肺部感染性疾病第八版课件

复正常。
并发症
1、感染性休克 2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸 3、心包炎 脑膜炎 关节炎
实验室检查
血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗 粒
痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养：可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测
七、实验室检查
痰标本送检注意事项
器皿洁净无菌 用药之前收集 避免污染 取深部咳出的脓性或铁锈色痰 漱口后取痰
肺实变及胸水体征。 革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，
常累及双肺下叶
医院内获得性肺炎（HAP)
2、诊断依据：与CAP基本相同
X线检查发现新的或进展的肺部浸润阴影 +以下2个或以上 T>38℃ WBC增多或减少 脓性气道分泌物
n重症肺炎的诊断标准
美国感染疾病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)几经修订,于 2007年发表了成人CAP处理的共识指南,其重症肺炎标准如下:主要 标准:①需要有创机械通气; ②感染性休克需要血管收缩剂治疗。 次要标准:①R≥30次/分;；②氧合指数(PAO2/FiO2) ≤250；③多 肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍; ⑤氮质血症(BUN ≥20mg/dL)； ⑥白细胞减少(WBC<4.0×109)； ⑦血小板减少(血小板 <10.0×109/L)； ⑧低体温(T<36℃肛温)； ⑨低血压,需要强力 的液体复苏.符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症 肺炎,考虑ICU治疗。
病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕 少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成 为机化性肺炎
正常肺组织 病理切片
大叶性肺炎
病理切片
→
（灰色肝样变期）
临床表现

PCR检测和荧光标记抗体检测
重症患者做血培养
有胸液者做胸腔抽液培养
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X线检查

早期：肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊 典型大叶实变：实变阴影中可见支气管充气征 肋膈角有少量胸腔积液征 肺炎消散期：炎性浸润逐渐吸收 “假空洞”征 机化性肺炎
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诊断与鉴别诊断

干酪样肺炎 其他病原体所致的肺炎 急性肺脓肿 肺癌 其他：与渗出性胸膜炎、肺梗塞 与胆囊炎、阑尾炎等鉴别
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治疗
一、 抗菌药物治疗：青霉素为首选 重症：头孢唑啉4～6g/d。 氟喹诺酮类药物 头孢噻肟或头孢曲松；万古霉素 疗程：14天，或在退热后3天停药改口服 二、支持疗法：卧床休息；营养、鼓励饮水 观测生命体征；一般不用退热药 重症患者需补液、吸氧、血管活性药物、强心剂 等

1 细菌性肺炎
需氧革兰氏染色阳性球菌 需氧革兰氏染色阴性杆菌
厌氧杆菌

2 非典型病原体所致肺炎
军团菌、支原体 、衣原体

3 病毒性肺炎
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4 真菌性肺炎 5 其他病原体所致肺炎 如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等 6 理化因素所致的肺炎 放射性肺炎 化学性肺炎 类脂性肺炎

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临床表现
诱因
受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神剌激、 病毒感染史 1、寒战、高热：稽留热 2、胸痛： 3、咳嗽、咳痰：血丝或呈铁锈色
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体征 急性面容，口角疱疹，气急、紫绀。
败血症、脑膜炎症

治療48—72h症狀無改善
• 藥物未能覆蓋致病菌或細菌/或細菌耐藥 • 特殊病原體感染，結核、真菌、病毒 • 出現併發症或存在影響療效宿主因素 Байду номын сангаас 非感染性疾病誤診為肺炎 • 藥物熱
肺炎臨床穩定標準
• ① T≤37.8℃ • ②心率 ≤ 100次/分 • ③ 呼吸 ≤ 24次/分 • ④收縮壓≥90mmHg • ⑤SaO2 ≥ 90%/PaO2≥60mmHg • ⑥能夠口服進食 • ⑦精神狀態好
小結
• 肺炎概念—
終末氣道 肺泡 肺間質的炎症
• 臨床分型—
解剖學 病因學 患病環境
• 社區獲得性肺炎概念—
在醫院外罹患的感染性肺實質性炎症 具有明確潛伏期的病原體感染 在入院後平均潛伏期內發病的肺炎
小結
• 我國重症肺炎診斷標準—
符合1項主要標準或3項次要標準
• 肺炎的治療原則—
早期 足量 聯合
• 2.發熱 • 3.肺實變體征和（或）濕啰音 • 4.WBC> 10×109/L或<4×109/L • 5.胸片：呈片狀、斑片狀浸潤陰影或間質改變
伴或不伴有胸腔積液
以上1—4項中任何一項加第5項
HAP診斷依據
醫院內肺炎
（nosocomial pneumonia NP）
• 入院時不存在 • 不處於潛伏期內 • 入院48小時後在醫院
不規則條索狀密度增高陰影 從肺門向外伸展伴小葉不張
間質性肺炎病理切片
間質性肺炎X片
病因學分類
一 細菌性肺炎 • 1 需氧性革蘭染色陽性球菌：
肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等 • 2 需氧性革蘭染色陰性桿菌：
肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌 銅綠假單胞菌等 • 3 厭氧桿菌

治疗
耐酶半合成青霉素或头孢菌素 联合阿米卡星 阿莫西林、氨苄西林+酶抑制剂 MRSA：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺
克雷伯杆菌肺炎
由肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症 是最常见的革兰阴性杆菌肺炎之一 多见于老年、营养不良
已有慢性支气管-肺疾病 全身衰竭的患者
临床表现
急性起病 高热 胶冻状或呈特殊果酱样痰 重症可有紫绀、气急 早期出现呼吸衰竭、休克 肺部体征：肺实变、湿罗音
肺炎 Pneumnia
【概述】
病变部位: 终末气道 肺泡 肺间质
病因： 病原微生物 理化因素 免疫损伤 过敏 药物
发病率及病死率高发的原因
1、病原体变迁 2、人口老龄化、吸烟 3、医院获得性肺炎发病率增加 4、病原学诊断困难 5、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加 6、部分人群贫困化加剧 7、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如应用免疫
X线表现
病变以上叶多见 为肺叶或小叶实变阴影 特征是炎性病变可见多个小空洞 可迅速融合为大空洞 叶间裂下坠
治疗
第二、三代头孢霉素 氨基甙类抗生素 广谱青霉素 氟喹诺酮 碳青霉烯类
军团菌肺炎
由嗜肺军团杆菌引起 一种以肺炎为主的全身性疾病
临床表现
多呈急性起病，头痛、乏力等 高热、寒颤 咳嗽、多为干咳 可有少性粘性血痰或咯血 胸痛及胸腔积液 明显的肺外症状为本病较为特征的表现 严重者可有呼吸衰竭 休克、心包炎、肾功能衰竭等
二、病因分类 1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎 3、病毒性肺炎 4、肺真菌病 5、其他病原体 6、理化因素所致肺炎
【分类】
三、患病环境分类 （一）社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP） 诊断依据：

血肌酐﹥106µmol/L或血尿素氮﹥； 年龄大于65岁者可注射流感疫苗。
一、解剖分类
❖ ㈠ 大叶性（肺泡性）肺炎 ❖ ㈡ 小叶性（支气管性）肺炎 ❖ ㈢间质性肺炎
二、病因分类
❖ 1、细菌性肺炎
❖ 2、非典型病原体所致肺炎 ❖ 3、病毒性肺炎
❖ 4、真菌性肺炎
❖ 5、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄 生虫等）
❖ 6、理化因素所致的肺炎
三、患病环境分类
❖ ㈠社区获得性肺炎 （commuቤተ መጻሕፍቲ ባይዱity acquired pneumonia,CAP）
是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在 入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
❖ 临床诊断依据：
❖ ①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出
❖ 体征：典型时有肺实变，如叩诊浊音、触觉语颤 增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音。并 发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减 弱，呼吸音减弱。
[诊断与鉴别诊断] 肺炎的诊断程序：
一、 确定肺炎诊断
上下呼吸道感染特点，胸部X线鉴别。
其次，需要与类似肺炎者相鉴别：
㈠ 肺结核
㈡肺癌 ㈢急性肺脓肿
❖ 医院获得性肺炎：
还可通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过 人工气道吸入环境中致病菌引起。
[分类] 肺炎可按解剖、病因或
患病环境加以分类。
①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰； （五）经皮细针抽吸（PFNA） 30;血浆白蛋白﹤25g/L;感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血 小板减少； 体温≥40℃或≤35℃； ①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰； 30;血浆白蛋白﹤25g/L;感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血 小板减少； 呼吸空气时动脉血氧分压（PaO2）﹤60mmHg、PaO2/FiO2﹤300，或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）﹥50mmHg； （community acquired pneumonia,CAP） 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发 病的肺炎。 [分类] 肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。 （六）血和胸腔积液培养 抗生素治疗后48-72小时应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。 2、非典型病原体所致肺炎 ㈤非感染性肺部浸润

肺泡毛细 血管充血 、水肿、 肺泡内纤 维蛋白渗 出及细胞
浸润。
金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、 厌氧菌等易引起肺组织坏死，其它肺炎治疗后肺
结构与功能多可恢复
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分类
解剖分类 病因分类 患病环境分类
解剖分类
大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎
大叶性肺炎
小叶性肺炎
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病因分类
非感染性：理化因素等所致的肺炎 感染性：
7. 血小板减少（血小板 < 10.0×109/L）
8. 低体温（T < 36℃）
9. 低血压，需要强力的液体复苏
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美国IDSA/ATS重症肺炎的诊断标准 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可 诊断为重症肺炎，考虑收住ICU.
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确定病原体
病原体的确定对治疗有重要的指导作用！
痰：标本采集方便，最常用，但易污染。
以G -杆菌为主；MDR增多（MRSA、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）
HAP 诊断依据
1) X线检查出现新的或进展的肺部浸润影。 2) 发热超过38℃.
血白细胞增多或减少。 脓性气道分泌物 第1项加第2项三个临床症候群中的两个或以上并 除外肺部其它疾病（肺不张、心衰、肺栓塞等）
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临床表现 症状: 咳嗽、咳痰、胸痛、发热、呼吸困难 体征：呼吸频率增加、发绀、肺实变体征、
肺血管炎
评估严重程度
评价病情的严重程度对决定在何处治疗 （门诊、入院甚或ICU）和给予何种治 疗至关重要！
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评估严重程度
肺炎严重程度取决于局部炎症程度，肺部炎症的 播散和全身炎症反应程度。
如果肺炎患者需要通气支持、循环支持和 监护治疗，可认定为重症肺炎

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3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）
以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引
起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质
水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度
增高阴影
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间质性肺炎
病理切片
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间质性肺炎X片
等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 变化的原因：环境发生改变
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（三）患病环境分类
按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP）：医院外罹患的感染 2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）：入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入 院48小时后在医院发生的肺炎
呼吸系统疾病
肺部感染性疾病
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讲授目的和要求
掌握肺炎的分类和诊断程序 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断
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第一节 肺炎概述
肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎 症
WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原 因，在我国则居第5位
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右中叶肺炎 CT片纵隔窗
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2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）
即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经 支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡
多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影