腹腔镜结直肠手术的暴露技巧
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文章编号:1009-6612(2011)05-0359-03
DOI:10.3969/j.issn.1009-6612.2011.05.018·论著·
腹腔镜结直肠手术的暴露技巧
王振波,张建立,江秀丽,崔建
(青岛大学医学院附属医院东区,山东青岛,266061)
【摘要】目的:探讨腹腔镜结直肠手术的暴露技巧。方法:回顾分析2003年7月至2010年12月施行429例腹腔镜结直
肠手术的临床资料。结果:本组381例成功完成腹腔镜手术,成功率88.8%,中转开腹48例,中转率11.2%。手术时间95~
265min,平均146min,术中均未输血。所有患者均对手术效果满意,术后3~8d痊愈出院。术后随访4~53个月,平均37个
月。结论:腹腔镜结直肠手术通过合适的术前准备、体位暴露、器械暴露、系带悬吊和助手协助暴露等方法可实现对手术部位
的暴露。明显降低腹腔镜结直肠手术的操作难度,具有患者创伤小、康复快等优点,越来越受到重视。
【关键词】结直肠肿瘤;腹腔镜检查;暴露技巧
中图分类号:R735.3+5文献标识码:A
TheexposureofthelaparoscopiccolorectalsurgeryWANGZhen-bo,ZHANGJian-li,JIANGXiu-li,etal.EastDepartmentofGeneral
Surgery,theAffiliatedHospitaloftheMedicalCollegeofQingdaoUniversity,Qingdao266061,China
【Abstract】Objective:Toinvestigatetheexposureofthelaparoscopiccolorectalsurgery.Methods:Theretrospectiveanalysis
wasmadeontheclinicaldataof429patientswhounderwentthelaparoscopiccolorectalsurgeryfromJul.2003toDec.2010.Results:
Theoperationtimewas95-265min(mean,146min).Nocasewasgivenbloodtransfusionduringoperation.48cases(11.2%)were
transferredtoopeningoperation.Allpatientsweresatisfiedwiththeoperationoutcome.Theperiodinhospitalwas3-8d.Thepatients
werefollowedupfor4to53months(mean,37months).Conclusions:Theexposureofvisualfieldsofthelaparoscopiccolorectalsur-
gerycanbecompletedbysufficientpreparationofpreoperation,posture,appliance,frenumandassistingofadjutant.Thesufficientexpo-
surecanobviouslyreducethedifficultyofthelaparoscopiccolorectalsurgery.
【Keywords】Colorectalneoplasms;Laparoscopy;Exposure
世界首例腹腔镜胆囊切除术的成功开展标志着
微创外科时代的到来,越来越多的微创技术正逐步
取代传统的手术操作[1]。腹腔镜结直肠手术具有
患者创伤小、康复快等优点[2-4],对恶性肿瘤而言还
可获得不低于传统开放手术的远期效果[5],使其越
来越受到患者和医师的青睐。然而,腹腔镜结直肠
手术解剖复杂、操作难度大、技术要求高、学习曲线
长,无腔镜手术基础的外科医师较难掌握,一定程度
上限制了其推广。2003年7月至2010年12月我院
共施行429例腹腔镜结直肠手术。根据手术经验,
我们总结了一些暴露技巧,现报道如下。
1资料与方法
429例患者中男254例,女175例,平均57.79岁。结肠疾病患者120例,直肠疾病患者309例。28例右半结肠癌患者行腹腔镜右半结肠切除术;12例横结肠癌患者行腹腔镜横结肠切除术;51例乙状结肠癌(46例)、腺瘤(5例)患者行腹腔镜乙状结肠癌根治术或部分切除术;20例左半结肠癌患者行腹腔镜左半结肠切除术;9例结肠多原癌(2例)、家
庭性腺瘤性息肉病(FAP,4例)、溃疡性结肠炎(3例)患者行
全结肠直肠切除术。179例直肠癌患者行腹会阴联合直肠
癌根治术;125例行直肠低位前切除术(Dixon术),5例行经
腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann术)。
2结果
本组381例成功完成腹腔镜手术,成功率
88.8%,手术时间95~265min,平均146min,术中均
未输血,所有患者均对手术效果满意,术后3~8d痊
愈出院。中转开腹48例,中转率11.2%。21例因
肿瘤较大、14例因患者肥胖、12例因有腹部手术史
腹腔粘连严重、1例低位直肠癌因腔镜切割缝合器
打不开无法切断已游离的直肠下端而中转开腹,无
因手术操作失误所致的中转开腹。
术后随访4~53个月,平均37个月。14例
953第16卷第5期2011年5月腹腔镜外科杂志JOURNALOFLAPAROSCOPICSURGERYVol.16,No.5
May2011
*通讯作者:张建立,E-mail:zhangjianli6551@163.com
作者简介:王振波(1986—)男,青岛大学医学院附属医院硕士研究生在读,主要从事微创外科的学习。(3.3%)发生切口感染,11例(2.6%)发生肠梗阻,
3例(0.7%)腹腔出血,9例(2.1%)吻合口漏,21
例(4.9%)肺部感染,10例(2.3%)泌尿系感染,7
例(1.6%)心脏病发作,6例(1.4%)造口旁疝,2例
(0.7%)穿刺点或腹膜切口种植转移,22例
(5.1%)腹腔或局部复发,57例(13.3%)远处转
移,71例(16.5%)死亡。
3讨论
针对以上手术经历,我们总结了腹腔镜结直肠
手术分离和暴露的相关要点。良好的术前准备是手
术成功的第一步。(1)肠道准备:良好的肠道准备
可使整个胃肠道得以相对清理,减少术后腹腔感染
的机会;也可使肠管塌陷,减少术中肠道鼓胀的干
扰,有利于靶器官周围的显露,减少术中腹内脏器损
伤的机会;较低的气腹压力可有效减少与气腹相关
并发症[6,7]的发生;(2)放置胃管和尿管:放置胃管
排空胃内容物会显著减轻对术野的妨碍,特别结肠
脾曲、肝曲及横结肠部位的手术尤为重要;放置尿管
不仅解决排尿问题,更重要的是减少膀胱容积,扩大
盆腔空间。所有患者均行肠道准备,并放置胃管、尿
管,术中无肠道鼓胀现象,5例结肠手术患者胃排空
欠佳,术中巡回护士协助排空胃内容物,无因术前准
备影响手术者。
腹腔镜手术由于失去了手与器官的直接接触,
因而依靠患者体位暴露靶器官尤为重要。结肠肝
曲、脾曲手术均需偏向后上,其附近的手术宜垫高腰
部。升结肠或右半结肠手术采用头高脚低的反屈氏
体位结合左侧卧位较方便。乙状结肠癌、直肠癌前
切除或低位、超低位直肠癌保肛手术者取改良截石
位,将臀部垫高,头低脚高、左侧高,右侧膝关节稍低
一些,可减少对术者的影响。全结肠切除者要根据
术中手术部位及时调整患者体位,术者位置也要相
应变换。9例腹腔镜全结肠切除术手术时间215~
265min,平均234min,术中多次变换体位,对术者的
技术要求较高。
术中,术者及助手可用Babcock肠钳、长爪抓钳和冲洗器等相对安全的无创器械进行压摆、抓持等,
协助显露分离空间,我们体会,一名技术好的助手对
于术中暴露和缩短手术时间相当重要。悬吊暴露对
于直肠癌手术尤为重要。无论直肠肿瘤位置如何,
如能在肿块下缘系带向上牵拉直肠,“腾空”直肠下
方,既便于分离,也较容易放置切割缝合器。低位、
超低位直肠癌患者行Dixon手术,即使系带无法达
到肿物下缘,在其上缘牵拉亦可达到相同效果。直
肠癌前切除或低位、超低位直肠癌保肛手术时助手
可向头侧顶压,以利于低位直肠间隙的暴露。也可
由助手“肛内指引”,以确定病灶部位、协助暴露术
野。
近年,国内外许多医院将结肠镜辅助病变定位
用于腹腔镜结直肠手术中[8,9],我院429例腹腔镜
结直肠手术中19例术中用结肠镜辅助定位,效果不
错。由于开展例数太少其临床价值需进一步观察。
我们认为,病变肠段外观无明显异常者,结肠镜辅助
病变定位更有价值。手助腹腔镜外科技术(hand-
assistedlaparoscopicsurgery)[10]也是近年开展的新
技术,其恢复了手的触觉并加强了手眼的协调性,避
免了一些不必要的操作,便于安全牵拉组织和暴露
解剖部位,以利于对一些意外情况如出血或较大标
本、粘连的处理,但HALS技术有其适应证[11],而且
手助会对术野有所阻碍,我中心尚未开展此技术。
我院施行的429例腹腔镜结直肠手术的术后并
发症及远期疗效与开腹手术无明显差别,这与国内
外的研究[12,13]相同。具有腹壁切口小、术后患者痛
苦小、胃肠功能恢复快、住院时间短等优点[14]。然
而,腹腔镜手术有一定的中转开腹率,这也是限制腹
腔镜技术发展的重要原因。张广东等[15]研究显示,
年龄、体质指数、腹部手术史、肿瘤分期是影响腹腔
镜手术中转开腹的重要因素,术前选择病例相当重
要。
总之,腹腔镜结直肠手术操作部位的充分暴露
可明显降低操作难度,熟练掌握各种暴露技巧,对于
实施腹腔镜手术的医师来说极为重要。
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063第16卷第5期2011年5月腹腔镜外科杂志JOURNALOFLAPAROSCOPICSURGERYVol.16,No.5
May2011