕轮征，10～15d后肺实变区周围坏死、液化出现新月征。

这是较为特征的征象。

但能够侵犯血管的其他真菌（如隐性菌、毛霉及根霉等）或细菌（如铜绿假单孢菌等）感染也可产生类似的ct征象。

除前述典型征象外，ct显示楔形梗塞或空洞形成对诊断也有帮助。

临床曲霉菌、过敏性支气管肺曲霉菌病、半侵入性或慢性坏死性曲霉菌病、侵袭性曲霉菌病等肺曲霉菌病影像表现及鉴别诊断早肺曲霉病感染并不罕见，特别是在慢性阻塞性肺病和免疫力下降的情况下。

CT在检测隐匿性或小病变方面比普通胶片更敏感，在描述疾病程度和曲霉菌数量方面更准确。

自信的诊断很困难，它基于细胞学和组织学。

肺曲霉病是一种真菌感染，大部分时间由烟曲霉（Spergillus Fumigatus）引起，烟曲霉是自然环境中广泛存在的条件致病真菌，其产生的气传袍子，可被吸人呼吸道末端，引起曲霉致敏相关的疾病，例如过敏性哮喘、过敏性肺炎、变应性支气管肺曲霉病(Allergic bronchop-ulmonary aspergillosis, ABPA)等疾病。

区分4种类型的肺曲霉病。

1、曲霉菌（腐生性曲霉病）。

2、过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）。

3、半侵入性或慢性坏死性曲霉菌病。

4、侵袭性曲霉菌病（可分为气道侵袭性和血管侵袭性）。

曲霉菌免疫活性宿主中的曲霉菌感染。

最常见的根本原因：结核病，结节病，肺气肿，支气管扩张，肺尘埃沉着病，纤维化肺病，肿瘤，肺梗塞，支气管囊肿，肺隔离症和继发于肺孢子虫肺炎的肺气肿。

单个或多个，它主要发生在上叶。

曲霉菌的临床表现是咯血。

胸部X光片和CT扫描显示（图：1,2,3,4,5,6,7）：1、肺部空腔，包含坚实的圆形物质，通过空气边缘与墙壁分开。

此功能称为“空气新月”标志。

2、另一个常见特征是腔壁和邻近胸膜增厚。

3、这种真菌球可能是移动的。

图1：腐生性曲霉菌。

肺窗仰卧MDCT扫描显示重力依赖性腔内肿块。

图2：腐生性曲霉菌。

图1患者的俯卧MDCT扫描，肺窗显示重力依赖性腔内肿块。

图3：轴向CT显示55岁女性的曲霉病患者发现空气新月形上叶与固结区域相关，周围有磨玻璃样改变。

图4：轴位CT显示右下叶的团块，中央区域为空洞，考虑诊断为曲霉菌，术后诊断为肺癌。

图5：矢状图显示了与支气管扩张相关的右上叶曲霉瘤。

侵袭性肺曲霉菌病诊断及治疗进展作者：李慧来源：《健康必读（上旬刊）》2018年第11期【摘要】肺曲霉菌病是真菌感染性疾病中的一种特殊类型，目前将其分为肺曲菌球、慢性坏死性肺曲霉菌病、变态反应性支气管肺曲霉菌病和侵袭性肺曲霉菌病。

本文对侵袭性肺曲霉菌病的诊断及治疗进展进行了相关研究综述。

【关键词】肺曲霉菌病;诊断，鉴别;药物疗法;综述【中图分类号】R969.4;;;;;;【文献标识码】B;;;;;【文章编号】1672-3783（2018）11-0192-01在我国随着结核病、艾滋病、肿瘤的高发、器官移植的盛行及抗生素免疫抑制剂的应用增加，真菌病感染几率也在逐年增加。

有文献报道继发性肺曲霉菌病的发生率为65%～96%，但诊断困难，导致误诊及延误治疗甚至致患者死亡。

基于目前肺曲霉菌病发病率的上升，而临床诊断的不重视及诊断方法导致诊断及治疗。

临床表现肺结核病与肺曲霉菌感染的临床症状相似，较多临床医生对该病的认识不够，导致漏诊及误诊率较高。

曲霉菌广泛分布于自然界，是一种机会致病菌，一般情况下不致病，只有在免疫力低下或长期有慢性疾病的情况下，才会引起曲霉菌感染。

这可能与大量细胞毒性药物、免疫抑制剂、广谱抗生素及抗结核药的应用，或感染人类免疫缺陷病毒（HIV）或患有获得性免疫缺陷综合征（AIDS），使人体内菌群失调有关。

1;肺曲霉菌病的诊断肺曲霉菌病的临床诊断包括痰霉菌培养、痰涂片、纤维支气管镜检、曲霉免疫学检查、经皮肺穿刺检查以及影像学检查。

诊断步骤：1）胸部X线片检查，确定大致诊断方向;2）病史和体格检查，进一步缩小诊断范围;3）无创性检查，协助诊断或确定诊断;4）有创性检查，经以上步骤不能确定诊断者，选择此方法。

诊断方法：金标准病理，诊断 I PA 的金标准金标准是组织学检测依据，包括经皮肺穿刺，开胸肺组织活检，经支气管镜肺组织活组织学标本中发现曲霉，已证实侵袭性肺曲霉菌病，血培养罕有阳性结果。

1.1;国内诊断标准1.1.1;定义：侵袭性真菌病感染（invasive pulmonary fungal infections，IPFI）的診断有宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成。

侵袭性肺部真菌感染得诊断标准与治疗原则中华内科杂志编辑委员会近年来由于造血干细胞移植(HSＣＴ)、实体器官移植得广泛开展、高度免疫抑制剂与大剂量化疗药物得应用以及各种导管得体内介入、留置等,临床上侵袭性肺部真菌感染(ｉnｖasive pulmon ａry fｕnｇaｌｉnfｅcｔioｎs,IPFI)得发病率明显上升。

IPＦI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病与恶性肿瘤患者以及其她危重患者得死亡原因之一、IＰＦI得诊断标准与治疗原则至今尚未统一。

为了规范我国ＩPFI得诊断与治疗,中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论,参照欧美国家得相关诊断与治疗指南,结合中国国情,制定出我国IPFＩ得诊断标准与治疗原则(草案),供国内同道在临床实践中借鉴。

诊断标准一、定义IＰFI就是不包括真菌寄生与过敏所致得支气管肺部真菌感染,分为原发性与继发性2种类型。

引起ＩPFI常见得真菌主要就是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要指毛霉)与肺孢子菌等。

IPFI得诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查与组织病理学四部分组成、临床诊断IＰＦI时要充分结合宿主因素,除外其她病原体所致得肺部感染或非感染性疾病。

诊断ＩPFI分确诊、临床诊断及拟诊3个级别。

二、确诊IPＦＩ至少符合１项宿主因素(附录１),肺部感染得1项主要或２项次要临床特征(附录2)及下列1项微生物学或组织病理学依据。

１。

霉菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体(非酵母菌得丝状真菌),并发现伴有相应得肺组织损害、肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性,但血液中得曲霉菌属与青霉属(除外马尼菲青霉)真菌培养阳性时需结合临床,要排除标本污染、表1 ＩPFI得诊断标准注:★原发性者无宿主因素,▲肺组织、胸液、血液真菌培养阳性(除外肺孢子菌)2.酵母菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞与(或)假菌丝。

肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性,或经镜检发现隐球菌。

侵袭性肺曲霉病CT征象侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）是一种种继发于免疫功能低下的严重机会性感染，多见于急性白血病并白细胞减少症、激素及其他免疫抑制剂应用、器官移植、AIDS和其他免疫抑制患者，此外，慢性重型肝炎患者也较常见。

影像学特征性表现为X线胸片以胸膜为基底的多发的楔形阴影或空洞；胸部CT早期为晕轮征（halo sign），即肺结节影（水肿或出血）周围环绕低密度影（缺血）, 后期为新月体征（crescent sign）。

部分患者可有中枢神经系统感染，出现中枢神经系统的症状和体征。

治疗首选两性霉素B，尤其对威胁生命的严重感染尽可能给予最大的耐受剂量［1-1.5mg/（kg·d）］。

如患者不能耐受，首次宜从小剂量开始，每日0.lmg/kg 溶于5％葡萄糖溶液中缓慢避光静滴，逐日增加5-l0mg，至最大耐受剂量后维持治疗。

目前对疗程、总剂量还没有统一的意见，可根据患者病情的程度、对治疗的反应、基础疾病或免疫状态个体化给予。

滴液中加适量肝素有助于防止血栓性静脉炎。

主要不良反应为畏寒、发热、心慌、腰痛及肝肾功能损害等。

但用药过程中出现中度肾功能损害并非停药的指征。

两性霉素B脂质复合体，其肾毒性较小，主要适合已有肾功能损害或用两性霉素B后出现肾毒性的患者，剂量5mg/（ kg·d）。

还可选用伏立康唑、卡泊芬净和米卡芬净等。

【发病机制和病理】吞噬细胞作为宿主的防御机制之一，其数量和功能在侵袭性肺曲菌病的发病中具有重意义。

淋巴细胞介导的细胞免疫也是重要的。

实验研究证明，中性粒细胞可阻止曲霉菌丝的形成，而单核细胞则主要影响分生孢子。

病理主要表现为急性坏死性出血性肺炎。

炎性浸润、化脓，进而形成肉芽肿。

菌丝在肺内增殖和侵入血管，导致坏死性血管炎，造成血栓或菌栓。

引起咯血和血行播散，肺外产生曲霉感染。

肺曲霉病多为局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎，伴脓肿形成。

2024侵袭性肺曲霉病诊疗侵袭性肺曲霉病(invasivepu1monaryaspergi11osis,IPA)是曲霉感染引起的一类威胁生命的感染性疾病，病理下表现为无显著组织反应的实质坏死，内含大量曲霉菌丝。

本文总结了IPA的临床表现和诊疗要点，以飨读者。

01高危人群及危险因素AIPA通常发生于免疫功能严重低下的患者,中性粒细胞缺乏10天以上、血液系统肿瘤、造血干细胞移植、长期大量使用皮质类固醇激素、接受B细胞或T 细胞免疫抑制剂治疗、慢性肉芽肿病、STAT3缺乏、急性移植物抗宿主病等均为IPA的易患因素。

A慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、实体器官肿瘤、获得性免疫缺陷、实体器官移植术后、糖尿病、慢性肾脏病等系统性疾病也被证实为曲霉菌感染的危险因素。

A其他危险因素还包括住院次数增多、严重烧伤、长期滞留监护室、营养不良、心脏手术后、严重的流感感染等。

A此外，一些环境因素也是IPA的潜在风险因素，包括建筑工程、地理气候因素、烟草的使用、空气、食物或香料的污染、园艺活动或职业。

02临床表现IPA分为急性侵袭性肺曲霉病(AIPA)或称血管侵袭性(angioinvasive)肺曲霉病、亚急性侵袭性肺曲霉病(subacuteinvasivepu1monaryaspergi11osis z SAIA)和气道侵袭性曲霉病(airway-invasiveaspergi11osis,AIA),各种亚型临床表现有所不同。

AAIPA病情发展快，可以在数日之内发生症状和影像学显著改变。

症状通常较严重，发热气急症状多见，早期可出现呼吸衰竭。

胸部CT上可表现为结节影或团块影，较大结节周围伴有磨玻璃影，称为晕轮征。

近胸膜处有楔形实变影，肺泡实变影。

器官移植等人群CT也可表现为反晕轮征、空洞、空气新月征或磨玻璃样改变等。

ASAIA患者临床和影像学表现在数周时间内发生显著变化，可与肺炎或肺结核表现类似，临床症状包括发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、气急和呼吸困难等。

侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病(IPA)是曲霉菌直接侵犯肺或支气管引起的肺部感染性疾病，最常见烟曲霉。

主要病理改变是呈急性广泛坏死性出血性肺炎或有肉芽肿，曲霉丝侵入血管，导致坏死性血管炎。

【诊断要点】见三级诊断标准。

1.临床表现：急性肺炎症状(咳嗽、咯痰、发热、咯血)，抗生素治疗无效。

抗生素治疗无效的持续性发热、干咳、呼吸困难、咯血2.辅助检查：影像学表现：（1）急性侵袭性肺曲霉病：CT早期可见晕轮征(磨玻璃样环状阴影环绕病灶周围)，2-3周出现空气新月征(原有病灶中出现新月状的低密度透光区)，后期可形成曲霉球。

（2）慢性坏死性肺曲霉病：CT可见上叶和下叶背段肺浸润性病变或结节影，伴有或不伴有空洞，可见曲霉球。

（3）气道侵袭性肺曲霉病：影像学提示；①急性气管-支气管炎：X线多数正常；②细支气管炎：HRCT可见小叶中心性结节和“树-芽”征；③支气管肺炎：肺外周细支气管分布区小片实变影；④阻塞性支气管肺曲霉病：曲霉在官腔内呈团块状生长，好发于下叶，可有支气管扩张、大量黏液嵌塞。

微生物检查：GM试验阳性。

微生物检查：合格痰标本、支气管吸取物、BALF或胸腔积液涂片典型形态为45°分枝的有隔菌丝。

【治疗要点】一线治疗：首选伏立康唑。

备选治疗：卡泊芬净、两性霉素B、两性霉素B脂质体。

缓解期用药：口服伏立康唑、泊沙康唑、伊曲康唑，直到临床或影像学表现缓解或者稳定。

大咯血时如有条件可行手术治疗或支气管动脉栓塞。

【药物处方】一线治疗：伏立康唑：第一天0.9%氯化钠/5%葡萄糖250ml+伏立康唑400mg(6mg/kg)静点12小时1次；以后0.9%氯化钠/5%葡萄糖250ml+伏立康唑200mg(3mg/kg)静点12小时1次。

备选治疗：处方1：卡泊芬净：第一次负荷量：0.9%氯化钠250ml+卡泊芬净70mg 静点(至少1h)。

维持量：0.9%氯化钠250ml+卡泊芬净50mg 静点(至少1h) 每日1次。

1例伏立康唑治疗侵袭性肺曲霉菌病的病例分析摘要:目的：对1例曲霉菌肺部感染患者抗真菌药物治疗进行分享，为临床用药提供建议。

方法：分享1例由病原微生物检测出曲霉菌阳性患者肺部的抗真菌治疗及药师参与过程。

结果：患者使用伏立康唑抗真菌治疗后，症状好转，肝功能出现异常，经剂量调整后结合保肝药物治疗肝功能检测异常好转。

结论：通过对伏立康唑进行血药浓度检测，根据检测数据调整伏立康唑的用量，做到了个体化给药，在曲霉菌感染治疗中取得较好的临床疗效，同时避免了由于药物剂量出现的不良反应。

关键词:药物性肝损伤;抗真菌；伏立康唑;血药浓度肺曲霉病多继发于肺结核、支气管扩张症、肺气肿、免疫力低下或恶性肿瘤化学治疗(简称化疗)者[1]。

伏立康唑(voriconazole，VCZ)是三唑类抗真菌药物，通过抑制真菌中由细胞色素P450介导的14α-甾醇去甲基化，从而抑制麦角甾醇的生物合成而发挥抗真菌作用。

其抗菌谱广、抗真菌效力强，临床上用于治疗侵袭性曲霉病、对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染(包括克柔念珠菌)、由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染以及免疫缺陷患者中进行性的、可能威胁生命的感染。

美国感染病协会在2016年版《曲霉菌病诊治指南》中推荐伏立康唑为侵袭性曲霉菌病治疗的首选用药。

国内文献分析表明，其药品不良反应发生率约为30%，主要包括神经系统损害、肝胆系统损害、视觉损害、皮肤反应、变态反应、肾功能损害、幻觉、呕吐等，其中肝损害约占20%、视觉异常约占10%[2]1病历资料1.1主诉及现病史患者男，59岁，体重指数：21.63kg/m2，以“间断发热1月，咳嗽、咳痰13天”为主诉入院。

患者自诉于2022年5月29日受凉后开始出现发热，体温最高38.0℃,否认寒战、盗汗，否认咳嗽、咳痰，否认恶心、呕吐等，多次转院对症治疗（具体不详）后体温正常，于2022年6月16日完善电子支气管镜检查后开始出现咳嗽、咳痰，痰量多，为黄色脓痰，气管抽吸物病原微生物检测提示：曲霉菌阳性，当地医院给予“伏立康唑200mg口服”后再次出现发热，体温最高39.5℃,同时给予“美罗培南静点”后体温恢复正常，咳嗽、咳痰较前好转，于2022年6月26日出院后至今体温正常，咳嗽、咳痰较前好转，门诊以“1.肺部阴影2.发热”收住我院。

侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)近年来由于造血干细胞移植(HSCT)、实体器官移植的广泛开展，高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等，临床上侵袭性肺部真菌感染(IPFI)的发病率明显上升。

IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一。

IPFI的诊断标准与治疗原则至今尚未统一。

为了规范我国IPFI的诊断与治疗，中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论，参照欧美国家的相关诊断与治疗指南，结合中国国情，制订出我国IPFI的诊断标准和治疗原则(草案)，供国内同道在临床实践中借鉴。

诊断标准一、定义IPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性2种类型。

引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要指毛霉)和肺孢子菌等。

IPFI的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成。

临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。

诊断IPFI分确诊、临床诊断及拟诊3个级别。

二、确诊IPFI至少符合1项宿主因素(附录1)，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征(附录2)及下列1项微生物学或组织病理学依据。

1. 霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体(非酵母菌的丝状真菌)，并发现伴有相应的肺组织损害。

肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉属和青霉属(除外马尼菲青霉)真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。

2. 酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和(或)假菌丝。

肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。

3. 肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。

三、临床诊断IPFI至少符合1项宿主因素(附录1)，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征(附录2)及1项微生物学检查依据(附录3)。

侵袭性肺曲霉菌病41例临床诊治分析衡红军【摘要】目的分析侵袭性肺曲霉菌病的临床特点.方法回顾性分析我院2002年1月-2009年1月诊治的41例侵袭性肺曲霉菌病患者的临床特点.结果侵袭性肺曲霉菌病患者多伴有基础性疾病,临床主要症状主要为咳嗽、血痰、胸痛、呼吸困难和发热,"晕轮征"、"新月征"或空洞形成是诊断IPA的重要CT征象.经临床抗菌治疗后,痊愈8例、好转17例,治疗总有效率60.98%.结论侵袭性肺曲霉病起病比较隐匿,进展迅速,预后凶险,病死率高,临床诊断缺乏特异性,早期诊断并应用抗真菌药物及时治疗成为救治成功的关键.【期刊名称】《实用心脑肺血管病杂志》【年(卷),期】2010(018)008【总页数】2页(P1131-1132)【关键词】侵袭性肺曲霉菌病;诊断;治疗;抗真菌药【作者】衡红军【作者单位】213000,江苏省常州市新北区百丈卫生院【正文语种】中文【中图分类】R563侵袭性肺曲霉菌病 (in-vasive pulmonary spergillosis，IPA)是一种严重的肺机遇性感染性病变，近年来，随着广谱抗生素、糖皮质激素、机械通气、合并肿瘤等危险因素以及免疫抑制剂患者数量的增加，其发病率及病死率呈增长趋势［1］。

为进一步提高对IPA的认识，对我院呼吸内科2002年1月—2009年1月诊断为侵袭性肺曲霉菌病的41例病例进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料 41例患者临床诊断均符合2006年“侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则 (草案)”标准［2］。

其中，男28例，女13例;年龄43～74岁，平均(63.5±8.6)岁;＞60岁患者25例。

有吸烟史患者31例，有建筑工地及发霉物品接触史患者4例。

发病至入院时间15～270 d，平均(85.5±10.5)d。

基础疾病:本组41例患者中，39例有基础疾病，其中恶性肿瘤13例 (肺癌围手术期和化疗后粒细胞减少11例，急性淋巴细胞白血病2例)，慢性阻塞性肺病患者长期服用泼尼松 (服用时间6～30个月)14例，支气管扩张患者长期服用泼尼松 (8～14个月)5例，自身免疫性疾病4例，肺结核伴糖尿病2例，甲状腺功能亢进患者使用丙基硫氧嘧啶1例，患者均有应用糖皮质激素及多种抗菌药物史。

传染病防治：肺曲霉病肺曲霉病(aspergillosis)是由各种曲霉所引起的肺部病变。

好发于免疫功能低下者，以侵袭性病变为主，可出现侵袭性肺曲霉病(急性或亚急性)、慢性肺曲霉病。

重度免疫功能低下如骨髓或器官移植、高强度化疗等患者，常引起严重的侵袭性肺曲霉病，病死率高达63%〜92%,但该病的早期诊断和积极治疗可明显提高患者的生存率。

(一)病原学曲霉属是一种腐生丝状真菌，广泛存在于自然环境中，易在土壤、水、食物、植物和空气中生存。

仅有无性期的曲霉属半知菌亚门、丝抱菌纲、丝匏菌目、丛梗抱科。

存在有性期的曲霉属子囊菌亚门，不整子囊菌纲、散囊菌目、散囊菌科。

目前已知曲霉属有300余种，其中致病性曲霉至少有20余种，临床菌株主要为烟曲霉(Afumigatus)、土曲霉(A.terreus)、黄曲霉(A.fIavus)、构巢曲霉(A.nidulans)、黑曲霉(A.niger)等。

曲霉特征性结构为分生抱子头和足细胞，前者包括分生抱梗茎、顶囊、瓶梗、梗基和分生抱子,后者为转化的厚壁、膨化菌丝细胞。

分生抱子可大量释放到空气中，抱子直径为2〜10μm,容易悬浮在空气中并存活很长时间。

曲霉最适生长温度为25。

C〜3（TC,而致病性曲霉能在35。

C〜37。

C生长，烟曲霉耐热性更高，在40。

C〜50。

C也能生长，多数致病性曲霉繁殖力强，培养仅需36〜48小时，少数菌种则需数日或数周。

在培养基中均形成丝状菌落，菌落和分生抱子的形态、颜色，以及有性抱子的形态各不相同，常以此进行菌种的鉴定。

曲霉在组织内常见为无色分隔的菌丝，典型者呈45。

分枝，菌丝分隔有助于与接合菌相鉴别。

曲霉感染以烟曲霉最为常见，可引起各种类型的曲霉病。

通常，侵袭性肺曲霉病主要为烟曲霉、黄曲霉等。

曲霉球常由烟曲霉、黑曲霉等所致。

土曲霉偶可引起脑曲霉病。

变应性曲霉病的病原菌包括烟曲霉、黄曲霉、赭曲霉、构巢曲霉、黑曲霉、土曲霉和棒状曲霉等。

黑曲霉以定植方式更为多见。