文章编号：1009－6612（2011）05－0359－03
DOI：10．3969/j．issn．1009-6612．2011．05．018
·论著·腹腔镜结直肠手术的暴露技巧
王振波，张建立，江秀丽，崔建
（青岛大学医学院附属医院东区，山东青岛，266061）
【摘要】目的：探讨腹腔镜结直肠手术的暴露技巧。方法：回顾分析2003年7月至2010年12月施行429例腹腔镜结直肠手术的临床资料。结果：本组381例成功完成腹腔镜手术，成功率88．8%，中转开腹48例，中转率11．2%。手术时间95 265min，平均146min，术中均未输血。所有患者均对手术效果满意，术后3 8d痊愈出院。术后随访4 53个月，平均37个月。结论：腹腔镜结直肠手术通过合适的术前准备、体位暴露、器械暴露、系带悬吊和助手协助暴露等方法可实现对手术部位的暴露。明显降低腹腔镜结直肠手术的操作难度，具有患者创伤小、康复快等优点，越来越受到重视。
【关键词】结直肠肿瘤；腹腔镜检查；暴露技巧
中图分类号：R735．3+5文献标识码：A
The exposure of the laparoscopic colorectal surgery WANG Zhen-bo，ZHANG Jian-li，JIANG Xiu-li，et al．East Department of General Surgery，the Affiliated Hospital of the Medical College of Qingdao University，Qingdao266061，China
【Abstract】Objective：To investigate the exposure of the laparoscopic colorectal surgery．Methods：The retrospective analysis was made on the clinical data of429patients who underwent the laparoscopic colorectal surgery from Jul．2003to Dec．2010．Results：The operation time was95-265min（mean，146min）．No case was given blood transfusion during operation．48cases（11．2%）were transferred to opening operation．All patients were satisfied with the operation outcome．The period in hospital was3-8d．The patients were followed up for4to53months（mean，37months）．Conclusions：The exposure of visual fields of the laparoscopic colorectal sur-gery can be completed by sufficient preparation of preoperation，posture，appliance，frenum and assisting of adjutant．The sufficient expo-sure can obviously reduce the difficulty of the laparoscopic colorectal surgery．
【Key words】Colorectal neoplasms；Laparoscopy；Exposure
世界首例腹腔镜胆囊切除术的成功开展标志着微创外科时代的到来，越来越多的微创技术正逐步取代传统的手术操作［1］。腹腔镜结直肠手术具有患者创伤小、康复快等优点［2-4］，对恶性肿瘤而言还可获得不低于传统开放手术的远期效果［5］，使其越来越受到患者和医师的青睐。然而，腹腔镜结直肠手术解剖复杂、操作难度大、技术要求高、学习曲线长，无腔镜手术基础的外科医师较难掌握，一定程度上限制了其推广。2003年7月至2010年12月我院共施行429例腹腔镜结直肠手术。根据手术经验，我们总结了一些暴露技巧，现报道如下。
1资料与方法
429例患者中男254例，女175例，平均57．79岁。结肠疾病患者120例，直肠疾病患者309例。28例右半结肠癌患者行腹腔镜右半结肠切除术；12例横结肠癌患者行腹腔镜横结肠切除术；51例乙状结肠癌（46例）、腺瘤（5例）患者行腹腔镜乙状结肠癌根治术或部分切除术；20例左半结肠癌患者行腹腔镜左半结肠切除术；9例结肠多原癌（2例）、家庭性腺瘤性息肉病（FAP，4例）、溃疡性结肠炎（3例）患者行全结肠直肠切除术。179例直肠癌患者行腹会阴联合直肠癌根治术；125例行直肠低位前切除术（Dixon术），5例行经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann术）。
2结果
本组381例成功完成腹腔镜手术，成功率88．8%，手术时间95 265min，平均146min，术中均未输血，所有患者均对手术效果满意，术后3 8d痊愈出院。中转开腹48例，中转率11．2%。21例因肿瘤较大、14例因患者肥胖、12例因有腹部手术史腹腔粘连严重、1例低位直肠癌因腔镜切割缝合器打不开无法切断已游离的直肠下端而中转开腹，无因手术操作失误所致的中转开腹。
术后随访4 53个月，平均37个月。14例
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*通讯作者：张建立，E-mail：zhangjianli6551@163．com
作者简介：王振波（1986—）男，青岛大学医学院附属医院硕士研究生在读，主要从事微创外科的学习。
（3．3%）发生切口感染，11例（2．6%）发生肠梗阻，3例（0．7%）腹腔出血，9例（2．1%）吻合口漏，21例（4．9%）肺部感染，10例（2．3%）泌尿系感染，7例（1．6%）心脏病发作，6例（1．4%）造口旁疝，2例（0．7%）穿刺点或腹膜切口种植转移，22例（5．1%）腹腔或局部复发，57例（13．3%）远处转移，71例（16．5%）死亡。
3讨论
针对以上手术经历，我们总结了腹腔镜结直肠手术分离和暴露的相关要点。良好的术前准备是手术成功的第一步。（1）肠道准备：良好的肠道准备可使整个胃肠道得以相对清理，减少术后腹腔感染的机会；也可使肠管塌陷，减少术中肠道鼓胀的干扰，有利于靶器官周围的显露，减少术中腹内脏器损伤的机会；较低的气腹压力可有效减少与气腹相关并发症［6，7］的发生；（2）放置胃管和尿管：放置胃管排空胃内容物会显著减轻对术野的妨碍，特别结肠脾曲、肝曲及横结肠部位的手术尤为重要；放置尿管不仅解决排尿问题，更重要的是减少膀胱容积，扩大盆腔空间。所有患者均行肠道准备，并放置胃管、尿管，术中无肠道鼓胀现象，5例结肠手术患者胃排空欠佳，术中巡回护士协助排空胃内容物，无因术前准备影响手术者。
腹腔镜手术由于失去了手与器官的直接接触，因而依靠患者体位暴露靶器官尤为重要。结肠肝曲、脾曲手术均需偏向后上，其附近的手术宜垫高腰部。升结肠或右半结肠手术采用头高脚低的反屈氏体位结合左侧卧位较方便。乙状结肠癌、直肠癌前切除或低位、超低位直肠癌保肛手术者取改良截石位，将臀部垫高，头低脚高、左侧高，右侧膝关节稍低一些，可减少对术者的影响。全结肠切除者要根据术中手术部位及时调整患者体位，术者位置也要相应变换。9例腹腔镜全结肠切除术手术时间215 265min，平均234min，术中多次变换体位，对术者的技术要求较高。
术中，术者及助手可用Babcock肠钳、长爪抓钳和冲洗器等相对安全的无创器械进行压摆、抓持等，协助显露分离空间，我们体会，一名技术好的助手对于术中暴露和缩短手术时间相当重要。悬吊暴露对于直肠癌手术尤为重要。无论直肠肿瘤位置如何，如能在肿块下缘系带向上牵拉直肠，“腾空”直肠下方，既便于分离，也较容易放置切割缝合器。低位、超低位直肠癌患者行Dixon手术，即使系带无法达到肿物下缘，在其上缘牵拉亦可达到相同效果。直肠癌前切除或低位、超低位直肠癌保肛手术时助手可向头侧顶压，以利于低位直肠间隙的暴露。也可由助手“肛内指引”，以确定病灶部位、协助暴露术野。
近年，国内外许多医院将结肠镜辅助病变定位用于腹腔镜结直肠手术中［8，9］，我院429例腹腔镜结直肠手术中19例术中用结肠镜辅助定位，效果不错。由于开展例数太少其临床价值需进一步观察。我们认为，病变肠段外观无明显异常者，结肠镜辅助病变定位更有价值。手助腹腔镜外科技术（hand-assisted laparoscopic surgery）［10］也是近年开展的新技术，其恢复了手的触觉并加强了手眼的协调性，避免了一些不必要的操作，便于安全牵拉组织和暴露解剖部位，以利于对一些意外情况如出血或较大标本、粘连的处理，但HALS技术有其适应证［11］，而且手助会对术野有所阻碍，我中心尚未开展此技术。
我院施行的429例腹腔镜结直肠手术的术后并发症及远期疗效与开腹手术无明显差别，这与国内外的研究［12，13］相同。具有腹壁切口小、术后患者痛苦小、胃肠功能恢复快、住院时间短等优点［14］。然而，腹腔镜手术有一定的中转开腹率，这也是限制腹腔镜技术发展的重要原因。张广东等［15］研究显示，年龄、体质指数、腹部手术史、肿瘤分期是影响腹腔镜手术中转开腹的重要因素，术前选择病例相当重要。
总之，腹腔镜结直肠手术操作部位的充分暴露可明显降低操作难度，熟练掌握各种暴露技巧，对于实施腹腔镜手术的医师来说极为重要。
参考文献：
［1］郑民华．微创胃肠外科的发展趋势与规范实施［J］．中华胃肠外科杂志，2010，13（1）：16-18．
［2］Pendlimari R，Holubal SD，Pattan-Hrun J，et al．Hand-assisted laparoscopic colon and rectal cancer surgery：Feasibility，short-term and oncological outcomes［J］．Surgery，2010，148（2）：378-385．
［3］Kang SB，Park JW，Jeong SY，et al．Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradio-therapy（COREAN trial）：short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial［J］．Lancet Oncol，2010，11（7）：637-645．
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