肺部感染医学PPT

流行病学
社区获得性肺炎中5-15%为吸入性肺 炎，占住院老年肺炎的15-23%，其病 死率占所有因老年肺炎死亡病例的近 1/3。
该病也是急性脑卒中吞咽困难的主要 并发症，脑卒中患者中10%死于肺炎， 最主要的就是吸入性肺炎。
吸入性肺炎的常见危险因素
吞咽困难
咳嗽反射减弱 胃食管反流 口腔定植菌的负 荷量大
病因与分类
病因：感染最多，其次理化因素、免疫因素 (一)病因分类：
细菌性肺炎最常见（占80%）、病毒性肺 炎 、支原体肺炎、真菌性肺炎、其他病原体 所致肺炎
细菌性肺炎: A、社区获得性肺炎: G+肺炎球菌（40%） B、医院获得性肺炎(入院后48h后)：G-杆菌 （大肠杆菌），常为混合感染，耐药菌株多， 病死率高
酒精中毒、麻醉过量、食管失弛缓症、 气管食管瘘。
医源性的因素如胃管刺激咽部引起呕 吐物吸入气道。
儿童误吸气油、煤油、干洗剂、家具 上光剂等。
吸入性肺炎多见于50 岁以上老
年人和男性。临床表现差异甚大， 可呈一般急性细菌性肺炎表现， 患者通常有发热，偶有寒战，咳 嗽，咳黄脓性恶臭痰，咯血，常 伴有胸痛。
其他对症治疗
维持液体平衡、电解质和酸碱平衡。
注意营养补充。
出现心功能不全征象时应积极纠正，控 制输液速度，限制液体过多进入。
合并感染性休克，应紧急抢救，积极治 疗。
吸入性肺炎的预防
积极防治脑卒中，延缓老年人卧床不 起的发展，慎用镇静抗精神病药物， 对减少老年卧床不起患者发生吸入性 肺炎有重要意义。
肺部感染 ---吸入性肺炎
肺炎的病因、分型； 吸入性肺炎的病因； 吸入性肺炎临床表现； 吸入性肺炎的治疗及预防。
肺炎(pneumonia)概述
1、肺炎（pneumonia）：终末气 道、肺泡腔及肺间质的炎症。 2、流行病学
a、抗生素应用之前儿童、老年人 主要死亡原因
b、近几年肺炎发病与死亡率居高 不下
b、肠道营养者，宜采用半卧 位，以减少吸入性肺炎发生。
c、对神志不清、脑卒中患者， 短期经鼻食道插管管饲可避免进 食导致的误吸，但长期鼻饲仍有 导致误吸和肺炎的可能。
抗菌药物的选用
合并厌氧菌者（16%）： 加用甲硝唑0,2g，2次/日，静
滴。或氨卡青霉素+舒巴坦和头 孢西丁静滴。新一代喹诺酮类对 此类细菌谱B-内酰胺酶的金葡萄、 铜绿假单胞菌所致的严重感染，可选 用碳青霉烯类抗生素。
4、耐甲氧西林金葡萄：万古霉素/替 考拉宁，静滴。
抗感染治疗：
注意：应该区别化学刺激性吸入性肺 炎和感染性吸入性肺炎。前者一般说来 应用抗菌药物并无必要；而恰当地应用 抗菌药物是治疗感染性吸入性肺炎的重 要环节。
2012年天坛国际脑血管病会议-卒中后感染论坛
中国卒中相关性肺炎专家共识
主要致病菌为G-细菌、厌氧菌、G+（金葡、肺链）以
及混合感染为主
吸入性肺炎的预防
包括保持口腔卫生、防止误吸、增 强咳嗽保护反射、减少细菌负荷和 增强机体抵抗力的综合措施。
吸入性肺炎的预防
具体：
a、进餐后保持坐位和进行严格的 口腔卫生，包括进餐后充分洗牙和清 理上下腭、舌面，定期清理牙垢和牙 斑，可减轻细菌负荷，且可以改善吞 咽功能和增强咳嗽反射，减少误吸。
吸入性肺炎的预防
神经系统 脑血管疾病、颅神经病变、帕金森
疾患
氏病、老年痴呆和意识障碍等
长期卧床 脑卒中、意识障碍、胸部外伤等
口腔疾患 人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤
胃食管疾 食管憩室、食管运动功能障碍、食
患
管肿瘤、胃食管反流、胃切除术后
医源性因 镇静剂或安眠药的过量使用、引起
素
口干的药物使用、不适当的鼻饲管
的应用等
引起吸入性肺炎的其他疾病
临床表现
病史：
常有吸入诱因史，多于1-3小时后出 现症状，临床表现与诱发因素相关；如： 神志不清情况下，吸入时常无明显症状， 但1-2小时后可突然发生呼吸困难，迅速 出现紫绀和低血压，常咳出浆液性泡沫 痰，可带血。
由食管气管瘘引起的吸入性肺炎，每 于进食后有痉挛性咳嗽、气急。
常见体征：
两肺可闻及湿啰音，可伴有哮鸣音，有时 可有局限性肺实变体征；严重者可发生ARDS。
1、防止食物或胃内容物吸入：如手 术麻醉前应充分让胃排空；昏迷患者 取头低或/及侧卧位，尽早安置胃管， 必要时行气管插管或切开。并加强护 理。
2、迅速弄清并去除病因。
吸入性肺炎的治疗
3、通畅气道，纠正缺氧。
4、纠正血容量不足。
5、试用糖皮质激素；有人认为 在吸入12小时内大量使用糖皮质 激素3-4天，有利于肺炎吸收。
感染后吸入性肺炎
感染前后比较
吸入性肺炎的防治
脑卒中 →吞咽障碍→误吸→肺部:理化因素→感染→机化
↑ ↑ ↑ 因素 两者的干预和治
治疗 疗是预防吸入性 和预 肺炎的重点胃肠 防 炎、造漏等
↑ ↑ ↑ 纤维支气 抗生素、 糖皮
管镜灌洗、 通畅气道、质激
吸引、激 引流
素
素
一吸般入性性措肺施炎：的治疗
机体防御机制下 降
气管插管拔出后 和上气道塌陷
10%的50岁以上人的主诉为吞咽困 难。老年人口咽/食管功能紊乱。
咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降。
易造成误吸。
严重合并症、日常生活活动下降、 营养不良、鼻饲等会影响口咽细菌 定植。
呼吸道防御机制、特异性和非特异 性细胞和体液免疫机制，对防止微 量吸入后感染有重要意义。
注意:
不一定非得有误吸的证据才考虑吸入性肺 炎诊断。即误吸不一定有明确的临床症状， 如咳嗽、咳痰、呕吐等。
实际上，“沉默性“误吸并不少见，即便 是正常人。急性脑卒中患者中，约有2-25% 存在”沉默性“误吸。
实验室检查
1、血常规：白细胞增多，中性 粒细胞分类增加；重度感染时反 有下降。 2、胸部X片：两肺散在不规则片 状影，边缘模糊。肺内病变分布 与吸入时的体位有关，常见于中 下肺野，右肺多见。
常用头孢哌酮、头孢他啶或第四 代头孢菌素；或新一代喹诺酮类抗 生素。
2、G抗+菌球菌药（物1的2%选）用：
青霉素640-1000万U/日；对青霉素 过敏者，可选用林可霉素0.5g/次，3-4 次/日；或0.6g/次，2-3次/日，肌注。 或克林霉素0.6-1.8g/日，静点。（静滴 是每小时输注速度不应超过1,2g）
呼吸道局部防御功能减弱。
吞咽困难是吸入性肺炎最常见危险因 素之一；引起吞咽困难的最常见原因是 脑卒中。
脑卒中患者出现昏迷、嗜睡等意识障 碍时，咳嗽反射和吞咽反射减弱或消失， 呼吸道清除和防御功能减弱，对气道内 分泌物和误吸入气管内的食物或异物不 能及时咳出，易引起肺部感染。
易导致吸入性肺炎的基础疾病
推荐广谱青霉素／B-内酰胺酶抑制剂的复合剂是经验性 治疗脑卒中相关性肺炎的常用药物
而重症患者首选碳青霉烯类药物
用药疗程最短5天，平均7-10天
不推荐使用全身性抗生素预防脑卒中相关性肺炎的发生
抗菌药物的选用
1、G-菌（49%）： 哌拉西林或B-内酰胺酶抑制剂，
并可加用氨基糖苷类药物。 铜绿假单胞菌：
病因与分类
（二）解剖分类 大叶性肺炎：累及单个、多个肺
叶或整个肺段
小叶性肺炎：累及细支气管终末细 支气管和肺泡
间质性肺炎：支气 管壁、周围间质及 肺泡壁。
二、吸入性肺炎
定义：
系吸入食物、胃内容物以及其他刺 激性液体和碳氢化合物后，引起的化 学性肺炎。严重者可发生呼吸衰竭和 急性呼吸窘迫综合症。