第二十八章腹腔镜结直肠 手术的解剖

直肠脱垂为直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病。

各种年龄层均可发病，但多发于幼儿、老年人、久病体弱及身高瘦弱者。

该病以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外并伴随肛门松弛为主要特点。

目前对直肠脱垂的发生有两种学说。

一是滑动性疝学说；二是肠套叠学说。

也有人认为以上两种学说是一回事，只不过是程度的不同，滑动性疝也是一种肠套叠，只是没有影响到整圈肠壁。

而后者是全层套叠。

直肠脱垂对人体有较多危害，长期脱垂将致阴部神经损伤产生肛门失禁、溃疡、肛周感染、直肠出血，脱垂肠段水肿、狭窄及坏死的危险。

直肠脱垂有多种治疗方法[2]，成人直肠脱垂以手术治疗为主。

传统开腹直肠悬吊术手术时间长、出血多、手术创伤大、住院时间长。

应用传统直肠悬吊术结合腹腔镜技术，操作简单，视野清晰，手术时间短、出血少、住院时间短、手术安全。

手术要点：将直肠与盆底、侧壁加以固定，支撑、固定松弛的直肠，修复盆底解剖；折叠间断缝合直肠前壁与膀胱后壁之间腹膜，将直肠膀胱陷凹缩小上提，在直肠悬吊的同时可抬高盆底，消除直肠前凹陷松弛。

对于重度直肠脱垂伴有直肠粘膜松弛者，可同期行PPH以巩固疗效。

1 临床资料1.1 一般资料患者20例，男13例，女7例，年龄19-68岁，平均44.6岁。

病史1-30年。

20例均为直肠脱垂，均具有不同程度的排便时直肠全层从肛门脱出，不能自行回复，伴有排便不净感、肛门下坠等。

其中直肠脱垂长度10cm以下者16例，10cm以上者4例。

1.2 治疗方法1.2.1 术前准备常规术前检查：血常规、凝血五项、传染病检查、心电图、胸片等。

必要时行肠镜、钡剂灌肠等排除肠道器质性病变。

1.2.2 手术方法均采用经腹腔镜直肠悬吊术。

采用气管内插管全麻，取头低足高截石位。

于脐环上2cm穿刺建立气腹，压力10-12mmHg，置入trocar作为腹腔镜观察孔，分别于麦氏点、左侧反麦氏点置入5-10mm trocar，于脐下3cm右侧腹直肌处置入5mm trocar。

幻灯片1腹腔镜直肠癌根治术手术步骤及配合李全幻灯片2腹腔镜直肠癌根治术●直肠的解剖●直肠的形态●直肠的构造●直肠癌的临床表现●腹腔镜直肠癌的手术配合幻灯片3直肠的解剖直肠为大肠的未段，长约15—16cm，位于小骨盆内.上端平第3骶椎处接续乙状结肠，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿过盆膈，下端以肛门而终.。

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...文档交流幻灯片4幻灯片5幻灯片6幻灯片7直肠的形态直肠在盆膈以上的部分称为直肠盆部，盆部的下段肠腔膨大，称为直肠壶腹。

盆膈以下的部分缩窄称为肛管或直肠肛门部。

直肠有两个弯曲:上段凸向后，与骶骨前面的曲度一致，形成骶曲;下段向后下绕过尾骨尖，形成凸向前的会阴曲。

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.文档交流幻灯片8直肠的构造直肠壶腹内面的粘膜，形成2～3条半月状的直肠横襞这些横襞有支持粪便的作用。

肛管上段的粘膜形成6～10条纵行的粘膜皱襞，叫肛柱。

各柱的下端有半月形的小皱襞相连,称为肛瓣。

在肛瓣与相邻二柱下端之间有小凹陷，称为肛窦。

各肛瓣与肛柱下端，共同连成锯齿状的环形线，称为齿状线，为皮肤和粘膜相互移行的分界线.齿状线以下光滑而略有光泽的环形区域，称为肛梳或痔环.痔环和肛柱的深面有丰富的静脉丛，此丛如淤血扩张则易形成痔。

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.文档交流幻灯片9直肠癌的临床表现一、早期直肠癌大多数无症状进展期癌(中晚期）的患者出现腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等症状。

幻灯片10直肠癌的中晚期表现1. 直肠癌生长到一定程度时可以出现便血症状.少量出血是肉眼不易发现，但用显微镜检查粪便时可以发现大量红细胞,所谓的大便潜血试验阳性。

出血量多时可以出现大便带血，血色鲜红或暗红.当癌肿表面破溃、形成溃疡，肿瘤组织坏死感染，可出现脓血、粘液血便..。

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文档交流2。

患者可有不同程度的便不尽感、肛门下坠感，有时出现腹泻。

3。

当直肠肿瘤导致肠腔狭窄时可出现不同程度的肠梗阻症状（腹痛、腹胀、排便困难）,排便前腹痛、肠鸣,排便后症状减轻。

大便可变细、带沟槽。

二．腹腔镜直肠癌手术1．经腹部直肠切除吻合术（保肛）：适用于直肠中上段癌，肿瘤下缘距离齿线2-3厘米的肿瘤也可以在腹腔镜下完成保肛门手术。

（1）气管插管静吸复合全身麻醉。

患者取头低足高30°的膀胱截石位。

（2）术者站位于患者右侧，第一助手站位于患者左侧，持镜者站位于术者同侧。

（3）脐孔或脐上行10mm戳孔用于安置30°斜面镜头。

左、右脐旁腹直肌外缘行5mm戳孔安置器械，右下腹行12mm戳孔作为主操作孔。

如术中不用结扎带牵引结肠，则左下腹可加行一个5mm戳孔。

（4）分离乙状结肠系膜的右侧，分离过程中应注意两侧输尿管的位置及走向，解剖暴露肠系膜下动脉和静脉，清扫血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉。

但有时应注意保留结肠左动脉，以避免吻合口血供不足产生吻合口瘘。

（5）沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离，低位直肠肿瘤的骶前分离应至尾骨尖部。

（6）切开直肠前腹膜返折，于Denonvillier 筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离（女性在直肠生殖膈平面进行分离）。

切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。

最后将直肠游离至肿瘤下方至少3cm。

（7）在肿瘤下方3cm 处用腹腔镜切割缝合器切断直肠。

在下腹作相应大小的小切口，用塑料袋保护好切口，将带肿瘤的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外，切除肠段。

将圆形吻合器砧座放入近端结肠，重新建立气腹，使用吻合器在腹腔镜直视下作乙状结肠－直肠端端吻合。

吻合口必须没有张力。

（8）对于过度肥胖、盆腔狭小、手术野暴露不理想和手术操作有困难的病人可以改用手助腹腔镜直肠前切除术。

（9）冲洗盆腔后，吻合口附近放置引流管。

结直肠的应用解剖在外科手术中，尤其是现在比较广泛应用的腹腔镜结肠癌手术中，结肠癌的解剖实际上是非常重要的一部分内容。

（幻灯4）只有认真的了解了结肠的解剖才能够在手术当中正确的找到手术的层面，正确的进行一个游离和切割。

那么这是我们常见到的结肠的一个在腹壁上的投影的图像，结肠我们人为的把它分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。

在这四段的结肠当中，横结肠和乙状结肠相对都比较游离，游离的活动的范围都比较大，但是这两段又有不相同的地方，也就是说乙状结肠的外侧它有一个结肠的系带，能够相对的固定乙状结肠与侧腹壁，而横结肠就完完全全是游离状态的了。

那么所以对于腹腔镜手术来讲，横结肠的相对的难度更大一些，而乙状结肠相对的难度是比较小的。

（幻灯6）这是我们在解剖图谱上看到的结肠癌，结肠的这个解剖的位置，结肠解剖主要是位于腹壁的四周，它的中间是小肠的部分。

而且它的这个升结肠、降结肠，那么都是腹膜间位器官，而乙状结肠、横结肠，相对是腹膜内的脏器。

（幻灯7）结直肠的血液的供应我们来看这个血管的解剖图，主要是由这个腹主动脉，腹主动脉分为肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，肠系膜上动脉主要是供应右伴的结肠，肠系膜下动脉主要是供应左伴的结肠。

结肠的血液供应，腹部住主动脉分为肠系膜上动脉，肠系膜上动脉又分出来回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉。

那么它有自己相应的供应的区域和相应的静脉的伴流的这个情况。

对于肠系膜上动脉来讲，它的这三个分支比较固定的是回结肠动脉，而变异度非常大的是右结肠动脉。

因此在腹腔镜的手术当中或者说在开腹手术的右伴结肠癌的根治术当中，那么是以回结肠动脉作为一个标志性的一个入路或者作为一个标志性的切断的一个范围。

（幻灯9）这是我们在图上看到的腹主动脉分出来的肠系膜上动脉，然后再分出来中结肠、右结肠和回结肠动脉。

肠系膜下动脉同样是腹主动脉分出来的，肠系膜下动脉又可分为左结肠动脉和乙状结肠动脉，那么相应的供应降结肠的部分的血液和乙状结肠部分的血液，也都有各自的静脉的回流。

图解“全腹腔镜下右半结肠切除术”
“右半结肠切除”通常指标准根治性右半结肠切除，适用于盲肠及升结肠肿瘤的治疗。

其有多种手术（清扫）入路（头侧入路、中央入路及尾侧入路等），各有各的特色，没有绝对的优劣之分且清扫的范围应该是一致的。

在此以图谱的方式，简要介绍“尾侧结合中央”入路的全腹腔镜下标准根治性右半结肠切除步骤，具体如下：
清扫
1 游离回盲部后进入Toldt's间隙
2 向头侧及中央游离Toldt's间隙
3 游离十二指肠圈及胰头表面，松解结肠肝曲
4 转中央入路，于回结肠血管下方打开结肠系膜
5 根部切断回结肠动静脉并清扫SMV表面
6 清扫胃结肠共干，切断副右结肠静脉
7 根部切断结肠中血管右支，切断横结肠及末端回肠系膜
8 保留胃网膜血管，切断大网膜
9 切断横结肠系膜后完成清扫
腔内消化道重建
10 切断横结肠
11 横结肠打孔
12 末端回肠打孔
13 横结肠与末端回肠行侧-侧吻合（Overlap）
14 后离断关闭共同开口——切除共同开口的同时切断远端小肠
15 完成状态
右半结肠切除做腔内吻合还是有争论的（可能不像其他全腔镜手术能那样把微创优势扩大化），保证
清扫的质量和重建的安全才是重中之重。

Vol.26No.4Aug.2020直肠脱垂是指直肠壁全层经肛管括约肌脱出于肛缘以外的现象。

直肠脱垂的病因不明，一般认为与以下几个解剖异常有关：（1）直肠支持悬吊结构的松弛；（2）直肠—骶骨分离；（3）Douglas 窝过深；（4）乙状结肠冗长；（5）洞状肛门括约肌。

手术是唯一可治愈直肠脱垂的手段。

目前治疗直肠脱垂的手术方式有200多种，而腹腔镜腹侧直肠补片固定术（laparoscopic ventral mesh rectopexy ，LVMR ）是其中较新的术式[1]。

LVMR 有术后复发率低、并发症少、肛门直肠功能恢复好的优点，目前已成为欧洲直肠脱垂手术的“金标准”，在美国等发达国家的应用也愈加普及。

但在我国，目前直肠脱垂手术还是以经会阴手术为主（如Altemeier 和Delorme 术），少有诊疗中心常规开展经腹微创手术。

本院自2017年起开展LVMR 术，取得了较为满意的初步成效。

本文主要介绍LVMR 手术操作的一些关键技术和细节，希望能对国内拟开展LVMR 术的同行有所帮助。

1LVMR 的手术步骤第一步：建立气腹及操作孔。

建立11～13mmHg 气腹，将腔镜观察孔置于脐上，主操作孔置于右下腹，然后分别如图1所示建立主刀及助手其余操作孔。

操作孔布局基本类同腹腔镜直肠癌手术。

第二步：探查及固定盆腔脏器。

放置好各操作孔后，将患者调至头低足高、右侧卧位，探查盆腔有无影响手术的粘连，如有，则需先分离粘连。

在分离粘连后，将小肠翻至右髂窝以上的右侧腹腔，暴露盆腔满意。

此时，大多数情况下可以观察到冗长的乙状结肠及过深的Douglas 窝，盆腔腹膜也往往比较松弛。

笔者团队常规悬吊子宫（如图2），可以保持提供良好的术野，并且术中不需要助手上抬子宫，更便于助手协助主刀完成其他操作，更有利于手术的顺利进行。

我们一般采用肠吻合时用的荷包缝合线悬吊子宫。

助手用持针器将针自腹壁扎入，进针的位置可位于耻骨上1～2横指。