外科-骨科-骨科常用游离皮瓣及肌皮瓣(1)

皮瓣移植一皮瓣移植的概念皮瓣移植（transplantation of flaps）也称皮瓣转移（flap transfer）。

皮瓣是由皮肤的全厚层及皮下组织所构成。

与游离皮片移植不同的是，皮瓣必须有由与机体皮肤相连的蒂，或行血管吻合，血循环重建后以供给皮瓣的血供和营养，才能保证移植皮瓣的成活。

前者称为带蒂皮瓣移植（pedicle flap transfer）；后者则称为游离皮瓣移植（free flap transfer），或血循重建游离皮瓣移植（revascularized free flaptransfer）。

皮瓣移植是整形外科最基本也是最常用的操作技术之一，有着广泛的用途。

二分类与特点1.带蒂皮瓣带蒂皮瓣在临床上还可分为若干类，自前较常用的是按转移形式与血供来源分类。

（1）随意皮瓣（random flap）：也称皮肤皮瓣（skin flap）。

此类皮瓣的特点是：由于没有知名的血管供血，故在设计皮瓣时，其长宽比例要受到一定限制。

在肢体与躯干部位，长宽之比以1.5：1为最安全，最好不超过2：1；在面部，由于血循丰富，根据实际情况可放宽到2-3：1，在血供特别丰富的部位可达4：1.随意皮瓣目前均属近位带蒂转移。

按转移形式又可分为：1）移位皮瓣：又名对偶三角交叉皮瓣或“Z”字成形术。

是由皮肤三个切口连接成“Z”字形而构成两个相对的三角形皮瓣彼此交换位置后缝合。

两皮瓣的侧切口与中切口所形成的角度，一般以60°为常用，此时三个切口的长度应基本相等，在两个三角形组织瓣交叉转移换位后，可增加其中轴的长度的75%，从而达到松解挛缩、恢复功能的目的，故这种皮瓣多应用于狭长形的索状瘢痕挛缩；也可用于恢复错位的组织或器官的正常位置与功能；以及用于长切口的闭合以预防术后瘢痕挛缩。

此外尚可根据治疗的需要考虑做多个附加切口，设置成连续的多“Z”形对偶三角瓣。

2）滑行皮瓣：又名推进皮瓣。

滑行皮瓣具有一个蒂部。

在接近缺损部位设计一个皮瓣，分离后，利用组织的弹性，将其滑行到缺损部位以整复创面。

游离股前外侧皮瓣手术配合器械准备：甲状腺器械2包；显微器械；爪钩；头颈科小直角钳；气管切开器械；喉补或上下颌骨器械；敷料准备：甲状腺敷料2包；物品准备：头颈电刀2个；超声刀；碘优棉球；吸引器；吸痰管；尖刀片；弹簧管；0、1、4、7号线若干；8-0无损伤缝线；V904/V906可吸收缝线；粗细单腔引流管；20ml注射器2支；5ml注射器1支；2%利多卡因；低分子右旋糖酎；低分子肝素钠；罂粟碱；无菌皮套；显微镜套；无菌绷带；备用：若断颌骨或取腓骨瓣修复颌骨，备电转电锯；钛钢板；骨蜡；气压止血带；麻醉：全麻；体位：仰卧位，肩下垫枕，头下垫头圈；手术步骤：1.常规消毒，铺巾；2.在大腿前部中点处作长约IOCnI的纵行切口，直达深筋膜深面。

在股直肌表面翻起切口外侧皮肤，寻找进入深筋膜的穿支血管；3.钝性分离股直肌和股外侧肌之间的肌间隙，将股直肌向内侧牵拉,确认自旋股外侧动脉降支供应大腿前外侧皮肤的肌皮穿支或隔皮穿支；4.发现穿支后，1号线或0号线结扎或用超声刀分离穿支发往股外侧肌的细小分支，直至旋股外侧动脉降支的根部；5.分别向内侧和外侧牵拉股直肌、股外侧肌，结扎降支远端和其发往邻近肌肉的分支，获取血管蒂，以2%利多卡因原液及时点洒血管，防止干燥和痉挛；6.切开皮瓣边缘，将皮瓣与阔筋膜一并翻起，完成皮瓣制备。

皮瓣游离前用热盐水纱布覆盖，调节室温至25-269；7.彻底止血冲洗，清点器械纱布，缝合创面并以无菌绷带加压包扎。

如果取皮瓣面积较大应择位植皮进行缝合；8.显微镜下吻合。

切断的旋股外侧动、静脉分支，与指定血管吻合。

在吻合血管前配置好冲洗液（IOOml生理盐水加2%利多卡因20ml和12.5mg肝素钠），用20ml注射器抽取并配上细针头备冲洗用。

并根据医嘱肌注罂粟碱30mg,滴注右旋糖酎500mlo用8-0无损伤线全层间断缝合，注意血管吻合针的清点；9.血管吻合口观察，冲洗止血，将皮瓣修剪至合适大小后用V904可吸收线将皮瓣与周围组织缝合，根据创口大小准备不同数目引流管；10.缝合创面，清点器械、纱布。

骨科精读手术技巧：股前外侧皮瓣的临床应用！股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉降支为血管蒂的前外侧皮瓣，1984年徐达传首次报道股前外侧皮瓣解剖学研究，随后罗立生、宋业光分别介绍皮瓣的临床应用。

该皮瓣应用广泛，应用形式可以灵活多样，如岛状股前外侧皮瓣，股前外侧肌皮瓣，逆行股前外侧皮瓣或筋膜瓣，股前外侧超薄皮瓣，股前外侧穿支皮瓣等，可带蒂转移，也可游离移植。

优点1、供皮隐蔽，皮瓣面积大。

2、皮瓣血管蒂较恒定，血管蒂长，管径粗。

3、皮瓣切取后，不影响肢体功能。

4、可根据需要可制成筋膜瓣、肌皮瓣或岛状瓣。

5、若包含股外侧皮神经可制成感觉皮瓣。

6、仰卧位可取。

应用解剖旋股外侧动脉自股深动脉发出后很快分为升支、横支、降支。

其中降支最粗，行程最长。

降支在股直肌和股外侧肌之间行向外下方，其体表投影为髂前上棘与髌骨外上缘（髂髌线）连线中点与腹股韧带中点做一连线，这连线的下2/3段即为降支的体表投影。

股神经的股外侧肌支伴行在旋股外侧动脉降支的外上方。

降支大约在髂髌线中点上方，于股直肌和股外侧肌之间分为内侧支和外侧支。

内侧支继续下行滋养邻近肌肉。

外侧支向外下行滋养股外侧肌和股前外侧部皮肤。

降支在肌间隙中可作为皮瓣血管蒂长度为8-12cm，在发出第一个股外侧肌皮动脉穿支上方约10cm处，是血管截断和吻接的常用部位。

此处降支的外径平均2.1mm（1.1~2.8mm）。

从降支再发出若干肌皮动脉，这些肌皮动脉穿出深筋膜后，分为升支和降支，走行于深筋膜浅面，然后再发出分支至皮肤。

适应症该皮瓣被广泛应用于全身各部位的修复，适应症非常宽广，被称为之“万能皮瓣”。

1、大面积皮肤组织缺损，因创伤，肿瘤切除，瘢痕松解等所致大面积皮肤组织缺损均可采用股前外侧皮瓣修复。

2、深层组织缺损和洞穿性缺损，股前外侧皮瓣皮下脂肪厚，又可携带阔筋膜及部分股外侧肌，皮瓣厚度有事可达1.5cm~2cm。

颌面部洞穿性缺损也常采用。

3、感染性皮肤软组织缺损，股前侧外侧皮瓣血供丰富，皮瓣面积大，组织量充足，适用于感染创面，尤其是慢性、大面积感染创面的修复。

骨科手外科远位皮瓣移植术技术操作规范一、管状皮瓣移植术【适应证】各种原因所致上肢皮肤缺损者。

【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。

2.手术区局部有感染病灶者。

【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。

3.体位根据需要而定。

4.手术操作（1）单蒂管状皮瓣移植术①根据受区创面需要在前胸部或腹部设计单蒂管状皮瓣。

②皮瓣的宽度取决于患指周径，并应比患指周径大1cm。

皮瓣的长宽比不要超过1.5：Io③切开皮瓣蒂部以外的皮瓣边缘皮肤，在深筋膜浅层掀起皮瓣。

④适当修剪皮瓣边缘的皮下脂肪，若是随意型单蒂管状皮瓣，皮瓣可修成真皮下血管网皮瓣，然后将扁平皮瓣卷成管状，并缝合皮瓣两相对缘。

⑤供区刨面一般稍加游离，或做附加切口后直接闭合。

⑥形成的单蒂管状皮瓣套入撕脱的手指，将管状皮瓣的游离缘与指根部缝合。

⑦术后处理：可靠固定3周。

2周拆线，3周断蒂，断蒂前应做皮管夹蒂试验。

（2）双蒂管状皮瓣移植术①在供区适当部位，按受区皮肤缺损面积设计皮瓣，皮瓣长宽比为2.5：11②切开皮瓣皮肤，深达深筋膜浅层。

③在深筋膜浅层从切口一侧向另一侧游离，形成双蒂皮瓣。

④皮瓣两侧缘的皮下脂肪稍许修剪后，间断缝合皮瓣相对缘，卷成管状。

⑤供区一般可直接拉拢缝合。

⑥皮管制作过程中，皮瓣2个蒂部所形成的菱形创面，用水平褥式缝合法闭合。

⑦用纱布将皮管与其下的供区皮肤隔开，在皮管的两侧沿皮管纵轴放2个略粗于皮管的纱布卷，再用敷料包扎，以免皮管受压。

⑧术后处理：术后2周拆线，开始训练拟首先转移的皮管一侧蒂部，3周断蒂，将其转移至受区创面的一侧。

5周后开始训练皮管的另一侧蒂部，6周后断另一侧蒂，转移至受区创面的另一侧。

【注意事项】1.若供区皮肤较厚，设计皮瓣时应较正常情况下设计的皮瓣略大些。

在卷管之前应适当修剪皮下脂肪，修剪厚度以可以将皮瓣卷成管状，缝合时无张力，又不影响皮管血液供应为宜。

2.为防止皮管蒂部两侧缘直接缝合，绞窄蒂部血液供应致皮管坏死，可采用各种方法以确保供区及皮管无张力缝合。

常见局部皮瓣图解
以下皮瓣的介绍配置了相关图片，有助于大家更直观的了解皮瓣的形成过程：
单侧单蒂推进皮瓣法，主要应用修复正方形或长方形创面缺损，e、f处小三角形为额外附加切口，以便在减少皮瓣推进后此处皮肤不平整发生（图中阴影为创面缺损，以下相同）。

双侧单蒂推进皮瓣法，又名“H”型皮瓣法
方“Z”成型术，在a、b延长线上做切口，增加局部皮瓣移动度，两侧相对移动覆盖创面缝合后成“Z”形状。

风筝皮瓣法，术后外形似风筝故得名。

左侧上下图为术后形状，右侧两图为手术过程。

英文参考 reconstruction of mandibular defects with free vascularized fibular myocutaneous flap

[返回]手术名称

吻合血管的腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术 [返回]别名

带血管蒂游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重建术；血管化游离腓骨骨肌瓣移植下颌骨重建术；吻合血管的腓骨肌瓣游离移植下颌骨重建术

[返回]分类

口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/下颌骨肿瘤手术/下颌骨切除立即植骨修复术

[返回]ICD编码

76.4109 [返回]概述

吻合血管的腓骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术用于下颌骨肿瘤的手术治疗。 下颌区因肿瘤切除或外伤所致的组织缺损修复，已开展了吻合血管的肋骨肌皮瓣、肋骨胸大肌皮瓣、肋骨背阔肌皮瓣、肩胛骨皮瓣和髂骨肌皮瓣等，均获得了较好的效果。但下颌骨肿瘤切除或下颌区火器伤后，除下颌骨缺损外，还伴有口内、外黏膜皮肤组织、肌肉、感觉神经和运动神经的缺损，上述供区尚难以满足这种缺损的修复。Hidalgo（1989）首先报道应用游离腓骨皮瓣修复下颌骨缺损，Germain（1993）又报道了游离腓骨皮瓣修复下颌骨缺损的解剖学基础，但未涉及到肌瓣的设计，此前已有的解剖学研究资料尚不能满足该术式的需要。为此，廖进民等（1995）对吻合血管腓骨肌皮瓣的解剖学进行了研究，并报道了腓骨肌皮瓣移植修复下颌区组织缺损的应用解剖，以期为术式设计的改进和创新提供形态学基础。 用腓骨肌皮瓣修复下颌区复合组织缺损具有以下优点：①腓骨干平均长度为34.0cm，可切取的最大长度可达25.0cm，能满足大型下颌骨缺损的需要；②肌瓣的布局合理，如以腓骨前嵴作下颌骨牙槽嵴，后面构成下颌骨的下缘，外侧面朝向口腔内，内侧面和

前面则朝向外。腓骨后面的屈长肌（宽约2.8cm）足以修复下唇或唇周的肌肉缺损；而腓骨外侧面的腓骨长肌可用于填塞口内无效腔；③皮瓣面积较大；④骨肌皮瓣均由同一轴心血管供应；神经也能与血管构成血管神经蒂，故手术切取较方便；⑤腓骨干通过折裂，可塑下颌的外形；⑥可视受区需要设计成骨肌皮复合瓣、骨皮瓣、骨肌瓣或单纯骨瓣；其主要缺点是：①腓骨的高度不足；②对供区的损伤较大。