临床执业医师考试辅导：妊娠合并肺结核的临表

早期或病变轻微者可无症状，但大多数活动性肺结核病人均有不同程度的全身症状和呼吸系统症状。

1.症状
（1）全身症状：表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。

重症可有高热甚至呈稽留热。

女性病人可有月经失调或闭经。

（2）呼吸系统症状：
①咳嗽、咳痰：早期咳嗽甚微，干咳或少量黏液痰，病变干酪样液化、空洞形成或继发细菌感染时，痰液呈黏液脓性或脓性，痰量增多，并发支气管内膜结核时则有持久、剧烈的刺激性干咳。

②咯血：约1/3～1/2病人有咯血或痰中带血。

较大血管或空洞壁上动脉瘤破裂可引起大量咯血，此时常伴有明显发热。

③胸痛：若是针刺样疼痛，部位固定并随呼吸、咳嗽而加重则表示该部壁层胸膜受累。

肺尖胸膜受累，胸痛可放射至肩部。

④呼吸困难：当肺组织破坏严重，病变广泛，肺功能明显下降时，可出现呼吸困难。

尤在并发大量胸腔积液、广泛胸膜增厚，并发肺气肿、肺不张时呼吸困难更为明显，可伴有发绀。

2.体征
病变轻微或位于肺组织深部，可无体征。

在锁骨上、下区或肩胛间区发现浊音或细小水泡音对诊断常有重要意义。

并发大量胸腔积液、广泛胸膜增厚、肺气肿时，则有相应的体征。

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第五节妊娠合并肺结核妊娠合并肺结核，属高危妊娠范畴。

肺结核是由结核杆菌引起的呼吸系统慢性传染病，其病理特点是结核结节、干酪坏死和空洞形成，其临床表现有低热、盗汗、乏力、消瘦、咳嗽、咯血等症状。

近年全世界结核病发病率有所回升。

美国疾病控制中心报告1985～1992年育龄妇女结核病发病率增加41%。

我国1990年调查资料表明，活动肺结核患者有57.2／10万。

结核病发病率增加主要与人免疫缺陷病毒（HIV）感染及严重耐药结核杆菌的迅速增加有关。

因此，妊娠合并结核病的诊断、治疗不容忽视。

[肺结核对妊娠的影响]肺结核患者除非同时有生殖器结核，一般不影响受孕。

通常认为非活动性肺结核或病变范围不大、健康肺组织尚能代偿，肺功能无改变者，对妊娠经过和胎儿发育无大影响。

而活动性肺结核妇女妊娠，可致流产、胎儿感染、胎死宫内，尤其是已有肺功能不全者，妊娠分娩会加重其病情，甚至引起孕产妇死亡。

围生儿死亡率高达30‰～10%。

结核病孕产妇在产前及产时均可将结核菌传染给胎儿，引起围生期感染。

[妊娠对结核病的影响]妊娠对结核病的影响看法不一，有认为早孕出现恶心、呕吐和食欲不振影响孕妇营养，妊娠时能量消耗增加，分娩时体力消耗，产后腹压骤然降低，膈肌下降，可使活动性肺结核发生的危险性增加；也有认为妊娠期新陈代谢增加，胎盘产生大量激素，可增加母体抗病能力，并加快营养物质的吸收，随着宫体增大，膈肌升高，皆有利于结核病灶的稳定和恢复。

[诊断依据]主要依靠病史、症状、体征等诊断。

孕妇有低热、消瘦、乏力、盗汗等症状，应做结核菌素试验、胸部X线摄片、胸部cr检查和痰抗酸杆菌的培养以明确诊断。

[防治]1．加强卫生宣教做好卡介苗的接种工作。

在肺结核活动期应避免妊娠；若已妊娠，应在妊娠8周内行人工流产，1～2年后再考虑妊娠。

既往有肺结核史，或与结核患者有密切接触史，均应在妊娠前行胸部X线检查，以便早期发现及处理。

2．加强产前检查增加产前检查次数，以便在治疗期间及时了解病情变化和及时发现妊娠期并发症。

医师实践技能考试辅导《临床执业医师实践技能》第三章病例分析——结核病医师实践技能考试辅导《临床执业医师实践技能》第三章病例分析——结核病一、概述1.概念结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。

痰中带菌者称为传染性肺结核，传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源，主要为病人与健康人之间经飞沫传播。

人体感染结核杆菌后不一定发病，当抵抗力降低时，才会引起发病。

其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。

三种病变可以相互转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而是以某一种改变为主。

2.结核病分型Ⅰ型：原发型肺结核，多见于儿童，典型病变包括肺部原发灶，引流淋巴管和肺门淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。

多数原发综合征临床症状轻微，不治自愈，很少排菌。

Ⅱ型：血行播散型肺结核，儿童多来源于原发性肺结核；成人多由原发感染灶中的结核菌破溃进入血行引起。

本型肺结核发生于免疫力极度低下者。

Ⅲ型：继发型肺结核，为成人与继发性肺结核最常见类型。

好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段，病灶趋于局限，易于有干酪坏死和空洞形成，排菌较多。

Ⅳ型：结核性胸膜炎：常见胸腔积液，为渗出液，草绿色，淋巴细胞为主，ADA明显升高。

V型：其他肺外结核。

二、诊断要点1.全身症状：发热，多数为长期低热，，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。

2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。

3.体征：病灶以渗出型病变为主的肺实变且范围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。

继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音，有极大提示诊断价值。

空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调的空瓮音。

慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。

八单元妊娠合并症考点提示：心脏病—常见类型；易发心衰的时期；心衰的临床表现；妊娠合并心脏病的处理；肝炎：妊娠合并急性病毒性肝炎治疗；重症肝炎产后出血的原因及重肝的处理糖尿病：糖耐量检测特点第一节妊娠合并心脏病妊娠、分娩及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一。

妊娠合并心脏病的发病率为1～4%。

1．种类风湿性心脏病、先天性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、心律失常、贫血心脏病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进心脏病等。

2．妊娠分娩对心脏病的影响（1）妊娠期：血容量约增加35%，至孕32～34周达高峰。

妊娠早期心排量增加较孕前平均增加30%～50%。

心排量受孕妇体位影响极大，部分孕妇出现“仰卧低血压综合征”。

子宫增大，膈肌上升使心脏向上向左移位2.5～3.0cm和大血管扭曲。

心排量增加和心率加快，导致心肌轻度肥大易使心脏病孕妇发生心衰。

（2）分娩期：为心脏负担最重的时期第一产程：每次宫缩（250～500ml）回心血量增加，心排血量增加20%。

第二产程：除宫缩外，产妇屏气用力→肺循环压力增高→内脏血液→心脏负担最重。

第三产程：胎儿胎盘娩出后→子宫血窦内（500ml）血液→体循环→回心血量剧增。

子宫迅速缩小，腹压骤降→内脏血管扩张→大量血液流向内脏，回心血量又减少→发生心衰。

（3）产褥期：产后3日血容量再度增加：子宫收缩、组织间液→体循环→心衰。

3．心脏病孕产妇最危险的时期：妊娠32～34周、分娩期及产褥期最初3日内。

4．心脏病代偿功能的分级分4级：（1）Ⅰ级：一般体力活动不受限（无症状）。

（2）Ⅱ级：一般体力活动稍受限制（心悸、轻度气短），休息时无症状。

（3）Ⅲ级：一般体力活动显著受限制（轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难），休息后无不适；或过去有心衰史。

（4）Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现。

5．妊娠期早期心衰的诊断诊断早期心衰临床表现：轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。

2024年执业医师资格证之临床助理医师考试题库单选题（共45题）1、新生儿生后排尿的时间一般为A.生后8小时内B.生后10小时内C.生后12小时内D.生后24小时内E.生后48小时内【答案】 D2、 38岁经产妇孕35周，因一周来上楼爬坡时心悸、气促就诊，查：血压150/100mmHg，脉搏96次／分，呼吸20次／分，叩诊心稍向左扩大，心尖区及肺动脉瓣区均可闻及I级收缩期吹风样杂音，左肺底部可闻及啰音，咳嗽后消失，尿蛋白(+)，下肢水肿(+)。

A.妊娠合并先天性心脏病B.妊娠合并风心病C.妊娠合并肺动脉狭窄D.高血压性心脏病E.正常妊娠期改变【答案】 D3、患者，女，33岁。

2年来反复腹痛、腹泻，初为糊状便，每日排便2～3次，严重时排黏液脓血便伴里急后重。

经当地医院抗炎治疗无效。

近1月来腹痛明显，有疼痛-便意-便后缓解的规律。

查体：体温39.6℃，腹平软，下腹压痛，肠鸣音亢进。

A.细菌性痢疾B.肠道菌群失调C.肠易激综合征D.溃疡性结肠炎E.结肠癌【答案】 D4、维生素D缺乏性佝偻病活动早期的临床表现是A.神经、精神症状B.全身肌肉松弛C.腕踝畸形D.方颅E.颅骨软化【答案】 A5、医学伦理学的基本原则不包括A.生命价值原则B.尊重原则C.不伤害原则D.公正原则E.有利原则【答案】 A6、肺硅沉着症最常见的并发症是A.肺真菌感染B.肺栓塞C.胸膜间皮瘤D.肺结核E.肺鳞癌【答案】 D7、 8个月男孩，发热、咳嗽4天，加重伴气促2天，精神不振，食欲减退。

查体：体温37．9℃。

呼吸46次／分，咽部充血，双肺可闻及细湿啰音，心率140次／分，肝脏肋下1．0cm，血常规WBC8．2×10A.青霉素B.利巴韦林C.红霉素D.头孢曲松钠E.阿莫西林【答案】 B8、女性，24岁，发热腰痛3天，体温38．0℃，巩膜黄染，肝肋下1.0㎝，脾肋下4㎝，尿胆原（++），血清胆红素25μmol/L，血红蛋白80g／L，白细胞13.0×109／L，血象可见晚幼红细胞，骨髓增生明显活跃，中晚幼红细胞增多，粒红比0.8：1，诊断为A.急性黄疸型肝炎B.慢性肝炎急性发作C.急性红白血病D.自身免疫性溶血性贫血E.巨幼红细胞性贫血【答案】 D9、某单位职工，男性，48岁，平时和同事相处甚难，某同事想让其就诊心理咨询门诊，但该职工坚决反对，心理医师也不主张这样的人来门诊治疗，是因为心理治疗的性质有A.学习性B.自主性C.实效性D.应用性E.操作性【答案】 B10、男,7岁。

【疾病名】妊娠合并肺结核【英文名】pulmonary tuberculosis complicating pregnancy【缩写】【别名】lung tuberculosis complicating pregnancy；pneumonophthisis complicating pregnancy；pulmonary phthisis complicating pregnancy；tuberculosis of lungs complicating pregnancy；tuberculosis pulmonum complicating pregnancy【ICD号】O98.0【概述】肺结核(pulmonary tuberculosis)是由耐酸性结核分枝杆菌在肺部引起的急、慢性感染，主要通过呼吸道传染。

从20世纪80年代中期起，肺结核的发病率在世界范围内有所回升，尤其是青壮年的发病率升高更加明显，相应地妊娠期肺结核的发病率也有所回升。

究其原因，可能是因为高发区的人员流动增加，部分地区生活水平下降及缺少应有的医疗措施有关。

另外，耐药结核菌增加以及近年来HIV感染的显著增加也有关系。

【流行病学】近年来由于结核菌耐药问题及获得性免疫缺陷疾病的增加，使结核感染在世界范围呈增多的趋势，据WTO全球结核项目调查显示：1986～1990年5年间41.5%的发展中国家及25%的发达国家结核病的发生率上升。

1997年在35个国家已有不同药物耐药，多种药物耐药菌株平均从1.4%～14%。

每年有800万～1000万新的病例发生。

美国疾病预防控制中心报道：1998人群中结核的发生率为6.8/100000。

Margono(1994)报道纽约的经验1985～1990妊娠合并结核的发生率为12/100000，1991～1992年上升为95/100000，此期16例结核中，10例为活动肺结核。

【病因】肺结核的致病菌是结核分枝杆菌，排菌的肺结核病人的痰是主要传染源，健康人吸入病人咳嗽、打喷嚏时喷出的带菌飞沫，可引起肺结核菌感染。

临床执业助理医师考试之女性生殖系统第九章妊娠合并症第九单元妊娠合并症第一节妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第2位，为非直接产科死因的第1位。

（一）妊娠对心血管系统的影响1.妊娠期总血容量32～34周达高峰,心排出量达高峰；2.分娩期分娩期为心脏负担最重的时期。

每次宫缩时心排血量约增加24%，同时有血压增高、脉压增宽及中心静脉压升高。

第二产程时孕妇需屏气，肺循环压力增加出现发绀。

3.产褥期产后3日内仍是心脏负担较重的时期。

子宫收缩使一部分血液进入体循环，孕期组织间潴留液体也回到体循环。

心脏病孕妇此时仍应警惕心力衰竭的发生。

（二）心脏病对妊娠的影响·母体：心衰、剖宫产机会多；·胎儿：流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息、围生儿死亡治疗心脏药物的影响、遗传先心病（三）心脏病种类对妊娠的影响1.先天性心脏病（最常见）左向右分流型（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）是最常见的先天性心脏病，对妊娠的影响不大。

右向左分流型（法洛四联症及艾森曼格综合征）多有复杂的心血管畸形，不宜妊娠，若已妊娠也应尽早终止。

经手术治疗后心功能为Ⅰ～Ⅱ级者，可在严密观察下继续妊娠。

无分流型先天性心脏病（肺动脉口狭窄、主动脉缩窄）不宜妊娠，已妊娠于孕早期终止妊娠。

2.风湿性心脏病轻度二尖瓣狭窄，可以耐受妊娠。

伴肺动脉高压，已妊娠宜早期终止。

二尖瓣关闭不全及主动脉瓣关闭不全，能较好耐受妊娠。

主动脉瓣狭窄严重者应手术矫正后再考虑妊娠。

3.妊娠期高血压疾病性心脏病诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠及分娩，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病变。

（四）常见并发症心力衰竭（主要死亡原因）→最容易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期亚急性感染性心内膜炎→若不及时控制，可诱发心力衰竭。

静脉栓塞和肺栓塞妊娠时血液呈高凝状态。

心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞，有时可发生深部静脉血栓，栓子脱落可诱发肺栓塞，是孕产妇重要死因。

第六节 肺 结 核临床病例• 1.患者XXX，34岁，孕2产1，现停经34周，咳嗽10天， 间歇性低热4天，体温最高37.8度，一周前在社区医院就诊，考虑上呼吸道感染，口服头孢克洛片3天， 咳嗽症状稍好转，但仍偶有发热，多发生于傍晚。

今 日感胸闷、气稍促，无胸痛及呼吸困难。

• 2.查体：Bp110/65mmHg，P82次/分，R23次/分，神 志清楚，右肺呼吸音略低，未闻及干湿性啰音，心律 齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

• 3.行双肺彩超示：右侧胸腔积液。

• 问题：• 1.该患者发热首先考虑什么疾病？• 2.护理上该注意那些？（一）肺结核对妊娠影响• 耐酸性结核杆菌感染；• 病理特点：结核结节、干酪坏死、空洞形成；• 近年发病率上升；• 机体接触肺结核菌后，可表现：无感染、感染但不发病、 感染随即发病（原发性肺结核）、感染当时不发病日后 发病（继发性肺结核）；• 对妊娠影响：肺结核合并生殖道结核­不孕；轻症肺 结核­影响小；急性进展期伴高热­自然流产、早产↑，肺 功能不全可致孕产妇死亡，围生儿死亡率↑，围生期感 染↑。

（二）临 床 表 现• 1、呼吸系统：咳嗽、咳痰；3周以上；空 洞期可伴有咯血；累及胸膜­­胸痛、呼吸困 难；• 2、全身症状：午后低热、盗汗、乏力、消 瘦、食欲体重↓。

• 3、结核变态反应：结节性红斑、泡性结核 炎、结核风湿症。

（三）辅 助 检 查1、结核菌素试 验：可作为临 床诊断参考指 标；未接种卡 介苗而性—感 染或活动性肺 结核；强阳 性—发病概率 高；2、痰涂片或集菌法：阳性率后者高于前者，痰涂片快捷，但敏感性低—常规检查法，连续检查≥3次可提高检出率；阴性不能排除患病；分离培养法­­诊断金标准。

3、影像学检查：1）胸片：可发现早期结核；病灶通常在上叶尖后段、下叶背段，单侧或双侧，密度不均，存在时间长；2）CT检查：可发现隐蔽、微小病变。

西医临床执业医师易错100题1、支配阑尾的神经是交感神经腹腔丛和A.内脏小神经B.第10胸神经C.第12胸神经D.内脏大神经E.第1腰神经【答案】A2、事物阴阳属性转化是A.有条件的B.无条件的C.绝对的D.相对的E.偶然的【答案】A3、男，48岁。

发现乙肝肝硬化10年。

对该患者动态监测的血清学指标最主要的是（）。

A.AFPB.凝血酶原时间C.胆红素D.血清Ⅲ型前胶原肽E.HBsAg【答案】D4、男性，5岁，因右下腹痛，发热2年加重7天入院，体检及结肠镜检查时发现。

有肛瘘和肛裂，结肠镜检查，盲肠及回肠末端铺路石样改变，及纵行溃疡，右下腹包块试穿有脓液吸出，下列治疗方法，哪项不合适（）。

A.卧床休息，支持疗法B.腹痛可用阿托品C.可给予甲硝唑D.应用柳氮磺胺吡啶E.最宜应用肾上腺糖皮质激素【答案】E5、B细胞的抗原受体是A.SmIgB.TCRC.Fc受体D.C3b受体E.PWM受体【答案】A6、下列有关乳酸循环的描述不正确的是（）。

A.可防止乳酸的体内堆积B.最终从尿中排除C.可防止酸中毒D.使能源物质避免损伤E.使肌肉中的乳酸进入肝脏异生成葡萄糖【答案】B7、有人调查，我国口腔医务工作者中，HBV血清阳性率为A.5%左右B.10%左右C.15％左右D.20%左右E.25％左右【答案】E8、关于浆细胞，下列说法中正确的是A.有吞噬功能B.由T细胞分化而来C.是产生抗体的细胞D.执行细胞毒效应功能E.作为记忆细胞存在【答案】C9、约60%足月儿和80%上的早产儿可于生后A.生后1～2天出现黄疸B.生后2～3天出现黄疸C.生后2～4天出现黄疸D.生后2～5天出现黄疸E.生后2～6天出现黄疸【答案】D10、来自同一总体的两样本，下列哪个指标小的时候样本均数估计总体均数时更可靠A.Sx.B.CV.C.S.D.t0.05，vS.E.X.【答案】A11、与急性肾小管坏死无关的因素是__A.急进性肾小球肾炎B.蜂蜇中毒C.外伤后大出血D.氨基苷类抗生素E.胃肠疾病导致体液大量丢失【答案】A12、成年患者输注1单位红细胞估计可提高的血红蛋白数量是A.5B.1C.10D.7E.3【答案】A13、妊娠合并心脏病孕妇分娩期血流动力学变化，下述哪项是错误的A.第一产程，规律宫缩使用围循环阻力增加，回心血量减少B.第二产程，宫缩加上腹压，周围阻力增大C.第二产程，腹压增高使内脏血流涌向心脏，回心血量增加D.第三产程，子宫迅速缩小，腹压减低，大量血液流回内脏血管，回心血管减少E.第三产程，胎儿娩出后子宫胎盘循环停止，大量血液进入体循环，回心血量增力【答案】A14、下列检验中对重型肝炎诊断价值最小的是（）A.血清谷丙转氨酶明显升高B.血清胆碱酯酶活性明显降低C.血清胆固醇明显降低D.凝血酶原时间及活动度明显异常E.血清胆红素明显升高【答案】A15、骨折临床愈合的标准，下列哪项是不正确的A.局部无压痛B.局部无反常活动C.局部无畸形D.局部无纵向叩击痛E.X线示骨折线模糊，有连续性骨痂通过【答案】C16、慢性排斥反应中，移植物的血管病变特点是A.血管内膜纤维化B.血管肌层肥厚C.血管外膜纤维组织增生D.血管壁纤维性坏死E.血管壁玻璃样变性【答案】A17、9岁小儿，发热三天，有头痛，呕吐。