腹腔镜右半结肠癌根治术的解剖技巧讲诉

·视频之窗·中山大学附属第一医院胃肠外科中心,广东广州510080宋新明教授团队术者简介宋新明教授,医学博士,中山大学附属第一医院胃肠外科中心教授,主任医师,博士生导师,胃肠三科副主任。

擅长于胃癌,结直肠癌,尤其是超低位直肠癌保肛,间质瘤,胰腺肿瘤和炎症性肠病的外科和微创外科治疗。

现任广东省健康管理学会理事;广东省健康管理学会胃肠病分会副主任委员;广东省医疗行业协会结直肠肛门外科管理分会副主任委员;广东省胃肠外科学分会常委;广东省抗癌协会大肠癌专业委员常委;广东省医疗行业协会微创外科管理分会常委;中华创伤学会组织修复学委员会常委;《中华普通外科手术学杂志》,《中华普通外科文献》,《消化肿瘤杂志》,《世界华人消化杂志》,《中国内镜杂志》,《中华实验外科杂志》编委。

右半结肠切除术主要适应于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿。

切除范围应包括大网膜、15cm 末端回肠、盲肠、升结肠、肝曲和右侧横结肠及其系膜血管和淋巴结,此外扩大右结肠切除还应切断结肠中动脉。

目前腹腔镜下右半结肠癌根治术处于应用较为成熟阶段,手术难度适中,现已有不同入路的标准规范的手术解剖和手术步骤。

有研究表明,腹腔镜右半结肠切除术临床效果和开放性右半结肠切除术相似,均可有效清扫淋巴结,降低复发率。

同时,相对而言,腹腔镜右半结肠切除术切口更短,可减少手术创伤,减少并发症发生,加速手术后胃肠功能恢复,缩短住院时间,值得推广应用。

本手术体现了中山一院胃肠外科多年来在右半结肠癌临床手术治疗方面的技术沉淀,是针对右半结肠癌实施的一个经典术式。

本手术主要步骤:宋新明教授1.采取中间入路,助手提起回结肠血管,超声刀于回结肠血管蒂下方2cm切开系膜进入Toldt's间隙2.拓展Toldt's间隙,游离、结扎、切断回结肠静脉、动脉3.打开肠系膜上静脉鞘,沿肠系膜上静脉左侧向头侧游离,根部结扎、切断结肠中动脉4.拓展十二指肠、胰头前方的间隙,注意避免损伤胰十二指肠下前及胰十二指肠上前静脉5.解剖Henle's干各属支6.分离结扎胃网膜右静脉、动脉7.游离、结扎结肠中静脉8.切开盲肠、回肠与后腹膜间的膜桥,进入Toldt's间隙,与内侧游离层面汇合9.弓内游离、切除回结肠韧带及大网膜10.清扫后效果展示111.清扫后效果展示212.取上腹正中辅助小切口,长约5cm,完成消化道重建。

腹腔镜右半结肠癌根治术的争议和手术技巧（下）作者：孙跃明封益飞唐俊伟张冬生文章来源：中华消化外科杂志, 2019,18(5)5 结肠肝曲癌第6组淋巴结清扫的讨论目前结肠肝曲部位尚没有权威定义。

结肠肝曲淋巴引流至中结肠动脉根部，并可通过Henle干周围淋巴网引流至胃网膜血管周围淋巴结，因此，该部位肿瘤可转移至胃网膜血管根部淋巴结(第6组淋巴结)，转移率约为4%，故在行该部位结肠癌根治术时应行第6组淋巴结清扫。

另一方面，从胚胎发育的过程和解剖学的角度而言，胃网膜右血管及第6组淋巴结位于胃和十二指肠系膜内，不属于结肠系膜内范围，术中必须分离横结肠系膜前叶下间隙，将胃系膜和结肠系膜分离，才能在胃十二指肠系膜中找出胃网膜右血管和第6组淋巴结。

因此，第6组淋巴结清扫即为超系膜淋巴结清扫，术前若能明确第6组淋巴结转移则为M1期肠癌，应行新辅助化疗。

笔者曾对结肠肝曲癌是否有第6组淋巴结转移进行研究，结果显示：在结肠肝曲癌行右半结肠癌CME 中，收集57例第6组淋巴结单独进行常规病理学检查，未发现肿瘤淋巴结转移。

因此，笔者认为：在对结肠肝曲T3、T4期较大肿瘤进行手术时，应视情况而定，可不常规清扫第6组淋巴结，因为常规清扫第6组淋巴结会带来Henle干、胃网膜右静脉等血管副损伤和术后胃无力等风险。

但是，若在手术过程中发现系膜根部肿大淋巴结较多，则可考虑将第6组淋巴结一并切除，或在分离胃网膜血管时发现淋巴结肿大明显、可疑转移者即行第6组淋巴结清扫，并可行保留胃网膜动、静脉的第6组淋巴结清扫。

对有经验的外科医师而言，腹腔镜下行第6组淋巴结清扫比较方便，并不会增加手术难度。

6 动脉导向的右侧CME的难点腹腔镜下右侧CME的难点在于肠系膜上血管前方的操作和胰头前方静脉的解剖处理。

术中先翻起大网膜，在横结肠中段适当位置提起肠系膜，使横结肠系膜根部保持张力的同时肠管和大网膜不至于向下翻滚影响肠系膜上血管前方的操作。

患者可取右侧抬高位以充分暴露手术视野。

腹腔镜右半结肠切除术血管解剖及处理本期导读腹腔镜右半结肠切除术因其微创精准，逐渐受到国内外学者的认可和推广。

腹腔镜右半结肠手术中间入路，优先处理血管，清扫根部淋巴结，然后再行结肠系膜完整切除，是微创及无瘤原则的完美结合。

手术的难点在于主干血管的高位结扎；右半结肠血管的解剖变异复杂多样，术中出血常导致手术时间延长、创面血染、甚至中转。

本期向大家分享的是由叶凯教授主刀的腹腔镜右半结肠切除术血管解剖及处理的手术视频。

手术病例肠镜检查示升结肠近肝曲一肿物，见不规则溃疡，附着浊苔，余各段结肠及直肠黏膜光滑。

术前分期结肠腺癌cT2~3N0M0。

患者仰卧位，头高脚低15°~30°。

主刀医生站在患者左侧，第一助手站在主刀医生对侧，扶镜手位于两腿之间，采用五孔法。

采用中间侧入路，助手左手肠钳将横结肠系膜牵向头侧，展平，右手提拉牵引回结肠血管蒂，扶镜手将肠系膜上静脉（SMV）始终垂直于镜面。

手术流程1.分离右结肠后间隙：回结肠血管蒂是腹腔镜右半结肠切除术最为恒定的解剖标志，助手右手向腹侧及右侧牵拉回结肠血管蒂，使其被覆的结肠系膜张紧，主刀左手对抗牵引，右手持超声刀在回结肠血管蒂下缘切开结肠系膜与回肠系膜交界，即所谓“开窗”，由此进入右结肠后间隙，稍微分离显露十二指肠即可。

2.肠系膜上静脉（外科干）解剖：肠系膜上静脉直径较大，在腹腔镜下呈淡蓝色隆起样外观，易于准确定位。

在回结肠静脉汇入SMV 下方约1cm，切开系膜表面、脂肪、SMV血管鞘,进入鞘内无血管间隙。

应用左手分离钳，右手超声刀的技术，逐层切开SMV表面各层及血管鞘，由下至上分离到胰腺下缘即可，注意如在SMV前方出现的回结肠动脉及右结肠动脉需逐一钳夹切断。

3.回结肠血管解剖：肠系膜上静脉解剖后，可顺藤摸瓜寻找解剖回结肠静脉，回结肠静脉通常血管较长，分离较容易。

回结肠静脉附近可寻找到回结肠动脉，动静脉之间可相邻，亦可距离较远。

4.右结肠动静脉解剖：右结肠后间隙向头侧拓展，经十二指肠水平部进入横结肠后间隙，保持右结肠系膜完整。

2024腹腔镜右半结肠癌根治术（全文）摘要腹腔镜右半结肠癌根治术的技术日趋成熟，但在一些关键步骤上仍有争议，包括淋巴结清扫范围、肠管切除范围、手术入路及吻合方式的选择等。

新的保功能手术和经自然腔道手术进一步提升了手术微创性。

笔者通过查阅国内外最新文献，结合笔者所在中心经验，阐述了腹腔镜右半结肠癌根治术目前的焦点问题。

在全球范围内，结肠癌的发病率和死亡率在所有恶性肿瘤中居第5位[1]，其中右半结肠癌占比超过60%[2]。

对于非转移性结肠癌，NCCN指南、ESMO指南和中国结直肠癌诊疗规范推荐结肠切除及区域淋巴结清扫为主的综合治疗模式。

由于证据的缺乏，这些指南在具体手术方式上无明确推荐，因此右半结肠癌手术的关键问题仍有一些争议之处。

笔者通过查阅国内外最新文献，结合笔者所在中心经验，对目前腹腔镜右半结肠癌根治术中的焦点问题进行阐述。

1 腹腔镜右半结肠癌完整系膜切除术与D3淋巴结清扫针对右半结肠癌的淋巴结清扫范围，日本大肠癌研究会（Japanese Society of Cancer for Colon and Rectum，JSCCR）于1976年在其大肠癌规约中提出了结肠癌“D3淋巴结清扫术”的概念，至2019年的大肠癌规约仍主张进展期结肠癌接受D3手术。

只是，JSCCR的大肠癌规约强调了根据“术前临床诊断或者术中发现情况”来确定术中淋巴结的清扫范围。

如果根据术前和术中诊断发现且怀疑淋巴结转移或者考虑肿瘤浸润深度达到或超过固有肌层时，都应该进行D3淋巴结清扫[3]。

2009年Hohenberger等[4]提出结肠癌的完整系膜切除（complete mesocolic excision，CME）原则，核心要素包括按胚胎层面切除、中央组淋巴结清扫及充分的肠管和系膜切除。

CME原则强调的中央组淋巴结清扫，其范围与JSCCR大肠癌规约中的D3淋巴结清扫范围类似。

日本提出的D3手术，强调清扫肿瘤供血血管根部的“主淋巴结”；而CME手术更强调肠系膜上血管表面淋巴脂肪组织（“中央组淋巴结”）的连续清扫。

腹腔镜右半结肠手术入路选择及解剖要点导读当腹腔镜结直肠手术普及的同时，完整全结肠系膜切除(CME)理念也逐渐成为右半结肠癌根治手术的标准。

小梯整理了新加坡学者Fong Sau Shung与谢忠士教授关于腹腔镜右半结肠癌CME手术的入路选择及解剖心得。

入路选择及游离要点血管优先（中间-外侧）入路•首先，通过肠系膜窗囗可以看到十二指肠，其通常位于回结肠血管蒂的正上方。

•先让助手向上提拉靠近盲肠的回结肠血管蒂，以利于在其下方做锐性切口，沿着肠系膜切开直到进入腹膜后和结肠系膜之间的平面。

•随后骨骼化血管蒂以仔细寻找静脉和动脉，并将其结扎离断。

•完成以上步骤后，提拉血管蒂的断端来提起肠系膜，然后以锐性/钝性结合分离法进行由中间-外侧的结肠游离，继续游离至上方的肠管。

在中间，需将十二指肠从肠系膜上游离，再将侧方的附着切断以完成游离。

尾侧（外侧-中间）入路•患者放置为头低的Trendelenburg位。

•翻折小肠到左上象限，提拉盲肠并在下方切开，以从后腹膜分离肠管，该平面也可以与“血管优先”入路相似的方式进行拓展。

•该手术入路更容易将肠系膜从胰头上分离，并可能使D3中央淋巴结清扫变得更加容易。

头侧（外侧-中间）入路•患者放置为反Trendelenburg位。

•切开小网膜进入网膜囊，沿胃网膜血管一路游离到横结肠系膜根部。

•自此，沿着横结肠的上部边界形成了一平面，沿着该平面可以将十二指肠，结肠肝曲以及外侧-中间入路的上部右半结肠游离。

•一旦到达横结肠肠系膜根部，离断Henle干的结肠支。

•离断之后，翻下横结肠并进一步解剖，以暴露整个C形的十二指肠以及胰头。

•随后将患者放置为Trendelenburg位，再从尾侧入路完成结肠的游离。

腹腔镜右半结肠解剖系列--动脉导向胃结干解剖
腹腔镜右半结肠三步法总结：
尾侧入路（顺势行外侧分离）+中央+网膜囊三步法处理的部分右半结肠癌，行腹腔镜手术的技巧体会做一总结：掀被子，系膜背叶起；断瓜蒂，淋巴彻底来清扫；扫落叶，网膜囊进入，横结肠系膜上区被叶离断至肝曲（肝结肠韧带）。

胃结肠静脉干主要由胃网膜右静脉、胰十二指肠下静脉、右上结肠静脉等合流而成，变异较多。

腹腔镜右半结肠术操作过程中胃结肠静脉干及其属支的解剖是手术的难点。

怎么避免术中此处意外出血，影响手术顺畅性，打蛇扣七寸，在处理Henle干及其属支前，以结肠中动脉为导向，先解剖MCA及其分支，特别是右支，同时向Henle干方向淋巴结缔组织清扫，离断MCA右支后，再自Henle干根部向属支汇入方向清扫同时裸化暴露血管，这样有的放矢，简化手术，提高可操作性和安全性，提高效率，下面以部分手术图片为例，简单介绍一下
离断ICA和ICV后，继续向上打开静脉鞘及清扫淋巴结缔组织至Henle干附近，这时要改变策略，先自SMA发出IMA根部附近向头端清扫寻找MCA。

将MCA根部清扫后自然会暴露Henle干，此时在清扫解剖胃结肠静脉干及其属支就可以更加游刃有余。

清扫至MCA分支处离断右支
此时再在SMV发出Henle干附近清扫暴露胃结肠静脉干及其属支至此，内侧血管特别是Henle干及其属支就全部完成，所以在处理Henle干及其属支前，以结肠中动脉为导向，先解剖MCA及其分支，特别是右支，同时向Henle干方向淋巴结缔组织清扫，离断MCA 右支后，再自Henle干根部向属支汇入方向清扫同时裸化暴露血管，这样有的放矢，简化手术，提高可操作性和安全性，提高效率。

“另辟蹊径”的腹腔镜右半结肠切除术：尾侧入路法！腹腔镜结肠手术与传统开腹手术相比，具有疼痛轻、恢复快及美容等优势，其近期结果及远期肿瘤学疗效也被证实，是目前治疗结肠癌的标准术式，然而腹腔镜右半结肠癌根治性切除术的手术入路仍存在争议。

来源：孙峰医生作者：邹瞭南熊文俊在腹腔镜手术发展初期，外科医师沿用开腹手术所习惯的外侧入路法实施腹腔镜右半结肠切除术，以结肠外侧腹膜反折为入口，寻找天然间隙，操作简单、安全。

随着腹腔镜技术的发展和对肿瘤学根治原则的重视，中间入路法应运而生。

以回结肠血管和肠系膜上静脉为标志，进入右结肠后间隙，率先离断血管，减少肿瘤触碰，遵循无瘤原则，该入路目前也是腹腔镜右半结肠手术的标准入路。

然而，中间入路法腹腔镜右半结肠切除术也存在一定技术难点，特别对于初学术者，在回结肠血管下方进入右结肠后间隙时，体瘦患者容易直接穿破结肠系膜，而肥胖患者，由于系膜肥厚，血管隆起不明显，解剖标志寻找困难，较难进入正确的外科平面。

基于我们既往大量腹腔镜结直肠癌手术的经验以及对微创解剖的理解，发现以肠系膜根右髂窝附着处为腹腔镜右半结肠手术的入路即尾侧入路法，能直视输尿管等腹膜后器官，解剖标志明显，更容易进入右结肠后间隙。

1.手术体位全麻成功后，将患者置于平卧分腿位，术者站于患者两腿间，助手、持镜手站于患者左侧。

采用改良五孔法，脐下1cm为观察孔（12mm），脐下与耻骨联合中点为主操作孔（10-12mm），右下腹麦氏点为副操作孔（5mm），助手操作孔（5mm）位于反麦氏点及左侧锁骨中线肋缘下5cm。

气腹压力维持在12-15mmHg。

2.探查常规探查腹腔，排查腹膜、网膜和脏器表面有无转移病灶，最后探查原发病灶，了解肿瘤位置和大小，明确手术范围。

3.尾侧入路将患者置于头低足高15-30°、左侧倾斜20-30°，将小肠、网膜等腹腔内容物移置左上腹，充分暴露右下腹手术区域。

助手右手提起回盲部，左手提起小肠系膜根内侧缘，向头侧、腹侧牵拉，暴露小肠系膜根在右髂窝的附着处，可以清楚地看到肠系膜跟与后腹膜愈着形成的“黄白交界线”（见图1），后方有输尿管、右侧髂血管。

第二十八章腹腔镜结直肠手术的解剖深刻了解手术部位的解剖关系是腹腔镜结直肠手术成功的关键。

腹腔镜结直肠手术的解剖关系与开腹手术基本一致。

但是为了保证腹腔镜结直肠手术的成功，避免出现意外损伤和手术并发症，腹腔镜医生需要了解更精确的解剖。

有了对解剖关系的深刻了解，无论是开腹还是腹腔镜手术都能取得良好的结果。

第一节结肠的腹腔镜解剖结肠的解剖结构不同于小肠之处在于其具有结肠带和肠脂垂。

结肠壁比较薄弱，因此腹腔镜结直肠手术中使用抓钳抓持结肠时需要小心，避免损伤。

一般来说，可以用抓钳抓持拟切除部分结肠全层。

如果要抓持结肠保留部分，需要选择合适的抓钳，并轻柔的抓持。

为了减少张力，只能抓持肠脂垂。

一、右半结肠行右半结肠切除时，首先要游离部分结肠系膜。

其后方可以见到输尿管和生殖血管。

其上方覆盖有一层筋膜，称之为Gerota筋膜或Toldt融合筋膜。

在消瘦的病人手术时，透过这层筋膜可以看到输尿管和生殖血管。

然而，手术时通常都需要暴露这些结构，将其从邻近组织分离下来，以预防将其损伤。

除非为了证实这些结构，在游离结肠系膜时应该保留这个平面，因为这个平面是无血管区，与肝区相连续。

左半结肠分离时也适用于这一概念。

十二指肠和胰腺位于腹膜后问隙，恰在结肠系膜后面。

十二指肠的位置常有所变异，但其第三部通常位于肠系膜下动脉根部上方2 cm～3 cm，主动脉分权部上方7 cm～8 cm。

十二指肠横部靠近或在回结肠血管蒂下方，弄清此位置关系有助于避免十二指肠或胰腺损伤。

大网膜附着于横结肠的网膜带上。

为了暴露和分离横结肠系膜，网膜的融合部必须加以分离。

右半结肠的血液供应来自于肠系膜上动脉的分支。

回结肠动脉是肠系膜上动脉的最后一个分支，这是唯一比较恒定的一只动脉。

而右结肠动脉则经常缺如。

由于右结肠动脉的定义不同，因此该动脉的缺如率在不同文献中描述有所不同。

根据笔者手术和尸体研究的经验，起源于肠系膜上动脉的结肠右动脉的缺如率超过半数。

结肠中动脉通常起源于肠系膜上动脉。