腹腔镜结肠手术技巧

腹腔镜下结肠切除手术配合在当前的各种结肠外科手术中，利用腹腔镜成为各医疗机构的主流。

利用该技术进行手术治疗安全有效，并能减少传统手术大切口引起的创伤、伤口感染和伤口愈合不良等威胁，从而减轻患者痛苦，术后患者康复快，缩短住院时间，节省住院费用。

本文目的在于探讨腹腔镜结肠切除术的护理配合，以提高手术疗效。

1原理本手术原理为采用气管插管静脉复合麻醉，常规建立气腹。

10mm套管针自脐下缘置入腹管置30度镜头。

探查腹腔。

根据探查结果，选择穿刺部位，套管数量一般为4~5枚。

游离乙状结肠附着处腹膜，处理肠系膜。

用血管夹夹闭处理肠系膜下动脉，注意勿损伤输尿管。

在乙状结肠远切缘用内镜直线切割器离断肠管。

在耻骨上的套管针处作一切口，将进端结肠提出腹腔，选择合适的吻合器，将头部置入近端结肠，收紧荷包。

将近端结肠重新置人腹腔。

经肛门送入吻合器，将其顶尖从关闭了的直肠断端进入。

使吻合器与针座对合，完成肠吻合。

检查有无渗血，放置引流管，吻合各个切口。

2手术配合依照医护经验，我们对患者，医疗仪器设备和手术中的护士配合进行了详细的研讨和分析。

2.1患者准备手术室护士术前到病房，向患者介绍手术室环境，讲解手术体位，说明此手术的优点和特点，消除患者的紧张心理，说明手术前的注意事项和重要性，让患者做好充分的心理准备，这也是手术得以顺利实施的保证。

具体分以下三个方面：2.1.1心理护理：术前向患者及家属提供相关资料，协助医生介绍手术的安全性和良好效果，以及请相关病友讲解体会，使之产生信赖亲切感，有针对性的进行心理疏导，增强手术治疗的信心，主动配合治疗。

2.1.2肠道准备：自患者入院即嘱其进无刺激性半流质饮食，术前3d进无渣流质或肠内营养蛋白制剂，术前1 d中午13服33％硫酸镁100ml，随后饮用温开水2000—2 500ml排空肠道积液积气。

对于口服效佳者，应术前晚及术晨清洁灌肠，以彻底排空肠道。

同时口服肠道抗生素。

如果患者存在不全梗阻或完全性梗阻，应禁饮食，静脉补液，调整身体营养状况。

腹腔镜右半结肠癌根治术手术记录1. 手术前的准备大家好，今天我们聊聊一个医术领域的故事，这可不是科幻片里的情节，而是真实的医疗过程，咱们一步一步来了解一下。

首先，让我们从手术前的准备开始说起。

对，准备是非常重要的，毕竟“磨刀不误砍柴工”，不管做什么事情，准备工作都得做到位。

病人来到医院时，首先得做一系列的检查，像血液检查、影像学检查等等。

医生们就是要通过这些检查结果，搞清楚病人的具体情况，以便制定最合适的手术方案。

为了确保手术能够顺利进行，还会给病人做一些术前指导，包括饮食注意事项、术前禁忌等等。

比如说，有些病人得禁食，这样胃肠道就可以“空空如也”地接受手术了。

在手术前的日子里，病人可能会感到紧张，这时候就需要医生和护士们多加关怀。

想象一下，病人像是一个即将登台表演的小演员，心里那种“忐忑不安”的心情可想而知。

所以，医生们会尽量给他们打打气，让他们觉得“一切都会好起来的”，让他们尽量放松心情，迎接即将到来的挑战。

2. 手术过程中的精彩瞬间手术开始了！如果你以为手术就是一个“千篇一律”的过程，那你就错了。

在这个“奥妙”的手术过程中，每一步都是“绳锯木断，水滴石穿”。

医生们用的是腹腔镜，这是一种“高科技”的玩意儿，简直是现代医学的“神器”。

它不仅让手术的切口更小，还能减少病人的恢复时间。

手术台上，医生们像是“技艺高超”的舞者，每一个动作都精确到位。

首先，医生会在病人的腹部做几个小切口，然后把腹腔镜和其他工具通过这些小切口插进去。

接着，通过腹腔镜的摄像头，医生能看到病人腹腔内部的清晰画面，这就像是打开了一扇“隐形的窗户”，看到了病人身体里的“秘密”。

在手术过程中，医生们需要小心翼翼地处理各种问题。

就像是处理一台复杂的机器，每一个细节都不能马虎。

比如说，要小心地切除病变的部分，确保“刀法精准”。

同时，还要防止出血，保证整个过程顺利进行。

医生们的技术真是“高超无比”，让人佩服得五体投地。

3. 手术后的恢复手术完成后，病人需要进入恢复阶段。

腹腔镜下右半结肠切除术的手术入路及注意事项近年来，尽管化疗，放疗和基因靶向治疗不断发展，右半结肠切除术仍然是非转移性右半结肠癌的主要治疗方法[1]。

随着腹腔镜技术的逐步发展和标准化，腹腔镜右半结肠切除术在中国得到广泛应用。

右半结肠切除术的两个核心手术概念是“全结肠系膜切除术”( complete mesocolic exci-sion，CME)和D3淋巴结清扫术，降低了术后局部复发率，提高了5年生存率和无病生存率。

腹腔镜右半结肠切除术的标准化程序技术，手术方法和步骤也得到广泛认可。

本文旨在探讨腹腔镜右半结肠切除的手术入路及注意事项。

一、腹腔镜右半结肠切除术的入路选择1、血管优先入路（中间-外侧）首先，通过肠系膜窗囗可以看到十二指肠，其通常位于回结肠血管蒂的正上方。

先让助手向上提拉靠近盲肠的回结肠血管蒂，以利于在其下方做锐性切口，沿着肠系膜切开直到进入腹膜后和结肠系膜之间的平面。

随后骨骼化血管蒂以仔细寻找静脉和动脉，并将其结扎离断。

完成以上步骤后，提拉血管蒂的断端来提起肠系膜，然后以锐性/钝性结合分离法进行由中间-外侧的结肠游离，继续游离至上方的肠管。

在中间，需将十二指肠从肠系膜上游离，再将侧方的附着切断以完成游离。

2、尾侧入路（外侧-中间）患者放置为头低的Trendelenburg位。

翻折小肠到左上象限，提拉盲肠并在下方切开，以从后腹膜分离肠管，该平面也可以与“血管优先”入路相似的方式进行拓展。

该手术入路更容易将肠系膜从胰头上分离，并可能使D3中央淋巴结清扫变得更加容易。

3、头侧入路（外侧-中间）患者放置为反Trendelenburg位。

切开小网膜进入网膜囊，沿胃网膜血管一路游离到横结肠系膜根部。

自此，沿着横结肠的上部边界形成了一平面，沿着该平面可以将十二指肠，结肠肝曲以及外侧-中间入路的上部右半结肠游离。

一旦到达横结肠肠系膜根部，离断Henle干的结肠支。

离断之后，翻下横结肠并进一步解剖，以暴露整个C形的十二指肠以及胰头。

腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南发表者：刘海6048人已访问刖言大肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，发病率呈上升趋势。

大肠癌根治术后5年生存率徘徊在50% （直肠癌）至70% （结肠癌）。

目前结直肠癌的诊治仍强调早期诊断和以手术为主的综合治疗。

结直肠癌根治术可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助结直肠癌根治术。

腹腔镜结直肠手术在全世界已获得较广泛的开展，是腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式。

现有的临床研究表明腹腔镜结直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异，而手术时间、术中岀血等已相当甚至优于开腹手术。

腹腔镜结直肠手术在操作技术上的可行性、安全性已得到证实。

在治疗原则上，腹腔镜消化道肿瘤手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则，包括①强调肿瘤及周围组织的整块切除（enblock resection ）；②肿瘤操作的无接触原则（notouch prin ciple）:③足够的切缘；④彻底的淋巴清扫。

我国直肠癌多发生于直肠中下段。

直肠癌根治术有多种手术方式，但经典的术式仍然是经腹直肠前切除术（保肛）和腹会阴联合直肠癌根治术（非保肛。

直肠全系膜切除（TME ）理念可显著降低直肠癌术后局部复发，提高5年生存率。

腹腔镜直肠癌根治术一样应遵循TME原则：①直视下在骶前间隙进行锐性分离；②保持盆筋膜脏层的完整性；③肿瘤远端直肠系膜全切除或不得少于5cm，远端肠管切除至少距肿瘤2cm。

腹腔镜TME具有以下优势：①对盆筋膜脏壁二层间隙的判断更为准确；②更清晰的显露腹下神经丛，避免损伤；③不用牵拉挤压肿瘤，更符合无接触原则。

手术适应证和禁忌证一•适应证腹腔镜手术适应证绝大多数结直肠癌二禁忌证----- --- . xjl J Q J、kLL.1 •肿瘤直径大于6cm或/和与周围组织广泛浸润；腹部严重粘连、重度肥胖者、大肠癌的急症手术（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者为相对手术禁忌；2 •全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正者；有严重心肺肝肾疾患，不能耐受手术为手术禁忌。

腹腔镜下结肠脾曲解剖分离的要点与技巧结肠脾曲的胚胎发育和解剖特点胚胎发育过程中，中肠旋转后由其系膜与其后的组织(系膜或壁层腹膜)融合形成，称Toldfs筋膜，其中潜在的间隙称Tol出's间隙。

手术沿此间隙分离可避免组织损伤和出血。

在TOldt's线处切开侧腹膜后，只需轻柔分离就能将左半结肠向中线侧翻转，进入无血而充满疏松结缔组织的TOkWS筋膜间隙，从而保留结肠系膜及其后方肾前筋膜的完整性，维护肿瘤学安全；又能做到基本无血的操作，符合微创外科的原则。

经典的左半结肠切除术正是在结肠系膜后外侧的TOklfS筋膜间隙中进行的，这一解剖操作几乎无血，不危及肠的活力，允许自由移动降结肠。

将左半结肠向中线侧翻转,就可观察到光滑的结肠系膜脂肪后面的肾前筋膜覆盖于左肾、输尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指肠和胰腺后方O左侧Toldfs间隙，是游离降乙结肠、结肠脾曲及其系膜的天然外科平面。

其中线侧界：降乙结肠系膜根腹膜返折；外侧界：左结肠旁沟腹膜返折；头侧界：胰体尾下缘，经此与横结肠后间隙、胰后间隙交通；尾侧界：骰岬(promontory,Prom),并经此与直肠后间隙交通；前界：降乙结肠、结肠脾曲系膜；后界：左侧肾前筋膜。

左右结肠后间隙通过横结肠后间隙相连通。

腔镜下结肠脾曲分离的TrOCar选择、术者站位和患者体位腹腔镜结直肠手术中trocar的选取和数目没有一定之规,根据病灶部位和个人习惯的不同而有所差异，以清晰显示病灶和方便术者操作为原则。

通常情况下采用5孔法居多，脐孔上或下缘作为观察孔，置入30。

或45。

镜。

取脐右侧腹直肌外缘作为主操作孔。

左、右锁骨中线肋缘下3~5cm及右下腹分别戳孔作辅助操作孔。

笔者体会不必教条地拘泥于一种模式，根据具体问题具体分析；同时，也不必要过于纠结trocar数目，有时遇到肥胖、有既往手术史、解剖变异、手术暴露有困难的情况，不必勉强操作，而应果断增加trocar,以保证手术安全、避免手术时间过长。

“另辟蹊径”的腹腔镜右半结肠切除术：尾侧入路法！腹腔镜结肠手术与传统开腹手术相比，具有疼痛轻、恢复快及美容等优势，其近期结果及远期肿瘤学疗效也被证实，是目前治疗结肠癌的标准术式，然而腹腔镜右半结肠癌根治性切除术的手术入路仍存在争议。

来源：孙峰医生作者：邹瞭南熊文俊在腹腔镜手术发展初期，外科医师沿用开腹手术所习惯的外侧入路法实施腹腔镜右半结肠切除术，以结肠外侧腹膜反折为入口，寻找天然间隙，操作简单、安全。

随着腹腔镜技术的发展和对肿瘤学根治原则的重视，中间入路法应运而生。

以回结肠血管和肠系膜上静脉为标志，进入右结肠后间隙，率先离断血管，减少肿瘤触碰，遵循无瘤原则，该入路目前也是腹腔镜右半结肠手术的标准入路。

然而，中间入路法腹腔镜右半结肠切除术也存在一定技术难点，特别对于初学术者，在回结肠血管下方进入右结肠后间隙时，体瘦患者容易直接穿破结肠系膜，而肥胖患者，由于系膜肥厚，血管隆起不明显，解剖标志寻找困难，较难进入正确的外科平面。

基于我们既往大量腹腔镜结直肠癌手术的经验以及对微创解剖的理解，发现以肠系膜根右髂窝附着处为腹腔镜右半结肠手术的入路即尾侧入路法，能直视输尿管等腹膜后器官，解剖标志明显，更容易进入右结肠后间隙。

1.手术体位全麻成功后，将患者置于平卧分腿位，术者站于患者两腿间，助手、持镜手站于患者左侧。

采用改良五孔法，脐下1cm为观察孔（12mm），脐下与耻骨联合中点为主操作孔（10-12mm），右下腹麦氏点为副操作孔（5mm），助手操作孔（5mm）位于反麦氏点及左侧锁骨中线肋缘下5cm。

气腹压力维持在12-15mmHg。

2.探查常规探查腹腔，排查腹膜、网膜和脏器表面有无转移病灶，最后探查原发病灶，了解肿瘤位置和大小，明确手术范围。

3.尾侧入路将患者置于头低足高15-30°、左侧倾斜20-30°，将小肠、网膜等腹腔内容物移置左上腹，充分暴露右下腹手术区域。

助手右手提起回盲部，左手提起小肠系膜根内侧缘，向头侧、腹侧牵拉，暴露小肠系膜根在右髂窝的附着处，可以清楚地看到肠系膜跟与后腹膜愈着形成的“黄白交界线”（见图1），后方有输尿管、右侧髂血管。

【腹腔镜结直肠手术技巧】分离直肠上段及下段直肠、乙状结肠交界处和直肠系膜的分离常在乙状结肠切除术和直肠低位前切除术中采用，本章主要介绍直肠的游离。

关键步骤1.在保护好输尿管和骶前自主神经的前提下，显露游离肠系膜下血管蒂。

2.降结肠系膜与后腹膜游离。

3.分离乙状结肠、降结肠的外侧附着结构，上达脾曲，根据需要决定是否游离脾曲。

游离直肠乙状结肠交界处1.游离直肠、乙状结肠交界，选定准备横断的部位。

2.切断上段直肠及其所属的直肠系膜。

3.通过左下腹套管显露和切断乙状结肠。

切断下段直肠游离直肠向下到达肛管。

保证足够的远端切缘后，切断直肠。

2.应用伤口保护器，通过回肠造口区的锁孔形切口取出标本，移至体外切除直肠并以吻合器进行结肠肛管吻合。

3.经右髂窝行回肠襻造口术。

补充说明1.小心分离直肠、乙状结肠交界并选定的结肠切断点，垂直切断肠管。

2.把闭合的近端结肠牵向下横跨骶骨岬，在患者为头低脚高位时，如结肠近端能松弛的平放在盆腔里，可达到近乎无张力的吻合。

3.当看到肛提肌并通过直肠指检或内镜确认合适的远端切缘后，离段肠管。

4.肛管、直肠交界的切断往往使用一个45mm的切割闭合器完成。

但宽5 ~ 10mm的直肠管壁可能需要两个切割闭合器，第二个闭合器需要精确地使用，以保证吻合线看起来如同单个横断切线。

5.切除下段直肠，放置钉砧后，近端肠管推回腹腔，使用切口保护器暂时闭合切口，以便腹腔镜检查和吻合。

手术至此，肠系膜下血管已经被游离、切断，直肠的游离也已充分，能够满足合适的切断位置。

术者及其助手多位于患者右侧，助手站在术者的上方。

助手将直肠、乙状结肠交界处的肠管拉出盆腔，此时不要向前牵拉，而是轻微拉向左边，从而为术者显露出直肠系膜右侧的视野，并确定合适的远端切断区域。

如果是恶性肿瘤手术，可用肠镜确定合适的远端切缘。

用电刀打开垂直于断面的腹膜，将无创肠钳置于直肠和直肠系膜之间的平面，前后拉动，分离其间隙，这将减少直肠系膜背面小血管的撕裂，减少出血。

腹腔镜切除右半结肠的手术配合腹腔镜右半结肠切除术治疗结肠癌安全有效，大大降低了手术难度，术者不但可以用手扪及内脏；出血时，还可用手压住出血处；通过小切口取出手术标本。

我院于2010年6月这1个月采用手助腹腔镜下行右半结肠切除术5例。

现报告如下。

1 手术方法1.1麻醉及体位采用全身麻醉，患者取截石位，脐孔穿刺，建立气腹，维持压力在15mmHg。

戳孔位置：脐孔10mm戳孔作为观察孔（A孔），脐下5cm偏左10mm戳孔作为主操作孔（B孔），右下腹腋前线脐下5mm戳孔为辅操作孔（C孔），另于左、右锁骨中线脐上5cm各作5mm戳孔用于牵引（D、E孔），术者位于患者两腿之间，一助位于患者左侧。

1.2手术过程用30°腹腔镜常规探查腹腔，术中严格遵循肿瘤根治原则，包括整块切除、肿瘤非接触原则，血管根部结扎，肿瘤周围切除范围足够和保护切口，根治范围均要求达到第3站淋巴组织清扫（D3根治）,手术径路有由外到内或者由内到外两种分离方法。

由内到外的方法是先用超声刀按回结肠动脉的投影打开系膜，解剖回结肠动、静脉，向上寻找并解剖肠系膜上静脉外科干，清扫周围淋巴脂肪组织，在其右侧切断回结肠、右结肠和胃结肠静脉的结肠支根部，在左侧肠系膜上动脉发出的分支水平切断各主干动脉根部，清除主淋巴结，继续沿肠系膜上静脉外科干右缘自下向上切开右结肠系膜后叶，沿Gerota筋膜及Toldt筋膜间隙分离，暴露并保护十二指肠和右侧输尿管，切除右Toldt筋膜和胰头十二指肠前筋膜，完整切除结肠系膜前后叶，清扫系膜内淋巴脂肪组织，打开胃结肠韧带，切除右侧大网膜，打开升结肠右侧侧腹膜，切断肝结肠韧带和右膈结肠韧带，游离升结肠和结肠肝曲，于右侧腹直肌做一4～6cm的小切口,体外切除右半结肠包括肿瘤、结肠系膜和足够的肠段，保护切口，体外行回肠结肠端端间断吻合术并关闭系膜孔，右结肠旁沟放置引流管自C孔引出。

2 手术配合2.1巡回护士配合①于左上肢建立静脉通路后，协助麻醉医生进行麻醉诱导，气管插管。

腹腔镜结直肠手术乙状结肠切除技巧导读·关键步骤1.套管位置：采用Hassion法，放置脐部10mm套管、右髂窝12mm套管、右上腹5mm套管、左髂窝5m套管（备选）。

2.调整手术台令患者右倾，呈轻度头低脚高位。

3.腹腔镜探查，将小肠、大网膜放置于右上腹。

4.确认和分离肠系膜下血管蒂，保护输尿管和骶前植物神经。

5.于后腹膜松解降结肠系膜。

6.离断乙状结肠和降结肠外侧附着处（腹膜）至脾曲。

7.游离直乙状结肠肠交界部，选择横断面。

8.横断直肠上段及其系膜。

9.通过左下腹切口取出标本并切除乙状结肠。

10.重建气腹并行（结直肠）吻合。

11.关闭切口。

患者体位患者仰卧于手术台的豆状充气袋上。

全麻诱导成功后留置胃管和尿管，双腿固定在Dan Allen或Yellowfin脚蹬上（图1）。

患者双臂被固定于身体两侧，对豆状充气袋充气，腹部常规消毒铺巾。

图1 患者的双腿被放在手术台的Dan Allen脚蹬上仪器设备的放置腹腔镜主显示器置于患者左侧，大致位于臀部水平。

第二台显示器置于患者右肩水平，用于助手手术初期及套管置入时的操作（图2）。

手术护士的器械台放在患者两腿之间，预留有足够的空间，使术者在手术中能从患者的一侧移动到患者两腿之间。

术者站在患者右侧臀部水平，助手开始站在患者左侧，套管置入后助手就要移至患者右侧肩部水平。

如手术需要第二助手，他（她）应站在患者左侧，手术使用0度腹腔镜光学视管。

图2 乙状结肠手术的手术室布置脐部套管的放置通过改良Hassion法开放入路置入套管。

具体操作：脐下1cm垂直切口，深至腹白线，用Kocher钳夹住中线两侧。

手术刀（15号刀片）在两Kocher钳之间切开腹膜。

要保持腹膜切口<1.0cm，以尽量减少气体泄漏。

确定进入腹腔后，在脐部套管的位置，围绕着脐下筋膜缺损处以0号聚乙醇酸缝线行荷包缝合，并应用Rommel套收紧荷包缝线。

通过该孔置入可重复使用的10mm套管并向腹腔内注入CO2气体，压力为12mmHg。

腹腔镜下全结肠切除术的手术配合随着微创技术的不断提高，腔镜手术已经不仅仅局限于腹腔镜下胆囊切除术,也应用于其他的重要手术。

腹腔镜下全结肠切除术，手术操作复杂，难度大，手术范围大，报道也较少，我院在完成腹腔镜部分结直肠手术近千例的基础上开展了2例完全腹腔镜全结肠切除术，本文将腹腔镜全结肠癌手术配合做如下介绍：1、临床资料病例一，患者女，68岁；病例二，患者，51岁。

两例患者均因便血行纤维结肠镜检查，发现结直肠内大小不等息肉，均在100枚以上，活检提示息肉未见恶变，诊断为家族性息肉。

手术时间为360分钟，术中出血在200毫升以内，术后均无出血、吻合口瘘等并发症发生，术后2天拔出尿管，术后两天肠道恢复功能，大便次数增多。

2、手术方法2.1术前访视术前一天巡回护士携病例到病房访视病人，并介绍手术麻醉及注意事项，做好心理护理，减少患者恐惧心理，取得患者及家属的理解和配合。

2.2皮肤及肠道准备术前备皮、灌肠2.3器械与物品准备2.3.1一般物品及常规器械基础器械及一次性用物2.3.2特殊物品腔镜器械、超声刀、一次性切割吻合器、血管夹、钛夹2.4术中配合采用静吸复合全身麻醉。

体位将截石位改良，髋部和膝部屈曲不超过15°，但大腿要低于腹壁，病人头低脚高，利于暴露，术中应随时调整。

监视器放在患者两侧下方，一般术者先由患者右侧开始做对侧结肠的游离。

2.4.1巡回护士建立静脉通道，并连接三通管，协助医生摆好手术体位，腿架外侧要垫上软垫，妥善约束好四肢，将负极板粘于肌肉丰富处，全麻病人要贴眼膜保护眼睛。

2.4.2器械护士配合提前30分钟洗手上台，整理手术台，安装并检查腔镜器械，与巡回护士认真清点台上用物。

2.4.3术中配合消毒后，协助医生铺单。

器械护士将腔镜各种连接线、吸引器管、消融电极固定于手术台上，将另一端交于巡回护士连接相应设备。

递2把布巾钳提起肚脐周围,递11号刀在肚脐下缘切开，插入气腹针，进行充气，放置10㎜戳卡，30°镜子放入腹腔，依次放入各个戳卡，探查腹腔及盆腔。